植入器械并發(fā)癥及其處理

植入器械并發(fā)癥及其處理起搏系統(tǒng)并發(fā)癥感染;表淺,囊袋深層電極心內(nèi)膜電極失效斷裂絕緣層&其它問題電極脫位起搏&感知不良靜脈血管損傷出血，血腫撕裂穿孔心臟系統(tǒng)損傷穿孔瓣膜。腱索心包壓塞心律失常起搏器植入的作用和起搏器類型

起搏器基本功能主要治療作用起搏器大小和種類單腔起搏器感知、起搏心室或心房緩慢心律失常30g左右雙腔起搏器感知、起搏心室或心房緩慢心律失常30g-50g三腔起搏器雙心室心力衰竭50g左右埋藏式自動轉復除顫儀除顫轉復快速心律失常70g-90g起搏器感染國外報道感染發(fā)生率0.13%～19.9%，死亡率為27%～66%；國內(nèi)報道感染發(fā)生率為2.1%急性期感染起搏器植入后1～2月內(nèi)25%為首次安裝起搏器遲發(fā)感染8～12月多見于更換起搏器6起搏器感染的類型感染性心內(nèi)膜炎

23%囊袋感染52%

常見感染來源術中囊袋局部皮膚污染起搏器電極污染其它部位感染經(jīng)血源性播散最常見的病原體皮膚細菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌起搏器相關性心內(nèi)膜炎表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌棒狀桿菌、銅綠假單胞桿菌臨床表現(xiàn)局部囊袋感染全身表現(xiàn)

消毒鋪巾，局部麻醉

制作囊袋并植入起搏器

縫合經(jīng)靜脈放置起搏導線，并測試建立靜脈通道起搏器植入步驟左側右側腹部囊袋制作的部位

-脈沖發(fā)生器植入部位經(jīng)靜脈入路－可選擇的靜脈

—決定脈沖發(fā)生器植入部位左頸內(nèi)靜脈左頸外靜脈左鎖骨下靜脈左側腋靜脈左側頭靜脈囊袋作用：支撐、保護起搏器脈沖發(fā)生器

關鍵結構：皮膚及皮下組織皮膚是人體表面一層柔軟、均勻且可延伸的保護膜占體重15%面積1.5-2平方米厚度0.5-4mm皮膚分層表皮（0.2mm）---神經(jīng)真皮---神經(jīng)、血管、汗腺皮下組織---神經(jīng)、血管、汗腺囊袋制作過程盡可能避免疼痛、出血、感染表皮的新生期，內(nèi)含豐富的神經(jīng)末梢保護防細菌侵入真皮位于表皮之下，與表皮緊密相連厚度約為表皮的10倍含水量占全部皮膚組織的60%

當外傷傷及真皮時：

會出血修復過程中纖維組織大量

增生從上往下可分成以下兩層：

乳頭層、網(wǎng)狀層皮下組織厚度約為真皮5倍由大量的脂肪細胞和疏松結締組織構成含豐富的血管、淋巴管、神經(jīng)、汗腺和深層毛囊等。囊袋制作開始于消毒、鋪巾、麻醉備皮消毒：1新潔爾滅2碘伏、酒精3洗必泰等鋪巾：1嚴格、嚴密；

布制品最好2無菌貼膜局部麻醉-1%利多卡因少數(shù)人鎮(zhèn)靜—安定等全麻局部浸潤麻醉--沿手術切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢。皮內(nèi)--白色的桔皮樣皮丘--分層注藥①逐層浸潤②穿刺針進針應緩慢，改變穿刺針方向時，應先退針至皮下。③每次注藥前應抽吸。局麻藥液注畢后須等待4～5分鐘。④每次注藥量及總量。三角肌胸大肌溝計劃的手術切口鎖骨下穿刺的最佳部位頸靜脈分離切口Source:Markewitz,Hemmer,ManualofPacemakerTherapy囊袋制作--切口部位的選擇消毒鋪巾后的手術部位舉例制作囊袋PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.器械：刀片、刀架、組織剪、線剪血管鉗、組織拉鉤持針器、鑷子、圓針、三角針慕斯線1號線（３－０）無菌紗布鈍性分離充分止血囊袋適當大?。ǎ保当叮┠掖M織的分離銳性分離法：采用刀、剪直接沿組織間隙進行切、剪的方法。鈍性分離法：采用刀柄、紗布小球、血管鉗或手指等對組織進行分離的方法。止血的方法：

壓迫止血法鉗夾結扎止血法(有單純結扎法、貫穿結扎法)電凝止血法局部止血藥法(明膠海綿、止血粉骨蠟止血法)起搏器囊袋起搏器皮膚皮下組織筋膜胸大肌將起搏器放入囊袋將伴有過長導線的起搏器放入囊袋內(nèi)確保過長的導線放置于起搏器背后盡量使脈沖發(fā)生器正面向上起搏器囊袋縫合何時縫合?如何縫合?所有導線被安全固定；電學測量良好；患者未從局麻中恢復；

已確認正確的起搏器功能（心電監(jiān)測、應用無菌磁鐵）；囊袋已被檢查沒有殘余滲血；

然后可以縫合脈沖發(fā)生器囊袋縫合切口逐層縫合、充分止血內(nèi)縫合、外縫合縫合的基本原則⑴、要保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對合?？p合應分層進行，按組織的解剖層次進行縫合，使組織層次嚴密。⑵、注意縫合處的張力。切口愈合的早晚、好壞并不與緊密程度完全成正比，過緊過松均可導致愈合不良。⑶、縫合線和縫合針的選擇要適宜。無菌切口可選用絲線縫合線縫線的作用：（1）為切口愈合提供永久性或暫時性張力。（2）結扎血管或組織?？p線的性能：理想的縫線是怎樣的？

張力強度、結節(jié)安全性、可操控性、吸收速度穩(wěn)定性光滑、

組織反應性、可預見其在組織中的表現(xiàn)、

毛細現(xiàn)象、價格765432102-03-04-05-06-07-08-09-010-011-0頭發(fā)的直徑0越多，線越細USP/EP標準：縫線直徑和張力標準0=1/0=000=2/0=2-0000=3/0=3-00000=4/0=4-000000=5/0=5-0USP與國內(nèi)規(guī)格比較USPChinese4-003線規(guī)格Covidien|June18,2024|ConfidentialFormerlyTycoHealthcare31|ABDOMINALWALL腹壁11-0

10-09-08-07-06-05-075432102-03-04-06HUMANHAIR頭發(fā)OPTHALMIC眼科,MICRO,顯微外科

CARDIAC心血管SKINCLOSURE皮膚ABDOMINALVISCERA臟器HEAVYTISSUE,BONEETC厚的組織或骨頭縫合線的生物學特性材質張力維持結構張力情況彈性鋼絲永久維持單股強勁無聚酯永久維持編織強勁無聚丙烯永久維持單股強無聚丁脂永久維持單股強有尼龍逐漸消失單股或編織一般有絲線逐漸消失編織一般無張力強張力弱不可吸收線按張力大小的分類縫合線的生物學特性吸收時間張力維持時間相對應的產(chǎn)品名稱縫合的組織短期56天內(nèi)10天后維持初始張力30%CAPROSYN*Vicryl

Rapide皮膚,子宮,輸尿管,表皮口腔黏膜,腹膜中期56-110天3周后維持張力30%POLYSORBDEXONS~Ⅱ

BIOSYNVicryl&Monocryl常規(guī)組織除韌帶,肌腱,口腔黏膜長期110天以上6周后維持張力30%MAXON

PDS*II腸,韌帶,肌腱,關節(jié)囊,腹壁筋膜可吸收線按吸收時間的分類3-0慕斯線：絲線編織非吸收性縫合線幾種常用的縫合方法單純間斷縫合8字縫合皮內(nèi)縫合法分期時間主要生理表現(xiàn)縫線張力需求急性炎癥反應期0-5天血漿、血小板聚集、白細胞，單核巨噬細胞聚集，消滅細菌。需縫線提供100%張力。纖維增生期5-14天成纖維細胞分泌的膠原開始沉積，形成纖維素，增加傷口的張力支撐，同時刺激成纖維細胞進一步增生。纖維膠原已形成，但縫線提供張力仍很重要。纖維塑形期14-60天與前期沒有明確分界，膠原調整塑形，切口張力支撐不斷增加。縫線的張力作用逐漸下降，直至全部消失。切口愈合的分期組織結構一期二期三期舌頭0-11-33-9內(nèi)臟器官0-55-1414-60皮膚0-55-1414-60肌肉、筋膜0-77-2828-90骨骼0-1010-3030-100切口的關鍵愈合期：指切口愈合的第一期、第二期和第三期的早期，不同組織時間長短略有差別，一般是指術后3周以內(nèi)的時間。該時期需要縫線提供張力。影響組織愈合速度的因素１．細胞組織結構。（粘膜，肌肉，神經(jīng)）２．組織局部的張力。（肌腱、消化道）３．組織局部的血供情況。（軟骨、肌肉）４．患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)。５．糖尿病或藥物影響。６．局部感染。７．局部出血或積液。術后囊袋、傷口處理術后囊袋沙袋壓迫6小時換藥：常于術后3天左右檢查傷口，注意觀察有無縫線反應、針眼膿皰、皮下或深部化膿；有無積液、積血切口縫線反應：術后2～3天內(nèi)，創(chuàng)口一般均有輕度水腫，針眼．周圍及縫線下稍有紅腫，但范圍不大，這是一種生理反應。其處理為傷口常規(guī)消毒后用70％酒精紗布濕敷即可。囊袋輕度血腫：70％酒精紗布濕敷拆線保持干燥、長期觀察囊袋中是否用藥？出血怎么處理？部分地區(qū)：抗生素少數(shù)國外：起搏器抗生素袋更換起搏器：碘伏沖洗、雙氧水沖洗，生理鹽水沖洗出血：結扎、填塞、壓迫止血術中處理，不主張術后處理和穿刺引流囊袋制作的主要注意點嚴格無菌與起搏器植入相關的并發(fā)癥脈沖發(fā)生器囊袋血腫：5%最常見并發(fā)癥起搏器植入術后常見局部淤血，無論面積大小，如果不繼續(xù)擴大，可只觀察阿斯匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制劑，是常常忽視的引起血腫的藥物術中徹底止血，應堅持凝血酶原時間接近正常時才做手術（INR<2.0）不要試圖抽吸血腫，因為血腫常常是無菌的，即使注意無菌技術，還會增加感染的危險晚期可出現(xiàn)皮膚損蝕和脈沖發(fā)生器移位，常常是手術所做囊袋不合適引起如果起搏器置入術中操作仔細，囊袋合適，則可減少此類并發(fā)癥與起搏器植入相關的并發(fā)癥疼痛一般會逐漸減輕，可對癥處理但應與以下情況鑒別：感染起搏器埋置過于表淺起搏器埋置太靠外側起搏器引起變態(tài)反應出于美觀考慮，起搏器植入太靠近腋窩起搏器植入后患者出現(xiàn)慢性疼痛和上肢活動受限與導線植入相關的并發(fā)癥起搏導線誤入左室？誤入CS？重新放置后起搏的QRS波群為RBBB圖形，說明導線位于左室與導線植入相關的并發(fā)癥導線脫位可接受的導線脫位率尚無統(tǒng)一標準，國際報道約1%。對于心室導線，因各種原因而需再次復位的比例應低于2%，心房導線應低于3%。導線脫位分脫位和微脫位，前者有明顯的放射學特征，而后者則不明顯。導線脫位與術者的經(jīng)驗有關，而與導線的固定方式關系較小，主動固定的脫位率稍低于被動固定，尤其是一些脫位高危人群。

心房J型導線脫位心房主動固定導線脫位與導線植入相關的并發(fā)癥氣胸處理方法：如果肺壓縮<10%，可以嚴密觀察而不必行胸腔穿刺如果肺壓縮>10-20%，且患者有持續(xù)性呼吸困難或出現(xiàn)血氣胸，則應考慮行胸腔穿刺植入新導線時發(fā)生氣胸起搏導線穿破肺尖鎖骨下靜脈穿刺引發(fā)血氣胸鎖骨下靜脈穿刺－穿刺鞘誤入動脈退出穿刺鞘后15min術后3h與導線植入相關的并發(fā)癥導線引起心肌穿孔在PASE試驗中，隨機統(tǒng)計407位患者，發(fā)生心肌穿孔4例，占0.98%，急性心肌穿孔：心包填塞等循環(huán)癥狀。慢性心肌穿孔：可沒有癥狀，或導致起搏閾值升高。其他征象：起搏圖形呈右束支阻滯、膈肌收縮、心包摩擦音、心包炎、心包積液和心包填塞。穿孔高危人群：MI，心肌病，老年女性，抗凝劑等。穿孔高危部位：右房游離壁，右室心尖部。與導線植入相關的并發(fā)癥導線引起心肌穿孔診斷金標準：B超和CT。處理方法：如果患者有輕度癥狀或體征，但不能確定是否有持續(xù)性心肌穿孔，可以嚴密觀察。若癥狀和體征在24-48h內(nèi)減輕，則不必調整導線位置如果臨床表現(xiàn)和超聲心動圖都提示心包填塞，則應在超聲引導下行心包穿刺術。心外科保護下導線再定位。開胸手術。Furman,APracticeofCardiacPacing,Futura,1990(3rdEd)Courtesy-Dr.MarkMyers胸部X線診斷穿孔心包覆蓋心外膜的脂肪層Courtesy–H.Rahn–October2004開胸手術修復穿孔與導線植入相關的并發(fā)癥心律失常通常是一過性的，調整導線位置即可消失，很少持續(xù)。在植入術后早期，由于導線-心肌接觸面的刺激，可能出現(xiàn)室性期前收縮，通常與心室起搏圖形相同，植入術后24h內(nèi)消失，極少需要處理。對于某些LBBB患者，導線損傷右束支可引起房室傳導阻滯。對于心臟停搏或完全性房室傳導阻滯的高危患者，需要考慮事先放置臨時起搏器。除顫貼片和臨時起搏器與起搏器植入相關的并發(fā)癥脈沖發(fā)生器囊袋血腫：5%最常見并發(fā)癥起搏器植入術后常見局部淤血，無論面積大小，如果不繼續(xù)擴大，可只觀察阿斯匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制劑，是常常忽視的引起血腫的藥物術中徹底止血，應堅持凝血酶原時間接近正常時才做手術（INR<2.0）不要試圖抽吸血腫，因為血腫常常是無菌的，即使注意無菌技術，還會增加感染的危險晚期可出現(xiàn)皮膚損蝕和脈沖發(fā)生器移位，常常是手術所做囊袋不合適引起如果起搏器置入術中操作仔細，囊袋合適，則可減少此類并發(fā)癥與導線植入相關的并發(fā)癥血栓形成靜脈血栓最常見的表現(xiàn)是上肢輕度水腫、疼痛和沉重感處理方法：保守治療包括臥床休息、抬高上肢、靜脈注射肝素等，華法林口服3-6月。但對于受累嚴重的血栓形成患者，需要其他的介入治療。起搏器植入術后發(fā)生靜脈血栓Breuls&ResPace2006;29:1170上腔靜脈阻塞治療前治療后CheeetalNatClinPractCardiovascMed2007;4:226與導線植入相關的并發(fā)癥接口松動導線沒有完全插入與導線植入相關的并發(fā)癥導線連接故障與導線植入相關的并發(fā)癥導線損傷起搏器植入術中的導線損傷比實際認識的更常見導線很容易被剪刀或手術刀割破，修復困難，導線損傷在起搏器更換時易發(fā)生。鋼絲也可能損傷導線，即過度用力可使鋼絲打折而穿破導體和包裹的絕緣層，如果操作中出現(xiàn)這種情況，應當拔出導線棄掉，另換一根。與起搏器植入相關的并發(fā)癥皮膚粘連和皮膚磨損脈沖發(fā)生器與皮膚粘連強烈提示感染如果皮膚幾乎磨破，應當緊急處理，一旦潰破則感染難以避免與起搏器植入相關的并發(fā)癥皮膚潰蝕并不常見可見于以下情況：起搏器囊袋無痛性感染手術時囊袋制作過小埋置過于表淺，尤其是兒童和瘦小成年人，這些人缺乏皮下脂肪組織埋置過于靠近腋窩側起搏器置換術后。與起搏器植入相關的并發(fā)癥皮膚潰蝕處理方法：手術處理囊袋：唯一選擇如果與感染有關，則整個起搏系統(tǒng)包括脈沖發(fā)生器和導線必須取出，另選清潔部位重新植入新的起搏系統(tǒng)若沒有感染，可以對原部位進行改造，擴大囊袋，修復皮膚使之滿意覆蓋與起搏器植入相關的并發(fā)癥感染并發(fā)癥之最！感染發(fā)生率應在2%以下認真注意手術中每一細節(jié)和無菌操作對于避免感染至關重要多數(shù)研究表明，預防性使用和未用抗生素的患者相比，感染發(fā)生率無差別術中用抗生素溶液沖洗囊袋有助于預防感染高危因素

血腫、更換、CRT/ICD、年老體弱、小中心。

與導線植入相關的并發(fā)癥殘留的廢棄導線目前，對廢棄且無感染的導線是否拔除仍存有爭議如已有感染則必須拔除下述情況也應考慮拔除導線：如多條導線引起三尖瓣返流有癥狀的血栓形成妨礙新導線的植入干擾ICD導線小兒患者的導線，需要多次更換與導線植入相關的并發(fā)癥擺弄綜合征（twiddler‘ssyndrome）起搏器患者有意或無意地觸弄脈沖發(fā)生器，可致起搏器轉位、導線扭曲，最終斷裂或脫位脈沖發(fā)生器通常不受損害當起搏器放置于過于松弛的囊袋內(nèi)時，常常發(fā)生擺弄綜合征Markewitz&Hemmer,ManualofPacemakerTherapy胸部X線下顯示擺弄綜合征CourtesyofDr.F.Venditti,LaheyClinic,MA擺弄綜合征起搏系統(tǒng)感染的應對外科方法較大贅生物(>10mm)?膿腫樣贅生物電極斷裂遺棄電極年代久遠伴隨性外科手術介入方法

小塊贅生物纖維

纏繞型

拔除手術可控性高電極故障起搏問題高閾值，失奪獲不正常心臟刺激感知問題不正常感知：過感知&欠感知多電極之間的相互干擾阻抗問題異常起搏阻抗高壓阻抗感知信號過低臨床處置故障電極的常用方法手術分離棄用電極做皮下包埋程控改變工作模式棄用故障電極?程控起搏器改變工作極性?電極位置重置移除故障電極電極拔除的基本術式簡單徒手拔除腔內(nèi)捕捉法Needleseye,Gooseneck電極鎖緊鋼絲Cook,Spectranetrics激光拔除鞘管射頻拔除鞘管機械旋轉切開鞘電極移除的指征ClassI:a:CIED感染b:有威脅生命的心律失常c:有威脅生命的臨床問題

d:因殘留電極引起的嚴重血栓&血腫問題殘留電極占位靜脈血管，阻遏其它植入裝置的植入殘留電極對正常工作的其它植入裝置造成嚴重干擾電極拔除需要考慮的其它因素病入狀況是否起搏依賴，頻繁心動過速起搏系統(tǒng)故障診斷是否正確移除和再植入的風險評估需處理電極發(fā)生故障的原因，電極不正常參數(shù)臨床不良反應起搏系統(tǒng)重新程控設置的可行性

手術準備病人的實驗室檢查，最重要是血型的確定仔細研究分析所有與植入系統(tǒng)相關的歷史和當前的X光照影資料動靜脈入路通道的建立，補液徑路麻醉容易發(fā)生血栓粘連的位置電極鎖緊鋼絲

鎖緊鋼絲的類型Cook

SpectranetricsVascoextor

鎖緊鋼絲使用問題電極導體斷裂電極空腔變形阻塞ExpandedCompressed鎖緊鋼絲工作原理股靜脈入路拔除工具Snares,Sheaths&Baskets套筒鞘

需要鎖緊鋼絲

金屬，尼龍或高分子材料機械旋轉分離鞘旋轉式分離，前段為不繡鋼分離鞘Aymanetal.HeartRhythm2010 41leadsin29patients Successalone77% NeedsfemoralWUintwocases.Otoetal.Europace2011

41leadsin23patients Successalone82% NeedsfemoralWUfourpatients**Wrappingofcoexistentleadsmayposeaproblem激光拔除系統(tǒng)及專用鞘管激光拔除鞘管12-16F激光拔除導管的機制

準分子激光使化學鍵斷裂細胞內(nèi)的汽化及細胞爆裂準分子激光對組織的切割作用

準分子激光對組織的切割BipolarRadiopaqueElectrodesTeflonInnerSheathOuterSheath射頻分離鞘管電極成功拔除的終點完全成功-移除血管內(nèi)所有預期移除的電極材料.非完全性成功–移除血管內(nèi)大部分預期移除的電極材料，有很小部分殘留

移除失敗–有較多部分殘余電極未移除(大于4cm)并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥死亡心臟或血管撕裂或破損

肺栓塞腦卒中一般并發(fā)癥心包填塞或血氣胸

靜脈撕裂需治療的氣胸不需要外科干預的肺栓塞贅生物及SVC高危位點準分子激光對組織的切割作用LeadProblem

nLeadfracture 14Upgrade 8Infection 7Dislodgement 5