輸液反應(yīng)與過(guò)敏性休克(改版)

輸液反應(yīng)

與過(guò)敏性休克搶救與護(hù)理第一講輸液反應(yīng)和防治輸液反應(yīng)的定義01輸液反應(yīng)的常見(jiàn)原因02輸液反應(yīng)處理流程04輸液反應(yīng)處理程序05輸液反應(yīng)的預(yù)防06輸液反應(yīng)的類型03輸液反應(yīng)的定義輸液反應(yīng)包括發(fā)熱反應(yīng)，系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過(guò)低、藥液濃度過(guò)高及輸液速度過(guò)快等因素引起。發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)：主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)41~42℃。可伴惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴(yán)重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生的早晚，視致熱源進(jìn)入機(jī)體內(nèi)的量、致熱源的性質(zhì)及患者的個(gè)體耐受性而異。點(diǎn)我返回

配伍禁忌輸液器材質(zhì)量液體與藥物輸液速度及環(huán)境液體配制程序

患者因素輸液反應(yīng)

常見(jiàn)原因點(diǎn)我返回

輸液反應(yīng)的常見(jiàn)原因疾?。貉装Y、發(fā)熱性疾病或體質(zhì)虛弱、免疫力失調(diào)等患者患者年齡：年老體弱和幼兒患者。免疫功能低下或不健全，對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性增強(qiáng)個(gè)體差異：不同患者對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素有不同的耐受閾值點(diǎn)我返回患者因素

液體與藥物輸液反應(yīng)的常見(jiàn)原因大輸液：在貯存、搬運(yùn)、使用中發(fā)生玻璃碰撞出現(xiàn)的細(xì)小裂紋或瓶蓋松動(dòng)，造成漏氣而致微生物污染大輸液。添加藥物：添加的藥物質(zhì)量不合格添加藥物劑量過(guò)大，濃度過(guò)高熱原累加：進(jìn)入體內(nèi)熱原質(zhì)細(xì)菌內(nèi)毒素達(dá)到一定量，患者即發(fā)生熱原反應(yīng)。應(yīng)盡量減少配伍藥物品種。微粒累加：配液順序不當(dāng)使微粒增加、甚至超標(biāo)。配藥受空氣污染，塵埃微粒較多，配藥針頭過(guò)大，致使輸液膠塞進(jìn)入輸液點(diǎn)我返回

輸液器材質(zhì)量輸液反應(yīng)的常見(jiàn)原因不合格的一次性注射器和一次性輸液器也是造成熱原污染的途徑，臨床上必須使用合格的一次性用品。

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配伍禁忌輸液反應(yīng)的常見(jiàn)原因中草藥針劑應(yīng)與葡萄糖注射液混配稀釋后靜脈滴注，不宜與生理鹽水混配。原因?yàn)橹胁菟庒槃┡c生理鹽水配伍后常可因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，從而增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。點(diǎn)我返回

輸液速度及環(huán)境輸液反應(yīng)的常見(jiàn)原因靜滴含K+、Ca2+、Mg2+等離子的藥物時(shí)，如滴速過(guò)快敏感患者可引起輸液反應(yīng)。對(duì)體質(zhì)較弱或敏感患者一定要控制滴速。一般在夏季氣溫炎熱，空氣濕度偏高時(shí)，藥液易被微生物污染而引發(fā)輸液反應(yīng)。氣候寒冷季節(jié)，對(duì)高齡患者或者體質(zhì)較弱者，也可引發(fā)輸液反應(yīng)。輸液時(shí)一定要注意環(huán)境溫度。點(diǎn)我返回

液體配制程序輸液反應(yīng)的常見(jiàn)原因在輸液操作中污染，如瓶蓋消毒不嚴(yán)，皮膚消毒不嚴(yán)密輸液時(shí)病房中空氣中的粉塵、細(xì)菌、病毒等一些不溶性微粒嚴(yán)格無(wú)菌操作，選擇合適得加藥注射器，做好三查七對(duì)，一人一針一管，特殊要求的藥物要做到一液一管點(diǎn)我返回輸液反應(yīng)的類型發(fā)熱反應(yīng)循環(huán)負(fù)荷過(guò)重（肺水腫）靜脈炎空氣栓塞發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適呼吸困難、氣急、胸悶、咳嗽、泡沫痰、兩肺出現(xiàn)濕羅音

.沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀

.胸部異常不適，瀕死感，呼吸困難，嚴(yán)重紫紺心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變過(guò)敏性休克大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降和昏迷等

準(zhǔn)確區(qū)分輸液反應(yīng)簡(jiǎn)單說(shuō)，普通輸液反應(yīng)就是熱源反應(yīng)所致的寒戰(zhàn)高熱，與“速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)”不同。雖然二者在剛發(fā)生時(shí)都有面色蒼白、胸悶、惡心等前驅(qū)表現(xiàn)，但前者發(fā)冷寒戰(zhàn)更突出，約10--15分鐘后面色潮紅，寒戰(zhàn)過(guò)后或同時(shí)出現(xiàn)高熱、超高熱，臨床發(fā)展以分鐘計(jì)，與后者相比相對(duì)較平穩(wěn)；而后者的本質(zhì)是速發(fā)型過(guò)敏性休克，其前驅(qū)癥狀發(fā)生數(shù)秒、數(shù)十秒后即出現(xiàn)面色蒼灰、惡心嘔吐、冷汗淋漓、癱倒下去、呼吸淺促、脈博細(xì)速、頻死感、昏厥、心跳呼吸驟停，是一種驟然哀竭，其臨床過(guò)程以秒計(jì)，與前者相比要急驟得多，無(wú)寒戰(zhàn)高熱過(guò)程。輸液反應(yīng)和防治措施（1）反熱反應(yīng)

癥狀：發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴(yán)重者初起即寒戰(zhàn)、繼之高熱達(dá)40-410C并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等癥狀；

防治：減慢滴注速度或停止輸液，并通知醫(yī)生輸液反應(yīng)和防治措施（二）（肺水腫）循環(huán)負(fù)荷過(guò)量癥狀：突然出現(xiàn)呼吸困難氣促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出現(xiàn)濕羅音。防治：（1）輸液過(guò)程中滴注速度不宜過(guò)快，液量不可過(guò)多；（2）如發(fā)現(xiàn)癥狀須立即使病員端坐，兩腿下垂，減少靜脈回流；（3）加壓給氧，氧氣經(jīng)20~30%酒精濕化后吸入；（4）按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑、擴(kuò)血管藥物及毛地黃等強(qiáng)心劑；（5）必要時(shí)四肢輪流結(jié)扎輸液反應(yīng)和防治措施（三）靜脈炎癥狀：出現(xiàn)條索狀紅線、局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛。防治：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)血管刺激的藥物，要有計(jì)劃更換注射部位。（2）患肢抬高并制動(dòng)，局部用95%酒精或50%硫酸鎂行熱濕敷輸液反應(yīng)和防治措施（四）空氣栓塞癥狀：病員胸部感到異常不適，發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重紫紺，聽(tīng)診心前區(qū)可聞及響亮的，持續(xù)的“水泡聲”防治：（1）置病有左側(cè)臥位和頭低足高位；（2）氧氣吸入；（3）加壓輸液時(shí)嚴(yán)密觀察；護(hù)士不得離開(kāi)病員。果斷處理一旦發(fā)生輸液反應(yīng)，㈠、不要撥掉靜脈針頭,一定保留好靜脈通道，以備搶救用藥。一旦撥掉靜脈通道，當(dāng)病人需搶救時(shí)再建靜脈通道，會(huì)錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)；㈡、換上一套新的輸液器管道及與原液體性質(zhì)不同的液體(如原來(lái)是糖水則換成生理鹽水)，可暫不加藥，待病情穩(wěn)定后再議加藥；㈢、五聯(lián)用藥：①吸氧；②靜注地塞米松10--15mg(小兒0.5-1mg/kg.次)或氫化可的松100mg(小兒5--10mg/kg.次)；③肌注或靜注苯海拉明20--40mg(小兒0.5--1mg/kg.次)；④肌注復(fù)方氨基比林2ml(小兒0.1ml/kg.次)或口服布洛芬懸液；⑤如未梢發(fā)涼或皮色蒼白可肌注或靜注654-25mg(小兒0.1--0.5mg/kg.次)。一般在用藥30分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來(lái)。第二講過(guò)敏性休克概念

過(guò)敏性休克是由于一般對(duì)人體無(wú)害的特異性過(guò)敏原作用于過(guò)敏病人導(dǎo)致的以急性周?chē)h(huán)灌注不足為主的全身速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。除引起休克的表現(xiàn)外，常伴有喉頭水腫，氣管痙攣，肺水腫等，如不緊急處理，常導(dǎo)致死亡。發(fā)病機(jī)理過(guò)敏性休克是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過(guò)免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧?/p>

常見(jiàn)病因

藥物抗生素局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因）維生素（硫胺、葉酸）診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞）職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑（乙烯氧化物）常見(jiàn)病因

異種蛋白內(nèi)泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（豬草、樹(shù)、草），食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白），職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)（橡膠產(chǎn)品），蜂類毒素。50%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)，80－90％發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)，10－20%為遲發(fā)反應(yīng)病理本病猝死型的主要病理表現(xiàn)有：

急性肺瘀血、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。

鏡下：氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，約80%死亡病例并有心肌灶性壞死或病變脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。少數(shù)病例還可有消化道出血等.臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)一猝然發(fā)生：

約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10％患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過(guò)程中出現(xiàn)本癥有休克表現(xiàn)：血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)二：與過(guò)敏相關(guān)的癥狀①皮膚粘膜表現(xiàn)：是最早出現(xiàn)的征兆皮膚發(fā)紅，瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫;噴嚏、水樣鼻涕、聲啞②呼吸道梗阻：是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，最主要的死因，呼吸困難，紫紺，非心源性肺水腫③循環(huán)衰竭：面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，心動(dòng)過(guò)速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。與過(guò)敏相關(guān)的癥狀④消化道癥狀：腹痛，腹瀉，嘔吐嚴(yán)重的可出現(xiàn)血性腹瀉。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng):恐懼、煩躁、暈厥，隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現(xiàn)昏迷,抽搐。⑥血液系統(tǒng).血液濃縮，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。診斷

過(guò)敏性休克的診斷主要依靠于病史、臨床癥狀及體癥。

凡在接受注射、口服藥或其它等物后立即發(fā)生全身反應(yīng)，就應(yīng)考慮本病可能鑒別診斷迷走神經(jīng)血管性暈厥多發(fā)生在注射后,尤其伴有發(fā)熱、空腹、失水、低血糖時(shí)易發(fā)生,常表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、暈厥,平臥位后立即好轉(zhuǎn),血壓低，脈搏緩慢,這些與過(guò)敏性休克不同,用阿托品對(duì)抗。遺傳性血管性水腫有家族史、自幼發(fā)病,皮膚及呼吸道黏膜水腫，無(wú)蕁麻疹、無(wú)低血壓可鑒別過(guò)敏性休克的處理?yè)尵瘸蓴〉年P(guān)鍵,在于及早發(fā)現(xiàn),及早給予有效的治療,凡使用藥物后出現(xiàn)皮膚瘙癢(煩躁不安)精神差,面色蒼白等癥狀時(shí),就應(yīng)該考慮過(guò)敏的可能,立即給予有效治療。過(guò)敏性休克的處理（一）1）必須迅速進(jìn)行就地?fù)尵龋夯颊呷∑脚P位；停止過(guò)敏原輸入，吸氧，密切監(jiān)測(cè)R、BP、P2）立即肌內(nèi)或皮下注射0.1％腎上腺素0.5～1ml,兒童0.1ml/kg,癥狀如不緩解,間隔15~20min可重復(fù)2-3次3)使患者平臥評(píng)估意識(shí),測(cè)R、BP、P就地?fù)尵龋ㄖㄉ霞?jí)）醫(yī)生過(guò)敏性休克的處理（二）4）發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇5）確保氣道通暢，如伴有血管性水腫引起了呼吸窘迫，應(yīng)立即插管，氣管內(nèi)插管需要比正常的導(dǎo)管直徑小1倍以上的導(dǎo)管，以免造成狹窄氣道的損傷。6）迅速建立2條靜脈通路，確保輸液。（輸液原則：☆先鹽后糖☆先晶后膠☆先濃后淡☆先快后慢☆見(jiàn)尿補(bǔ)鉀☆見(jiàn)驚給鈣）過(guò)敏性休克的處理（三）7)根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注8）抗組胺藥物

H1受體阻斷劑：苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射（降低血管通透性）

H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁對(duì)腎上腺素、類固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。過(guò)敏性休克的處理（四）9）抗張血容量液體可選擇低分子右旋糖苷500ml、林格氏液等10）血管活性藥物多巴胺10-20μg/kg.min可使周?chē)軘U(kuò)張，增強(qiáng)心肌收縮力。一般開(kāi)始劑量5ug/kg.min，然后根據(jù)皮膚溫度、尿量、血壓等逐漸增大至20ug/kg.min。由于多巴胺需要持續(xù)滴注，故其劑量不是按每次或每日公斤體重計(jì)算，而是以每分鐘每公斤體重微克量（ug/kg.min）來(lái)表達(dá)。過(guò)敏性休克的處理（五）11）解除支氣管明顯痙攣氨茶堿0.25-0.5g加5%-10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴注意事項(xiàng)1.腎上腺素作用機(jī)理：腎上腺素能激動(dòng)α和β兩類受體對(duì)α-受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管收縮

作用β1受體增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀血管受體作用β2受體舒張支氣管平滑肌的，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫注意事項(xiàng)2.快速補(bǔ)液

由于血管通透性增高,血管內(nèi)容量在10min丟失50%,因此在5min內(nèi)應(yīng)快速輸于生理鹽水5~10ml/kg(250-500ml).當(dāng)天補(bǔ)液可達(dá)3000ml3.用藥切忌過(guò)多過(guò)濫

由于處于過(guò)敏休克時(shí)，病人的過(guò)敏閾值甚低，可能使一些原來(lái)不過(guò)敏的藥物轉(zhuǎn)為過(guò)敏原。故治療本癥用藥切忌過(guò)多過(guò)濫。特殊情況的處理保持氣道通暢1.對(duì)上呼吸道梗阻，腎上腺素0.3ml+3ml生理鹽水霧化噴喉，在早期尤為有效。2.對(duì)加壓面罩給氧通氣及氣管插管均失敗時(shí)，應(yīng)毫不遲凝的選擇環(huán)甲膜穿刺,氣管切開(kāi).3.支氣管痙攣----氨茶堿稀釋緩慢靜注連續(xù)觀察初期搶救成功后，對(duì)過(guò)敏性休克的連續(xù)觀察時(shí)間不得少于24小時(shí)。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時(shí)內(nèi)可再發(fā)危及生命的過(guò)敏癥狀。糖皮質(zhì)激素用于抗過(guò)敏的顯效作用時(shí)間是4-6小時(shí)，糖皮質(zhì)激素對(duì)過(guò)敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。預(yù)防詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史減少不必要的用藥：口服＞注射＞點(diǎn)滴預(yù)防用藥：如果必須使用又有可能過(guò)敏的藥品，宜先使用抗組胺藥及激素發(fā)生一次永遠(yuǎn)不能用此藥，并登記在冊(cè)（病歷）藥物過(guò)敏急救訓(xùn)練：

第一個(gè)處理?

1.測(cè)血壓2.報(bào)告醫(yī)生3.吸氧4.將病人送回?fù)尵仁?.停止致敏藥物輸入過(guò)敏性休克急救訓(xùn)練：

先打哪一針？1.地塞米松20mg,靜脈注射。2.非那根25mg，肌注3.10%葡萄糖酸鈣10ml＋10%GS10ml，靜脈注射4.多巴胺20mg,靜脈注射5.腎上腺素1mg，肌注藥物過(guò)敏急救訓(xùn)練:

換上哪一瓶液體？1.

5%葡萄糖注射液100ml2.5%葡萄糖注射液250ml3.生理鹽水500ml＋丹參注射液20ml4.低分子右旋糖酐500ml5.復(fù)方氯化鈉注射液500ml1.腎上腺素是過(guò)敏性休克首選特效藥物給藥途徑肌肉、皮下2.腎上腺素濃度每支腎上腺素制劑為1ml,含腎上腺素1mg.支含量為1:1000,即0.1%，成人濃度新生兒濃度1:10000，一般用9ml生理鹽水加1支腎上腺素,用法：0.1~0.3ml/kg的1:10000溶液，也就是0.01~0.03mg/kg。在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通為穿刺位置。過(guò)敏性休克的急救程序診斷①評(píng)估ABC ②評(píng)估生命體征③保持呼吸道通暢④開(kāi)放靜脈通路 ⑤吸氧 ⑥針刺人中穴升壓藥物的應(yīng)用①多巴胺:150mg+35mlNSiv-vp8~10ml/h②BP持續(xù)不升:多巴胺、阿拉明聯(lián)合使用

劑量:阿拉明200mg+多巴胺200mgiv-vp，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)心跳、呼吸驟停：CPR喉頭水腫：氣管切開(kāi)△測(cè)T.P.R、BP、SpO2△保暖△尿量觀察△記24小時(shí)出入量△CVP監(jiān)測(cè)△心電監(jiān)護(hù)抗過(guò)敏藥物的應(yīng)用尋找過(guò)敏原,立即中止接觸過(guò)敏原致敏原引起的微循環(huán)障礙,BP急劇下降,意識(shí)淡漠或障礙,脈搏細(xì)速,心率↑面色蒼白,口干,少尿或無(wú)尿△腎上腺素:成人1~1.5mg

小兒0.5mg

△激素:Dxm5~10mgiv

氫化考的