帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南(全文)

帕金森病抑郁.焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南(全文)帕全森病(Parkinson'Sdisease)是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,主要臨床表現(xiàn)為震顫、少動、強直、姿勢平衡障礙等運動癥狀。除運動功能障礙外，不同程度的抑郁、焦慮及精神病性障礙等非運動癥狀也比較常見,對患者的生活質(zhì)量、日常功能及預(yù)后造成影響，近年來逐漸備受關(guān)注。有報道帕全森病患者抑郁障礙的發(fā)生率為40%~50%,焦慮障礙的發(fā)生率為3.6%-40.0%,抑郁與焦慮障礙經(jīng)常共存,并可在帕全森病運動癥狀之前出現(xiàn)；未用多巴胺能藥物治療的帕全森病患者精神病性癥狀的發(fā)生率為5%-10%，而應(yīng)用多巴胺能藥物治療的帕全森病患者精神病性癥狀發(fā)生率為10%~40%?？梢娕寥∫钟?、焦慮與精神病性癥狀比較常見,影響患者的生活質(zhì)量及社會功能,增加照料者的沉重負擔(dān)。然而，目前國內(nèi)臨床醫(yī)師對此重視不足，且相關(guān)硏究甚少。為了更好地指導(dǎo)臨床實踐，促進國內(nèi)相關(guān)硏究進展，有必要制定適合于我國的帕全森病抑郁、焦慮和精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南?！?、臨床表現(xiàn)1.帕全森病抑郁：抑郁可以出現(xiàn)在帕全森病病程各期，甚至在運動癥狀出現(xiàn)前就已經(jīng)出現(xiàn)。帕全森病抑郁程度不一，可以為重度抑郁、輕度抑郁、心境惡劣等。表現(xiàn)為持久的情緒低落、注意力集中困難，工作和生活興趣喪失、睡眠障礙、冷漠、悲觀、缺乏幽默感，自殺念頭、焦慮、敏感自責(zé)、自罪和自殺行為相對少見。有嚴(yán)重認知障礙、女性、早發(fā)性帕全森病及帕全森病診斷前有抑郁癥病史者更容易出現(xiàn)抑郁。抑郁可以表現(xiàn)為"關(guān)"期抑郁,也可與運動癥狀無明確相關(guān)性。帕全森病焦慮：主要表現(xiàn)為廣泛性焦慮、驚恐障礙和社交恐懼。其中廣泛性焦慮、驚恐障礙較為常見。廣泛性焦慮主要表現(xiàn)為過度擔(dān)心,恐懼死亡或成為別人的負擔(dān)，在公共場合感覺尷尬；驚恐障礙主要表現(xiàn)為驚恐發(fā)作，心前區(qū)不適，呼吸困難、瀕死感、過度換氣、手足搐。隔。其焦慮癥狀與姿勢平衡障礙相關(guān)，早發(fā)性帕全森病、出現(xiàn)異動癥或"開一關(guān)”現(xiàn)象者更容易出現(xiàn)焦慮。焦慮與左旋多巴劑量、起病側(cè)無明確相關(guān)性。震顫為主者焦慮少見。精神病性障礙:與精神分裂癥或毒品導(dǎo)致的精神病性癥狀不同，帕全森病患者的精神病性癥狀主要表現(xiàn)為幻覺、錯覺、妄想和存在的錯誤觀念。一旦帕全森病患者出現(xiàn)精神病性癥狀，往往提示以后可能會出現(xiàn)慢性精神錯亂，需要更多的家庭護理。治療帕全森病的藥品可能會導(dǎo)致精神病性癥狀發(fā)生，但是與帕全森病精神病性癥狀相關(guān)性更明確的是腦內(nèi)路易小體沉積、單胺能神經(jīng)遞質(zhì)的不平衡以及視覺空間加工障礙。幻覺是沒有任何刺激的情況下產(chǎn)生的錯誤知覺，表現(xiàn)為單純性幻覺或復(fù)雜性幻覺。帕全森病幻覺可涉及任何感覺形式，但以視幻覺最為常見，有報道帕全森病患者視幻覺占全部幻覺類型的90%以上。帕全森病視幻覺常為生動的人或者動物，很少為無生命的物體。聽幻覺類型可以為低語、音樂或威脅的聲音，一般與視幻覺伴發(fā)，很少單獨出現(xiàn)，據(jù)此可以與聽幻覺型精神分裂癥相鑒別。其他如觸幻覺、嗅幻覺、胃腸幻覺等非常少見，如果出現(xiàn)也常伴隨視幻覺發(fā)生。帕全森病幻覺可間歇出現(xiàn),每次發(fā)生持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，常反復(fù)發(fā)生。夜間或患者獨處在安靜的環(huán)境中易發(fā)生幻覺。存在的錯誤觀念是一種體驗，即感覺某人或某物在周圍，但實際上該人或該物此刻并不在周圍，其感知模式（如聽覺、視覺）并不明確。知覺錯誤是對真實刺激的錯誤感知,多為視覺刺激。妄想是錯誤的、牢固的、獨特的信念,盡管與實際情況相反,但患者堅信其存在。多為偏執(zhí)的，持續(xù)的信念，其中婚姻不忠妄想、被拋棄妄想相對較多?？浯笸搿⑸韰^(qū)體妄想、被害妄想和宗教妄想報道較少。典型的帕全森病精神病性癥狀多發(fā)生于進展期帕全森病患者，常岀現(xiàn)于診斷10年或更長時間后。有硏究對70例患者進行5年隨訪，其中58例為典型帕全森病患者在服用左旋多巴1年或更長時間后出現(xiàn)精神病性癥狀，另外12例患者在服用左旋多巴治療3個月內(nèi)就出現(xiàn)精神病性癥狀。至硏究終點「2例早期出現(xiàn)精神病性癥狀的患者均診斷為其他疾病（路易小體癡呆、阿爾茨海默病或其他潛在的精神疾病）。與典型帕全森病晚發(fā)幻覺相比，早期出現(xiàn)的視幻覺主要是威脅內(nèi)容的視幻覺，多于白天持續(xù)存在,且與其他類型幻覺伴發(fā)。該硏究提示早期出現(xiàn)視幻覺需警惕其他疾病可能,需注意鑒別診斷。大多數(shù)患者對幻覺具有自知力。根據(jù)是否有自知力，幻覺可以分為有自知力的"良性幻覺"和無自知力的"惡性幻覺"。良性幻覺有可能轉(zhuǎn)化為惡性幻覺。藥物暴露、認知功能下降、年齡增加、病程長、視覺障礙，伴隨焦慮、抑郁和睡眠障礙者易出現(xiàn)精神病性癥狀。帕全森病患者精神病性障礙可以分為以下兩類：（1）良性精神病性癥狀：一般為輕度，對患者生活不造成嚴(yán)重影響；（2）復(fù)雜的精神病性癥狀：幻覺伴發(fā)錯覺或謹妄狀態(tài)，困擾患者，對生活造成嚴(yán)重影響。謹妄狀態(tài)多見于帕全森病癡呆患者。隨舂疾病進展，良性精神病性癥狀可以轉(zhuǎn)化為復(fù)雜的精神病性癥狀。二推薦篩選量表㈠抑郁盡管帕全森病抑郁比較常見，但因為以下2個因素，帕全森病抑郁難以評判：⑴抑有8癥狀（如面部表情少、失眠、食欲減退、疲勞感）與帕全森病癥狀互相重疊；（2）某些患者存在認知障礙（思維緩慢、記憶力減退、注意力減退、執(zhí)行功能障礙）,難以配合檢查。2項前瞻陛隊列硏究發(fā)現(xiàn)漢密爾頓抑郁量表（17項）對帕全森病抑郁評價有較好效果，得分大于13分，考慮為抑郁，敏感度83%，特異度95%,可用于帕全森病抑郁的篩選及嚴(yán)重程度評估。1項前瞻性、雙盲隊列硏究發(fā)現(xiàn)自評量表Beck抑郁量表，得分大于13分考慮存在抑郁，其敏感度67%,特異度88%110d1］。Beck扌卬郁量表（I級證據(jù)1個），漢密爾頓抑郁量表17項（口級證據(jù)2個）可能是帕全森病抑郁有效的篩選量表（B級推薦）。Beck抑郁量表為自評量表，評分大約需要lOmin,而漢密爾頓抑郁量表為他評量表，評分員需經(jīng)相應(yīng)培訓(xùn)，評分需要15~25min。匚）焦慮帕全森病焦慮多與抑郁伴發(fā)，常用檢查量表為漢密爾頓焦慮量表、Beck焦慮量表、Zung焦慮自評量表，但目前缺乏高質(zhì)量的雙盲對照硏究,所有量表均缺乏必要的臨床度量信息，需行進一步臨床研究以明確是否適用于帕全森病焦慮檢查(U級推薦)。Beck焦慮量表和Zung焦慮量表均為白評量表，評分約需10min,而漢密爾頓焦慮量表為他評量表，評分員需經(jīng)相應(yīng)培訓(xùn)，評分需15~25min。(三)精神病性癥狀神經(jīng)精神科問卷(NeuropsychiatricInventory,NPI)是1個較好地用于篩查患者是否存在精神病性癥狀的量表。該量表采用結(jié)構(gòu)式訪談，每一個問題開放式提問，對評分員經(jīng)驗依賴相對較少，尤其適用于伴有認知障礙的帕全森病患者。陽性癥狀量表(ScheduleforAssessmentofPositiveSymptoms).陽性與陰性癥狀量表(PositiveandNegativeSyndromeScale)以及統(tǒng)一帕全森病評分量表(UPDRS)第1部分均可用于帕全森病精神病性癥狀的評價。此外，帕全森病相關(guān)精神病性癥狀問卷(過去1個月；Parkinson'Sdisease一associatedpsychoticsymptomsquestionnaire,questionsrelatetothepastmonth)的使用也有文獻報道，但均缺乏高質(zhì)量雙盲對照硏究探討其敏感性,故對帕全森病精神病性癥狀檢查量表無特殊推薦。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)(―)帕全森病抑郁目前尚無帕全森病抑郁專用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Starkstein等硏究發(fā)現(xiàn)，帕全森病患者經(jīng)美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM—1V)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)評價PSM-IV抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中所有與抑郁診斷相關(guān)的9條標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示DSM.IV抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)可用于帕全森病抑郁的診斷，不需修訂。因此,帕全森病患者出現(xiàn)抑郁癥狀，符合DSM—1V抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),即可診斷為帕全森病抑郁。.符合英國帕全森病協(xié)會腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)或中國帕全森病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕全森病。.符合DSM—IV抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。A.在連續(xù)2周內(nèi)有5（或更多）項下述癥狀,并且是原有功能的改變,其中至少有1項是（1）或（2）,不包括顯然由于軀體情況所致的癥狀,或與心境不協(xié)調(diào)的妄想或幻覺。⑴幾乎每天大部分時問心境抑郁，主觀體驗（感到悲傷或空虛）或他人觀察到（流淚）。兒童和少年可以是易激惹。（2）幾乎每天大部分時間對所有的或幾乎所有活動的興趣或愉快感明顯減低（主觀體驗或他人觀察到）。（3）沒有節(jié)食時體重明顯下降,或體重明顯増加（1個月內(nèi)體重變化超過5%）,或幾乎每天都有食欲減退或增加。兒童要考慮體重沒有得到預(yù)期的增加。（4）幾乎每天都有失眠或睡眠過多。（5）幾乎每天都有精神運動性激越或遲滯（不僅主觀感到坐立不安或遲滯，而且他人能觀察到）。（6）幾乎每天都感到疲倦或缺乏精力。（7）幾乎每天都感到自己無用，或有不恰當(dāng)?shù)幕蜻^分的內(nèi)疚（可達到罪惡妄想的程度；不僅是為患病而自責(zé)或內(nèi)疚）。（8）幾乎每天都有思維能力或注意集中能力減退或者猶豫不決（主觀體驗或他人觀察到）。（9）反復(fù)出現(xiàn)死的想法（不只是怕死），反復(fù)出現(xiàn)自殺意念但無特定的計劃，或有自殺未遂,或有特定的自殺計劃。B.癥狀不符合雙相情感障礙發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。C.癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)或其他重要功能的損害。D.癥狀不是由于物質(zhì)（如成癮藥物、處方藥物咸軀體情況（例如甲狀腺功能減退）的直接生理效應(yīng)所致。E.癥狀不能用喪慟反應(yīng)（即失去親人的反應(yīng)）來解釋,癥狀持續(xù)2個月以上，或癥狀的特征為明顯的功能損害、病態(tài)的沉浸于自己無用感、自殺意念、精神病性癥狀或精神運動性遲滯。符合條件I和2即可診斷帕全森病抑郁。（二）帕全森病焦慮目前無明確的帕全森病焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)。帕全森病患者伴隨焦慮癥狀,符合中國精神病性障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版，CCMD—3）焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷帕全森病焦慮。?符合英國帕全森病協(xié)會腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)或中國帕全森病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕全森病。.符合CCMD—3廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交恐懼癥或強迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（四者具備其一即可）。（三）帕全森病精神病性障礙符合以下1-5條者即可考慮帕全森病精神病性障礙。1?符合英國帕全森病協(xié)會腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)或中國帕全森病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕全森病。.出現(xiàn)至少1個以下癥狀：幻覺、錯覺、妄想以及存在的錯誤觀念。.精神病性癥狀在帕全森病發(fā)生之后出現(xiàn)，至少為帕全森病診斷1年后出現(xiàn)，多數(shù)為帕全森病診斷10年以后出現(xiàn)。4?持續(xù)時間:幻覺、錯覺和妄想以及存在的錯誤觀念反復(fù)發(fā)生,或持續(xù)1個月。5.需排除其他疾病導(dǎo)致的精神病性癥狀，如路易體癡呆、精神分裂癥、精神分裂樣疾病、伴有精神病性癥狀的情感障礙及藥物導(dǎo)致的精神病性障礙或謹妄狀態(tài)。6.伴發(fā)情況：應(yīng)注明有或無自知力，有或無癡呆，是否在抗帕全森病治療。四、治療本方案以美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(AAN)2006年發(fā)表的關(guān)于對帕全森病伴抑郁、精神病性癥狀和癡呆表現(xiàn)的評估及治療實施方案，2010年AAN和2011年國際運動障礙學(xué)會發(fā)表的非運動癥狀治療實施方案為基礎(chǔ)，結(jié)合近幾年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而制定。㈠治療原則1.帕全森痢卬郁焦慮患者應(yīng)行抗抑郁、焦慮治療，以改善生活質(zhì)量。帕全森病患者出現(xiàn)幻視、錯覺等精神病性癥狀時,應(yīng)依次考慮減量或停用苯海索、全剛烷胺、多巴胺受體激動劑或單胺氧化酶-B抑制劑；若癥狀仍元改善，則將左旋多巴逐漸減量；若采取以上措施仍有癥狀或錐體外系癥狀惡化，則宜選擇療效確切、錐體外系不良反應(yīng)小的非經(jīng)典抗精神病藥物，并爭取以最小劑量獲得最佳療效。.多巴胺替代療法與扌哉青神病治療是一對矛盾，一種癥狀的改善可能導(dǎo)致另一種癥狀的惡化，治療中應(yīng)遵循的原則是盡可能用最少的多巴胺能藥物控制運動癥狀，用最低的抗精神病藥物劑量控制精神病性癥狀。匚胎療選擇1?抑郁：（1）非藥物治療：文獻報道經(jīng)顱磁刺激（rTMS）可以改善帕全森病患者抑郁癥狀，效果與氟西汀相當(dāng)（m級證據(jù)2個），因為一項硏究缺乏安慰劑對照,另一項研究病例數(shù)較少,無確切證據(jù)支持或否定rTMS治療帕全森病抑郁的有效性，所以無特殊推薦心‘19。（2）藥物治療：1項多中心、大樣本、雙盲、安慰劑對照臨床研究對323例帕全森病抑郁患者應(yīng)用多巴胺受體激動劑普拉克索進行療效觀察，發(fā)現(xiàn)該藥可以降低帕全森病患者抑郁評分（I級證據(jù)）。另一項硏究顯示，與培高利特相比，晉拉克索可以明顯減輕帕全森病患者的抑郁癥狀（1II級證據(jù)），但是該硏究不足的是兩組在基線水平抑郁嚴(yán)重程度不同。單胺氧化酶一B抑制劑司來吉蘭（丙快苯丙胺）作為抗抑郁藥品，可用于抑郁癥的治療，但是國外尚無司來吉蘭用于帕全森病抑郁的循證醫(yī)學(xué)報告。國內(nèi)1項多中心、隨機對照、開放的硏究，對143例帕全森病患者分別予以司來吉蘭和維生素E或單獨使用維生素E治療12周，結(jié)果提示司來吉蘭對帕全森病的主要癥狀震顫、少動和強直及伴隨的抑郁癥狀有明顯的療效（HI級證據(jù)）。司來吉蘭可以改善帕全森病抑郁癥狀，對于不伴有精神病性癥狀的患者可以適量應(yīng)用,應(yīng)注意監(jiān)測患者的精神病性癥狀。與選擇性5—起色胺再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑郁藥物合用可能會誘發(fā)5—疑色胺綜合征，故不能與SSRI類藥品合用。1項雙盲、安慰劑對照硏究對48例帕全森病抑郁患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)三環(huán)類抗抑郁藥地昔帕明與西瞅晉蘭均可改善帕全森病伴發(fā)抑郁癥狀,在服用14d后地昔帕明組開始顯效,西猷晉蘭組效果不明顯，服用30d后地昔帕明與西酎昔蘭均可改善帕全森病伴發(fā)抑郁癥狀口列（口級證據(jù)）。提示地昔帕明可用于帕全森病伴發(fā)抑郁治療。1項單盲硏究提示阿米替林與舍曲林均可改善帕全森病抑郁癥狀in1（in級證據(jù)）；但阿米替林組帕全森病生活質(zhì)量問卷39項評分無明確改善，舍曲林可以改善帕全森病患者的帕全森病生活質(zhì)量問卷39項評分;此研究缺乏安慰劑對照,阿米替林及舍曲林的有效性證據(jù)不足。1項隨機、雙盲、安慰劑對照硏究發(fā)現(xiàn)三壞類抗抑郁藥去甲阿米替林可以改善帕全森病伴發(fā)抑郁癥狀（口級證據(jù)），提示去甲阿米替林也可用于帕全森病伴發(fā)抑郁的治療。三環(huán)類抗抑郁藥有認知功能下降、體位性低血壓以及心律失常的不良反應(yīng)，需密切觀察。SSRI是目前帕全森病伴抑郁患者最常用的藥物,其抗抑郁效果不及三壞類抗抑郁藥，但其藥物不良反應(yīng)少，耐受性好，臨床較為常用。近期1項雙盲、隨機、安慰劑對照硏究，探討帕羅西汀和文拉法辛緩釋膠囊對帕全森病抑郁的療效,收集了115例帕全森病抑郁患者,治療12周。結(jié)果顯示帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊均明顯改善帕全森病抑郁癥狀，且不加重帕全森病的運動癥狀（I級證據(jù)）。另一項雙盲、安慰劑對照硏究，比較帕羅西汀控釋劑、去甲阿米替林與安慰劑對伴抑郁帕全森病患者的療效，結(jié)果提示帕羅西汀控釋劑未明顯改善帕全森病患者抑郁癥狀。其他研究也提示氟西汀、舍曲林、西瞅普蘭對帕全森病抑郁的療效均缺乏足夠的證據(jù)。阿拓莫西汀是新型的去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRI）O1項雙盲、安慰劑對照硏究提示,與對照組比較,阿拓莫西汀組有改善帕全森病伴發(fā)抑郁的傾向，且可改善整體認知及減少日間困倦，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。建議:抗帕全森病藥晉拉克索具有確切的抗帕全森病抑郁作用,可用于帕全森病抑郁治療（B級推薦），可以改善抑郁癥狀，減少合并用藥。SSRI類抗抑郁藥帕羅西汀常釋片和5—輕色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類抗抑郁藥文拉法辛緩釋膠囊對帕全森病抑郁亦有確切療效，同樣可用于帕全森病抑郁的治療（B級推薦）。三環(huán)類抗抑郁藥地昔帕明和去甲阿米替林可以改善帕全森病抑有0癥狀，可用于帕全森病抑郁治療（C級推薦）,但需密切觀察有無認知功能下降、體位性低血壓以及心律失常的不良反應(yīng)。阿米替林對帕全森病抑郁的有效性證據(jù)不足z且有可能加重錐體外系癥狀,不予推薦。司來吉蘭在帕全森病患者中也有潛在的抗抑郁療效（U級推薦）。除帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊外，其他SSRI及SNRI類抗抑郁藥尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其療效，但由于SSRI和SNRI類抗抑郁藥不良反應(yīng)較輕，也可考慮用于帕全森病伴發(fā)抑郁癥狀的治療（u級推薦）。焦慮：目前尚缺乏伴焦慮帕全森病患者藥物治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。帕全森病患者焦慮一般與抑郁伴發(fā)，故抗抑郁治療可以改善患者的焦慮癥狀,對于中度焦慮，可以使用苯二氮革類藥品，如勞拉西泮或地西泮（U級推薦）。但要關(guān)注一些潛在的不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜狀態(tài)，加重認知功能障礙，平衡障礙增加跌倒風(fēng)險。與普通人群相似,SSRI類藥品可以用于帕全森病驚恐發(fā)作、社交恐瞑以及強迫癥狀的治療（U級推薦）。精神病性障礙:與安慰劑比較，氯氮平能明顯改善帕全森病患者臨床整體印象評分（CGI）、簡短精神