腎功能與急性腎功能衰竭

腎功能與急性腎功能衰竭腎功能測定一．血漿尿素血漿尿素已被證實不能很好地反映腎功能。血尿素↑：充血性心衰↑，利尿劑、脫水、蛋白質(zhì)攝入、胃腸出血、應(yīng)用四環(huán)素。血尿素↓：ADH↑，慢性肝臟疾病，酗酒。假性↑：acetohexamide,allantoin,aminosalicylicacid，膽紅素,水合氯醛,葡聚糖，游離血紅蛋白，hydantoinderivates,脂血癥，磺胺，四環(huán)素，thiourea,尿酸。二、血清肌酐肌酐的產(chǎn)量與肌肉組織成正比性別與年齡對肌酐的產(chǎn)量也有影響烹調(diào)可使肉食中的肌酸變?yōu)榧◆◆慌c血漿蛋白結(jié)合肌酐可由腎小管分泌腎功能不全時肌酐的腎外降解也增加Vitc升高總色素p-Amimohippurate（氨基馬尿酸）升高總色素

Methyldopallevodopa甲基多巴左旋多巴Ruducingagentsinterferewithautoanalyzermeasue甲基多巴＞2mg/ml在血液中會使肌酐升高Trimethoprim（三甲氧芐胺嘧啶）通過竟?fàn)幏置谑辜◆麬cetylsalicyclicacid(乙?；撬?可能通過竟?fàn)幏置谑辜◆麮efoxitin(頭孢嘧啶)干擾Jaffe反應(yīng)西米替丁通過竟?fàn)幏置谌?、肌酐清除率及公式法?/p>

Cockcroft&Gault公式：

(140-年齡)×體重（kg）

72×肌酐（mg/dl）,女性×0.85結(jié)果為ml/min缺點：影響血肌酐的因素，無法通過公式來糾正（年齡、性別、體重的影響可被部分糾正）。肥胖、水腫、及小兒欠佳，不宜用此公式MDRD公式及其它國內(nèi)公式：GFR=175*[HitPcr]-1.234X[age]-0.179X[femaleX0.79]GFR=186*[CX3Pcr]-1.154X[age]-0.203X[femaleX0.742]X[ChineseX1.233]四、西米替丁加強的肌酐清除率測定

五、血清胱抑素CElisa法測定較肌酐敏感和特異

六、GFR的放射性或造影劑標(biāo)志物：1.注射DTPA5.55MBq(150μci)2.檢查前半小時加飲300ml水總腎GFR(ml/min)=9.8127×雙腎攝取率－6.825/q

左腎凈計數(shù)率/e－μ左y＋右腎凈計數(shù)率/e－μ右y×100

雙腎攝?。?）=

注入總計數(shù)Y為根據(jù)體重（W、Kg），身高（H、cm）及Tynnesen公式計算出的腎臟深度。μ=0.153為99mTc.組織內(nèi)衰減系數(shù)GFR112.1±19.1ml/min七、菊粉清除率（Cin）菊粉（Inulin）：5200dalton，是fructose的多聚物測定腎小球濾過率的外源性標(biāo)志物的金標(biāo)。Cin=Uin*V/Pin清晨空腹平臥位，靜脈滴注10%菊粉溶液，同時置導(dǎo)尿管。到血漿中菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L，每分鐘尿量穩(wěn)定后測定。優(yōu)點：無毒性，不與蛋白相結(jié)合，是中性的，不參與任何化學(xué)反應(yīng)。不被腎小管吸收或分泌。自由通過腎小球。在血中及尿中易于被測定。缺點：過程復(fù)雜，耗時，但可應(yīng)用自動檢測。糖也能被檢測（在Inulin檢測中），故必須在檢測前去除。特別是在存在高血糖或尿糖時，或檢查結(jié)果波動時。1．胱插管：有風(fēng)險，不易被接受。2．飲水過多：在幾次測定后，Inulin清除率下降，是未喝足量的水之緣故。

急性腎功能衰竭的治療急性腎衰的分類腎前性腎性腎后性腎前性臨床特征:真性容量減少的證據(jù)口渴、低血壓、心動過速黏膜或腋下干燥、體重減少，出量大于入量有效循環(huán)血量的減少非甾體抗炎藥或ACEI的使用

典型的尿檢結(jié)果：透明管型尿鈉分數(shù)<1%尿鈉<10Meq/L尿比重>1.018證實性試驗侵入性血流動力學(xué)檢測腎臟灌注恢復(fù)后,急性腎衰快速解決累及腎臟大血管的急性腎衰腎動脈栓塞房顫或新近心梗史,嘔吐、腰或腹部疼痛輕度蛋白尿，偶有紅細胞伴有正常轉(zhuǎn)氨酶的LDH升高腎動脈造影同位素MAG-3腎掃描磁共振血管成像腎動脈血栓年齡通常>50歲，新近大血管手術(shù)史視網(wǎng)膜栓塞、皮下結(jié)節(jié)、能摸得到的紫癜、網(wǎng)狀紫斑、血管病變、高血壓尿檢常正常，可有嗜酸性粒細胞尿，管型罕見嗜酸性粒細胞增多，低補體血癥皮膚活檢、腎活檢腎靜脈血栓有腎病綜合征或肺栓塞的證據(jù)腰痛蛋白尿、血尿下腔靜脈造影多普勒超聲磁共振靜脈成像累及腎小球和腎小血管的疾病腎小球腎炎和血管炎HUS和TTP惡性高血壓腎小球腎炎和血管炎新近的感染史,鼻竇炎,肺出血,皮膚潰瘍,關(guān)節(jié)痛,高血壓,水腫.尿檢:紅細胞或顆粒管型,紅細胞,白細胞,蛋白尿.低C3血癥,ANCA,抗GBM抗體,抗’O’

冷球蛋白血癥腎活檢HUS和TTP近期胃腸感染,環(huán)孢霉素,抑制蒼白,瘀斑,神經(jīng)系統(tǒng)異常尿檢:可能正常,或輕度蛋白尿,紅細胞紅細胞管型和顆粒管型少見血小板減少,紅細胞碎片,珠蛋白減少,LDH升高腎活檢惡性高血壓伴有頭痛的嚴重高血壓,心衰.視網(wǎng)膜病變神經(jīng)功能異常尿檢:可能正常,可有紅細胞和少量蛋白尿罕見紅細胞管型腦電圖異常血壓控制后,急性腎衰得到解決ATN缺血性大出血,低血壓ACEI,非甾體抗炎藥外科手術(shù)尿檢:泥樣棕色顆粒管型,腎小管上皮管型.尿鈉分數(shù)>1%,尿鈉>20meq/L,SG=1.010臨床表現(xiàn)和尿檢足夠診斷外源性毒素造影劑腎毒性抗生素化療藥物常伴容量減少,敗血癥或慢性腎功能不全內(nèi)源性毒素肌紅蛋白血紅蛋白腫瘤溶解乙二醇提示橫紋肌溶解:昏迷\癲癇\外傷\藥物無紅細胞的尿上清存在血紅素

CKMM和肌紅蛋白升高高鉀,高磷,低鈣輸血無紅細胞的尿上清存在血紅素尿上清呈粉紅色游離血紅蛋白,高尿酸血癥高鉀,高磷,低鈣腫瘤:化療,MM

高尿酸血癥,高鉀,高磷

M蛋白乙二醇:毒物學(xué)篩選,酸中毒,病史急性間質(zhì)性腎炎近期藥物使用發(fā)熱、藥痛、關(guān)節(jié)痛尿檢：白細胞、白細胞管型嗜酸性粒細胞增多皮膚活檢（有皮損部位）腎活檢急性腎盂腎炎急性雙側(cè)腎盂腎炎中毒癥狀腰痛白細胞管型血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)腎后性腹痛或腰脅痛，可觸及的膀胱尿檢一般正常，如有結(jié)石可有血尿出血前列腺肥大腹部平片、B超，靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影急性腎損傷的概念

GFR尿量危險Pcr150%或GFR下降＞25％＜0.5ml/kg/hr6h＞26umol/L損傷Pcr200%或GFR下降＞50％＜0.5ml/kg/hr12h衰竭Pcr300%或GFR下降＞75％＜0.3ml/kg/hr24horPcr>355umol/L或無尿12hor急性升高44.2umol/L丟失持續(xù)性腎功能完全喪失＞4周終末期腎病持續(xù)＞３月.急性腎衰的治療原則維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療原發(fā)病轉(zhuǎn)化少尿型為非少尿型二、初發(fā)期的治療

1.甘露醇和袢利尿劑

20%甘露醇50~125mlivgtt2h后可從復(fù)應(yīng)用上述劑量甘露醇加速尿200mg

如尿量仍不增加，可再次使用速尿200mg1.甘露醇和袢利尿劑

20%甘露醇50~125mlivgtt2h后可從復(fù)應(yīng)用上述劑量甘露醇加速尿200mg

如尿量仍不增加，可再次使用速尿200mg2.血管擴張劑罌粟堿30mgimq4h持續(xù)48h

小劑量多巴胺（1~5μg/Kg/min）超過24小時則無效3.鈣通道阻滯劑對缺血性ARF保護作用較肯定，可轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐蛯δI毒性ARF的作用有待進一步研究4.其他：前列腺素，β2-受體阻滯劑，ACEI，AR，抗血小板凝聚藥物，ANP的作用有待進一步證實。三、少尿期的治療1.嚴格控制水鈉的攝入量丟失量+尿量+400ml每日體重應(yīng)減輕0.3~0.5Kg不減或增加提示體液潴留減輕過多提示體液量不足或處于高分解代謝狀態(tài)鈉的攝入量也不超過丟失的量。不明原因的血鈉迅速下降--入液量過多輕度水過多：限制水的攝入，并口服25%山梨醇30ml通便導(dǎo)瀉中度水過多：血透等。血鈉過多：缺水所致。2.飲食和營養(yǎng)碳水化合物100g/d147~189Kcal/Kg限制蛋白質(zhì)攝入0.5g/Kg/d減少鈉鉀攝入，補充水溶性維生素3.代酸的治療AB<15mmol/LHCO3-<10mmol/L5%SB100~250mlivgtt補堿后，立即進行透析治療4.高鉀血癥5.其他電解質(zhì)失調(diào)的處理很少需要額外補鉀、鈉低鈣血癥高磷血癥透析治療6.心衰

盡早透析7.并發(fā)感染的預(yù)防和治療8.消化道出血的治療預(yù)防使用不含鎂的抗酸劑及選擇性H2受體拮抗劑。如有出血應(yīng)立即給予雷尼替丁50mg或甲氫米胍0.2或洛賽克20mg+5%GS20mlivslow早期透析9.透析療法高分解代謝者尿毒癥癥狀明顯者有水鈉潴留或充血性心衰嚴重高鉀血癥>6.5mmol/L血肌酐>442umol/L嚴重代酸血流動力學(xué)不穩(wěn)定腹透高代謝、腹腔損傷、或腹腔手術(shù)3天內(nèi)首選血透持續(xù)性動靜脈血液濾過四、多尿期開始數(shù)日仍按少尿期處理5~10LBUN<21.4umol/L五、恢復(fù)期的治療

腎臟支持營養(yǎng)支持心衰時清除過多體液炎癥介質(zhì)的清除－膿毒血癥大量代謝產(chǎn)物－腫瘤壞死

ARDSMODS

嚴重水電解質(zhì)紊亂持續(xù)高溫或低溫藥物過量，且藥物可被血透清除一、原發(fā)病的治療慢性腎功能衰竭

chronicrenalfailure,CRF是各種慢性腎臟疾病引起腎功能減退的綜合征病因：慢性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病，高血壓腎病慢性腎功能衰竭的發(fā)病機理健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說過度濾過學(xué)說臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)失衡1.水：脫水---尿濃縮功能下降如繼發(fā)感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉時水潴留---補水過多、過快2.鈉：在病情穩(wěn)定的CRF總體鈉、水輕度增多對鈉調(diào)節(jié)功能差

鉀GFR>5ml/min時，血鉀一般正常中藥，食物，庫存血西藥：ACEI,ARB,儲鉀利尿藥，補鉀鈣、磷低鈣：攝入不足、吸收減少、1,25(OH)2D3減少、骨抗甲狀旁腺素、磷的儲積高磷：矯枉失衡學(xué)說腎性骨營養(yǎng)不良1,25(OH)2D3減少繼發(fā)性甲旁亢營養(yǎng)不良鋁中毒鐵負荷過重纖維性骨炎：繼發(fā)性甲旁亢腎性骨軟化癥：1,25(OH)2D3減少骨質(zhì)疏松癥：酸中毒腎性骨硬化癥：機制不明酸堿平衡GFR<20ml/min輕度代酸尿排泄氫減少AG增高的代酸高氯血癥性酸中毒消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)幾乎每一部分均可累及尿毒癥最早最突出的癥狀胃炎、十二指腸炎、多發(fā)性潰瘍、粘膜水腫和出血結(jié)腸潰瘍、出血、壞死、感染腸梗阻、結(jié)腸穿孔急性胰腺炎呼吸系統(tǒng)尿毒癥肺：胸片示肺門兩側(cè)出現(xiàn)對稱型蝴蝶狀陰影與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)胸膜炎：15%~20%單側(cè)或雙側(cè)漏出液或血性機制不清肺鈣化：轉(zhuǎn)移性鈣化很常見肺泡間隔鈣化、增寬---診斷很困難99m锝掃描血液系統(tǒng)紅細胞生成素缺乏或產(chǎn)生相對不足紅細胞生成抑制因子紅細胞壽命縮短失血鐵或葉酸缺乏鋁中毒肌酐>500umol/L都有貧血正細胞、正色素性缺鐵：小細胞貧血缺葉酸：大細胞性貧血白細胞、血小板計數(shù)多正常，但功能多障礙---出血傾向、易發(fā)生感染心血管系統(tǒng)高血壓：大部分有高血壓如無：有否體液缺失鈉水潴留腎素增高左心擴大、心力衰竭、動脈硬化、加重腎損害心力衰竭是常見死亡原因之一鈉、水潴留、高血壓、尿毒癥心肌病、貧血部分癥狀不典型心包炎：尿毒癥性、透析相關(guān)性動脈粥樣硬化冠心病、腦動脈、全身周圍動脈硬化

冠心病是主要死亡原因之一神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀疲乏、失眠、注意力不集中---早期癥狀尿毒癥腦?。翰粚幫染C合征：肌肉無力周圍神經(jīng)病變皮膚搔癢：鈣鹽沉積皮膚末梢、甲旁亢尿毒癥面容：皮膚色素較深、浮腫內(nèi)分泌系統(tǒng)功能促紅細胞生成素1，25（OH）2D3類甲減癥狀垂體-性功能失調(diào)代謝障礙脂質(zhì)代謝：Ⅳ型高脂血癥

TG升高：生成增多、排出減少蛋白和氨基酸代謝攝入不足、分解增加診斷慢性腎臟病史、出現(xiàn)上述癥狀后及時檢查腎功能，診斷一般無困難基礎(chǔ)疾病的診斷尋找促使腎衰竭惡化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣血癥、高磷血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化慢性腎功能衰竭的治療慢性腎功能衰竭的治療診治引起慢性腎衰的原發(fā)病少數(shù)病人可恢復(fù)至代償期狼瘡病人雖發(fā)展至尿毒癥，在透析療法輔助下治療狼瘡，有可能脫離透析

預(yù)防、糾正加重腎衰的可逆因素

感染、水電解質(zhì)和酸堿失衡、尿路梗阻、心衰、高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂、腎毒性藥物、驟然過度的高蛋白飲食

飲食治療

限制蛋白質(zhì)飲食及磷的攝入

<50ml/min限制蛋白質(zhì)期，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食

10~20ml/min0.4~0.6g/Kg/d

>20ml/min每日可另加5g

<5ml/min每日僅能用20g補充足夠的熱量

125．5KJ/Kg/d其他：水、鈉、鉀加強隨訪每月就診一次氨基酸+α酮酸

開同延緩腎功能惡化的其他措施

ACEI，AT—ⅡSCr>354~400umol/L不宜用

其他：抗血小板藥物，抗血栓素藥物、鈣離子拮抗劑

并發(fā)癥的治療

電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的治療

鈣、磷代謝及腎性骨病的治療

代謝性酸中毒心血管并發(fā)癥的治療

貧血和出血的治療生活質(zhì)量腎移植和透析治療

電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的治療

水腫：限制鹽和水的攝入速尿20mgtid

超濾高鉀血癥：>6.5mmol/L10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后iv5%碳酸氫鈉100mlivgtt50%GS50~100ml+6~12Uivgtt

立即透析代謝性酸中毒碳酸氫鈉1~2gtidpo<13.5mmol/L

目標(biāo)：提高到17.1mmol/L5%碳酸氫鈉100mlivgtt5%碳酸氫鈉0.5ml/Kg---1mmol/L10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后iv

鈣、磷代謝及腎性骨病的治療早期防治高磷血癥：腸道磷結(jié)合劑碳酸鈣