霧化吸入療法在呼吸系統(tǒng)疾病治療應(yīng)用

吸入療法在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用

運(yùn)城市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

副主任醫(yī)師楊先鋒僅供醫(yī)藥專業(yè)人士使用233,703.0222014.10.31-2015.10.22緒

論

吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，包括氣霧吸入、經(jīng)儲(chǔ)霧罐氣霧吸入、干粉吸入以及霧化吸入等，而以霧化吸入療效最確切，適應(yīng)癥也最廣泛。吸入療法在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用霧化吸入方式臨床中常用的霧化吸入藥物常見疾病吸入藥物及劑量推薦霧化吸入治療的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)藥物配伍注意事項(xiàng)

吸入療法可分為濕化療法和霧化療法。濕化療法通過濕化器裝置，將水或溶液蒸發(fā)成水蒸氣或由0.05～50μg小水滴組成的氣霧，以提高吸入氣體的濕度，濕潤(rùn)氣道黏膜，稀釋痰液，使黏液纖毛運(yùn)動(dòng)保持有效廓清能力。霧化療法應(yīng)用特制的氣溶膠發(fā)生裝置,將水分和藥液形成氣溶膠的液體微滴或固體微粒,被吸入并沉積于呼吸道和肺泡靶器官,以達(dá)到治療疾病、改善癥狀的目的,同時(shí)霧化吸入也具有一定的濕化氣道的作用。吸入療法成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí).中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012,11(2):105-110.吸入療法最適宜的霧粒大小霧粒大小

直徑1-5

μm最為適宜＞5μm絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)＜0.5μm雖能達(dá)到下呼吸道，潮氣呼吸時(shí)，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外申昆玲,等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志,2011,29(1):86-91.霧化吸入療法的用途改善通氣，解除呼吸道痙攣濕化氣道配合使用人工呼吸器的氣道濕化手術(shù)后預(yù)防呼吸道感染稀釋痰液，幫助祛痰國內(nèi)常用吸入給藥裝置壓力定量氣霧吸入器（pMDI）+儲(chǔ)霧罐干粉吸入器（DPI）Nebulizer（霧化吸入器）超聲霧化器噴射霧化器文冰亭,等.吸入給藥裝置的結(jié)構(gòu)原理及使用.臨床藥物治療雜志,2008,6(1):41-48.1.定量吸入器

利用操作過程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。助推劑：氟里昂。代表：萬托林氣霧劑，愛全樂氣霧劑，必可酮?dú)忪F劑國內(nèi)常用吸入給藥裝置普米克（布地奈德氣霧劑）定量吸入器的四步吸入法(一)移開噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。定量吸入器的四步吸入法(二)輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....定量吸入器的四步吸入法(三)將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地、緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。定量吸入器的四步吸入法(四)屏息10秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘后再重做第二、三四步驟。用后，將蓋套回噴口上。儲(chǔ)霧裝置的使用儲(chǔ)霧罐(Spacer)取下蓋子，搖動(dòng)吸入器并插入裝置中，將口器放入嘴中。按壓瓶罐一次，釋放出一個(gè)劑量的藥物，緩慢而深地吸氣。屏氣約10秒鐘，然后通過口器呼氣，不壓瓶罐再次吸入。從口中拿出裝置。間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量。2.干粉吸入器(DPI)

患者的吸氣是干粉吸入器的驅(qū)動(dòng)力，需較高的吸氣流量干粉吸入器不需要助推劑藥粉微粒大小理想，直徑<5um

目前應(yīng)用較多的有兩種多劑量DPI：

準(zhǔn)納器

都

保國內(nèi)常用吸入給藥裝置Drugsavailable:DPI都保使用需要七步驟1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開。2推開握住準(zhǔn)納器?的吸嘴對(duì)著自己。向外推滑動(dòng)桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器

已做好吸藥的準(zhǔn)備。3吸入

將吸嘴放入口中。從準(zhǔn)納器?深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器?口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。準(zhǔn)納器使用只需三步驟（3）噴射式霧化器

利用壓縮空氣、高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入，并且氧氣又可解決缺氧問題，達(dá)到治療的目的霧化液>4ml，理想的噴射產(chǎn)生的氣霧微粒AMMD應(yīng)在2～4um，設(shè)置壓縮空氣或氧氣的驅(qū)動(dòng)流速6-8L/min。國內(nèi)常用吸入給藥裝置噴射式霧化和超聲波霧化的比較

噴射式霧化器霧化容積小(2ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強(qiáng)可同時(shí)霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命長(zhǎng)超聲波霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命短如何選擇吸入裝置癥狀較輕的患者選擇定量吸入器，吸藥動(dòng)作不規(guī)范者可加用貯霧器或改用干粉吸入器<10歲的患兒可選用干粉吸入器＋儲(chǔ)霧罐使用，<3歲的患兒可用帶面罩的輔助裝置≥4歲可試用準(zhǔn)納器哮喘重度加重的患者及不能配合的小兒可采用霧化吸入治療重癥患者用射流霧化器，痰液干結(jié)者可用超聲霧化器霧化吸入治療的注意事項(xiàng)霧化前先漱口，清除口腔內(nèi)分泌物、食物殘?jiān)?。霧化時(shí)應(yīng)做深而慢的吸氣，使藥液充分吸收。觀察病人有無嗆咳或氣管痙攣，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。霧化吸入后應(yīng)漱口，防止激素在咽部聚積，用面罩者應(yīng)洗臉。氧動(dòng)霧化吸入應(yīng)注意安全用氧。吸入治療常用藥物（一）支氣管擴(kuò)張劑

1、β2受體激動(dòng)劑

機(jī)制:激活腺苷酸環(huán)化酶，細(xì)胞內(nèi)cAMP↑，舒張支氣管。是緩解支氣管痙攣的首選藥物，對(duì)于炎癥無作用，不易長(zhǎng)期單獨(dú)使用。不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等。常用：選擇性β2受體激動(dòng)劑，如：特布他林沙丁胺醇藥液配置123接藥處（一）支氣管擴(kuò)張劑

2、抗膽堿能藥物機(jī)制:降低迷走神經(jīng)興奮作用常用藥物為異丙托溴胺，水溶液濃度為0.025%。其主要用于COPD急性發(fā)作以及支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。

吸入治療常用藥物（二）糖皮質(zhì)激素

機(jī)制：①激活腺苷酸環(huán)化酶，抑制磷酸二酯酶，細(xì)胞內(nèi)cAMP↑，支氣管舒張。②抑制炎癥介質(zhì)生成。③抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化。④增強(qiáng)平滑肌β2受體的反應(yīng)性，等等。吸入型糖皮質(zhì)激素是長(zhǎng)期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物

目前可供吸入的激素有氟替卡松、布地奈德、二丙酸倍氯米松。藥物濃度為1mg/2ml，每次使用2ml，每日2～3次。吸入治療常用藥物

成人每日吸入激素可比較劑量藥物低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量

（μg）二丙酸倍氯米松200-500500-10001000-2000布地奈德*200-400400-800800-1600環(huán)索奈德*80-160160-320320-1280氟替卡松100-250250-500500-1000糠酸莫米松200-400400-800800-1200如果患者需要長(zhǎng)期每日使用高劑量的激素，該患者應(yīng)該咨詢專家的意見以評(píng)估是否需要聯(lián)合使用其它控制藥物。最高的推薦劑量沒有特定的限制，但長(zhǎng)期使用會(huì)增加全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性。*在輕度患者獲準(zhǔn)可以一天使用一次。高血壓糖尿病潰瘍病生長(zhǎng)抑制肥胖肌萎縮骨質(zhì)疏松腎上腺皮質(zhì)抑制使用全身皮質(zhì)激素的擔(dān)憂！如何權(quán)衡激素治療的利弊？最佳選擇療效不良反應(yīng)全身激素治療AECOPD局部高效全身安全的吸入糖皮質(zhì)激素全身吸收溶解布地奈德具有適當(dāng)?shù)乃苄院椭苄裕稍跉獾乐锌焖偃芙庥谡骋吼ひ豪w毛轉(zhuǎn)運(yùn)

代謝與受體相互作用保留攝取氣道動(dòng)力學(xué)全身吸收沉積水溶性脂溶性ASL:黏液毯細(xì)胞膜布地奈德吸入后在氣道中沉積，一部分被黏液的纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有適宜的水溶性，能夠溶解于黏液，快速通過黏液毯，同時(shí)，布地奈德還具有適當(dāng)?shù)闹苄?，可快速透過細(xì)胞膜，從而到達(dá)氣道組織的炎癥細(xì)胞內(nèi)，發(fā)揮抗炎作用。布地奈德布地奈德細(xì)胞核脂解作用酯化作用布地奈德

復(fù)合物

無活性糖皮質(zhì)激素受體細(xì)胞膜長(zhǎng)鏈脂肪酸布地奈德獨(dú)特的酯化作用可延長(zhǎng)藥物在氣道停留時(shí)間32霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢(shì)霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全性高效使其成為治療AECOPD和哮喘的理想選擇直接進(jìn)入支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全可靠霧化吸入糖皮質(zhì)激素迅速發(fā)揮作用副作用小無需特殊吸入技巧普米克令舒用法與用量起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量成人：一次1-2mg，一天二次兒童：一次0.5-1mg，一天二次維持劑量維持劑量應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量。建議劑量：成人：一次0.5-1mg，一天二次兒童：一次0.25-0.5mg，一天二次霧化吸入糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)少布地奈德混懸液霧化吸入的不良反應(yīng)很少相對(duì)于全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用量而言小而安全個(gè)別患者使用不當(dāng)可出現(xiàn)口腔霉菌感染和聲音嘶啞等吸藥后漱口、停藥即可緩解或消失(三)復(fù)合制劑目前上市的：舒利迭----沙美特羅替卡松粉吸入劑

信必可----布地奈德福莫特羅粉吸入劑

吸入治療常用藥物（四）黏液溶解劑

鹽酸氨溴索α-糜蛋白酶N-乙酰半胱氨酸：國內(nèi)已有專用吸入劑型溴己新藥產(chǎn)品說明書未推薦霧化吸入使用吸入治療常用藥物（五）抗生素

慶大霉素：膿痰的酸性和厭氧環(huán)境常影響氨基糖苷類的抗菌活性，故此類藥物用于霧化吸入有一定局限性。妥布霉素是被批準(zhǔn)可用于慢性呼吸道銅綠假單胞菌感染的囊性纖維化患者。吸入治療常用藥物霧化吸入治療的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性藥物相關(guān)的不良反應(yīng)支氣管痙攣醫(yī)院內(nèi)感染氣道灼傷無效的氣道水化霧化吸入治療的不良反應(yīng)呼吸系統(tǒng)氣緊、胸悶、喘息、咳嗽、咯血、咽干、咽癢、咽痛、聲音嘶啞等神經(jīng)系統(tǒng)肢端麻木、手顫、肌肉抽痛、頭暈、暈厥、頭痛等心血管系統(tǒng)心律失常、心絞痛、心梗、血壓升高、低血壓等消化系統(tǒng)口苦、惡心、嘔吐、腹痛等激發(fā)或舒張藥物過敏臉紅、皮膚瘙癢等誘發(fā)其他疾病常用霧化吸入藥物的配伍霧化吸入的臨床應(yīng)用慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)兒童及成人哮喘慢性咳嗽術(shù)前，術(shù)后抗炎氣道的濕化霧化吸入布地奈德

在慢性阻塞性肺疾病急性加重中的應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病急性加重的發(fā)病機(jī)制氣道炎癥反應(yīng)的加劇是引發(fā)慢性阻塞性肺疾病急性加重的原因進(jìn)一步加重了炎癥反應(yīng)核轉(zhuǎn)錄因子：NF-Kb白介素8：CL-8/CXCL8腫瘤壞死因子：TNF-α白介素6：CL-6誘發(fā)因素44慢性阻塞性肺疾病急性加重引起的病理生理改變慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重2誘發(fā)因素45慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療目標(biāo)與主要方案作用：改善肺功能、低氧血癥、減少早期復(fù)發(fā)，縮短住院時(shí)間治療目標(biāo)：減少當(dāng)前急性加重的影響；預(yù)防未來急性加重的發(fā)生主要治療方案糖皮質(zhì)激素用于治療AECOPD可:縮短恢復(fù)時(shí)間改善肺功能(FEV1)和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)(證據(jù)級(jí)別A)降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗風(fēng)險(xiǎn)，并縮短住院時(shí)間GOLD推薦：布地奈德可作為口服激素的替代治療短效支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素抗生素常用治療藥物：AECOPD治療中,單用霧化吸入布地奈德可作為口服糖皮質(zhì)激素的替代治療霧化吸入布地奈德治療AECOPD可有效改善患者肺功能FEV1（L）吸入激素組（n=30）靜脈激素組（n=26）口服激素組（n=28）一項(xiàng)研究納入84例住院的AECOPD住院患者隨機(jī)分為吸入激素組30例、靜脈激素組26例和口服激素組28例。3組患者均給予吸氧、抗感染及茶堿等常規(guī)治療。吸入激素組加用布地奈德混懸液2mg，2次／d；靜脈激素組加用靜脈滴注甲潑尼龍40mg，1次／d；口服激素組加用口服強(qiáng)的松10mg，3次／d。結(jié)果顯示，治療后三組患者FEV1較治療前有明顯改善(P<0.05)，且三組患者治療前和治療后的FEV1組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)***陳國忠,等.糖皮質(zhì)激素吸入與全身用藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的比較研究.中國醫(yī)師雜志,2009,11(1):121-2.*與治療前相比，P<0.05霧化吸入布地奈德治療AECOPD可有效改善患者血氧分壓一項(xiàng)研究納入84例住院的AECOPD住院患者隨機(jī)分為吸入激素組30例、靜脈激素組26例和口服激素組28例。3組患者均給予吸氧、抗感染及茶堿等常規(guī)治療。吸入激素組加用布地奈德混懸液2mg，2次／d；靜脈激素組加用靜脈滴注甲潑尼龍40mg，1次／d；口服激素組加用口服強(qiáng)的松10mg，3次／d。結(jié)果顯示，治療后三組患者PaO2較治療前有明顯改善(P<0.05)，且三組患者治療前和治療后的PaO2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)吸入激素組（n=30）靜脈激素組（n=26）口服激素組（n=28）PaO2（mmHg）***陳國忠,等.糖皮質(zhì)激素吸入與全身用藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的比較研究.中國醫(yī)師雜志,2009,11(1):121-2.*與治療前相比，P<0.05與靜脈或口服激素相比，霧化吸入布地奈德治療對(duì)AECOPD患者血糖影響更低一項(xiàng)研究納入84例住院的AECOPD住院患者隨機(jī)分為吸入激素組30例、靜脈激素組26例和口服激素組28例。3組患者均給予吸氧、抗感染及茶堿等常規(guī)治療。吸入激素組加用布地奈德混懸液2mg，2次／d；靜脈激素組加用靜脈滴注甲潑尼龍40mg，1次／d；口服激素組加用口服強(qiáng)的松10mg，3次／d。結(jié)果顯示，治療前后霧化吸入布地奈德組患者空腹血糖無顯著差異(P>0.05)，而靜脈激素和口服激素組患者治療前和治療后的空腹血糖則明顯升高(P<0.05)吸入激素組（n=30）靜脈激素組（n=26）口服激素組（n=28）空腹血糖

（mmol/L）*****陳國忠,等.糖皮質(zhì)激素吸入與全身用藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的比較研究.中國醫(yī)師雜志,2009,11(1):121-2.*與治療前相比，P>0.05**與治療前相比，P<0.05霧化吸入布地奈德對(duì)患者骨密度無明顯影響***骨密度（g/cm2）研究將37例老年AECOPD患者分為觀察組21例和對(duì)照組16例，對(duì)照組予霧化吸入鹽酸氨溴索及特布卡林，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用霧化吸入布地奈德（2mg，bid，連用10天）。觀察治療前及治療10d后患者的骨密度并進(jìn)行比較。蘇稼航,等.布地奈德短期霧化吸入對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者糖代謝及骨密度的影響.新醫(yī)學(xué),2011,42(12):815-816.*與治療前相比，P>0.05霧化吸入布地奈德在支氣管哮喘的應(yīng)用嗜中性細(xì)胞T淋巴細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞抗原

炎癥介質(zhì)拮抗劑

炎癥介質(zhì)合成抑制劑

神經(jīng)源性炎癥抑制劑

IgE合成抑制劑

細(xì)胞因子抑制劑

粘附因子阻斷劑

鉀通道開放劑

磷酸二酯酶同功酶抑制劑巨噬細(xì)胞肥大細(xì)胞....

感覺神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)上皮脫落上皮下纖維化平滑肌粘液栓血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲漏Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過程大多數(shù)哮喘患者可以達(dá)到哮喘控制未得到控制良好控制完全控制(~40%)(~40%)(~20%)哮喘控制霧化吸入布地奈德用于哮喘的治療急性期治療預(yù)先干預(yù)治療長(zhǎng)期維持治療哮喘治療治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物控制藥物：指需要長(zhǎng)期每天使用的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制。緩解藥物：指按需使用的藥物，這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀。吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)是目前最有效的控制藥物快速起效的β2受體激動(dòng)劑是解除氣道痙攣的首選藥物，也可以用于運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性氣道痙攣的預(yù)防治療。緩解藥物使用次數(shù)增加（尤其白天使用次數(shù)增加）是哮喘失去控制的警報(bào)，這提示治療方案需要被重新評(píng)估。霧化吸入布地奈德在兒科疾病中的應(yīng)用霧化吸入糖皮質(zhì)激素在兒科應(yīng)用范圍支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽毛細(xì)支氣管炎支原體肺炎急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良等申昆玲，等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.一項(xiàng)對(duì)比每天霧化大劑量布地奈德和口服強(qiáng)的松龍安全性的雙盲雙模擬隨機(jī)交叉安慰劑對(duì)照研究，12例平均34.7歲輕中度哮喘患者入選，平均分兩組，分別給予連續(xù)霧化布地奈德1mg、2mg、4mg各4天，共12天；及口服強(qiáng)的松龍5mg、10mg、20mg各4天，共12天。研究結(jié)果顯示：強(qiáng)的松龍具有顯著的劑量依賴性血漿皮質(zhì)醇抑制作用（P<0.0001),而霧化吸入布地奈德即使4mg/天時(shí)未產(chǎn)生血漿皮質(zhì)醇抑制作用，耐受性良好。短期大劑量使用布地奈德

對(duì)血漿皮質(zhì)醇濃度無顯著量效影響布地奈德（N=6)強(qiáng)的松龍（N=6)01002003004005001mg5mg2mg10mg4mg20mgP<0.0001皮質(zhì)激素劑量（mg/天）早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇濃度（nmol/L）一項(xiàng)為期5年的國際多中心START研究（3年隨機(jī)、雙盲，2年開放性試驗(yàn)），共1243例女孩和1695例男孩（5-15歲）參與，11歲以下的兒童接受布地奈德200?，11歲以上