《肝疾病 第一、二、三節(jié)》醫(yī)學(xué)課件

第三十八章

肝疾病第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)偶然發(fā)現(xiàn)的肝腫塊第三節(jié)肝膿腫第四節(jié)肝棘球蚴病第五節(jié)原發(fā)性肝惡性腫瘤第六節(jié)轉(zhuǎn)移性肝腫瘤第七節(jié)肝良性腫瘤第八節(jié)肝囊腫解剖生理概要第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肝臟的基本解剖肝臟的生理功能肝臟的顯微結(jié)構(gòu)外科學(xué)（第9版）一、肝臟的解剖（一）肝臟的位置與毗鄰

1.位置——肝臟大部分位于右側(cè)膈下和季肋深面——小部分橫過(guò)腹中線達(dá)左上腹2.毗鄰——膈面呈凸形，大部分與膈肌相貼附——臟面較扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲，以及右側(cè)腎和腎上腺相毗鄰肝臟的位置與毗鄰?fù)饪茖W(xué)（第9版）一、肝臟的解剖（二）肝臟的韌帶1.膈面：鐮狀韌帶冠狀韌帶

左三角韌帶肝圓韌帶右三角韌帶2.臟面：肝胃韌帶

肝十二指腸韌帶肝外面觀（膈面和臟面觀）（三）肝蒂與肝門1.肝蒂：肝十二指腸韌帶及其所包含的結(jié)構(gòu)，包括：門靜脈、膽總管、肝固有動(dòng)脈以及淋巴管和神經(jīng)2.肝門：（1）第一肝門：位于肝臟面的“H”形的橫溝內(nèi)，是肝蒂進(jìn)入肝臟之凹陷處（2）第二肝門：左、中、右三條肝靜脈匯入下腔靜脈的入口處（3）第三肝門：肝后方數(shù)支肝短靜脈匯入下腔靜脈處一、肝臟的解剖外科學(xué)（第9版）肝外面觀（膈面和臟面觀）肝的分段外科學(xué)（第9版）肝的分區(qū)左葉左外葉左內(nèi)葉上段下段右葉右前葉右后葉上段下段上段下段尾狀葉Ⅰ段Ⅱ段Ⅲ段Ⅳ段Ⅷ段Ⅴ段Ⅶ段Ⅵ段一、肝臟的解剖（四）分區(qū)與分段外科學(xué)（第9版）1.肝小葉中央靜脈：肝小葉中央的小靜脈肝細(xì)胞索：圍繞中央靜脈放射性排列的單層肝細(xì)胞索肝血竇：肝細(xì)胞索之間的間隙膽小管：肝細(xì)胞相鄰面的質(zhì)膜局部凹陷2.門管區(qū)

小葉間動(dòng)脈

小葉間靜脈

小葉間膽管二、肝臟的顯微結(jié)構(gòu)肝小葉顯微結(jié)構(gòu)圖1.分泌膽汁2.代謝功能3.凝血功能4.解毒作用5.吞噬或免疫作用6.其他作用：肝臟的再生等外科學(xué)（第9版）三、肝臟的生理作用偶然發(fā)現(xiàn)的肝腫塊第二節(jié)是指在例行健康體檢時(shí)，或因其他臟器（如腎臟、膽囊等）疾病進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn)的腫塊影像學(xué)稱之為肝臟占位性病變（space-occupylesion)

一、定義外科學(xué)（第9版）良性病變惡性腫瘤1.肝囊腫1.肝細(xì)胞癌2.肝血管瘤2.膽管細(xì)胞癌3.局灶性結(jié)節(jié)性增生3.膽囊癌4.肝腺瘤4.轉(zhuǎn)移性肝癌5.肝囊腺瘤5.肝肉瘤6.肝膿腫6.類癌肝轉(zhuǎn)移

二、類型外科學(xué)（第9版）1.詢問(wèn)病史腹痛體重減輕肝病史飲酒史輸血史口服避孕藥（女性）個(gè)人或家庭癌癥史

三、規(guī)范診療程序2.體格檢查鞏膜黃染肝腫大脾腫大門脈高壓癥相關(guān)體征外科學(xué)（第9版）3.血液檢查血常規(guī)肝??功能檢查肝炎相關(guān)指標(biāo)篩查腫瘤標(biāo)志物

三、規(guī)范診療程序4.影像檢查超聲—首選CT、MRI檢查、肝動(dòng)脈造影—常用手段標(biāo)記紅細(xì)胞核素掃描——偶爾應(yīng)用幫助診斷？5.影像引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢如果所有影像學(xué)檢查都不能明確診斷，可考慮行此檢查但如疑為血管瘤或局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）時(shí)不提倡做肝活檢——出血風(fēng)險(xiǎn)外科學(xué)（第9版）對(duì)于病變太小不能活檢或不能很好定位者

定期（3～6個(gè)月）超聲隨訪觀察腫塊大小變化，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)結(jié)果，判斷病變性質(zhì)必要時(shí)做腹腔鏡下肝活檢外科學(xué)（第9版）肝活檢結(jié)果—腺癌

轉(zhuǎn)移性腺癌？肝腺瘤癌變？肝臟囊腺癌？做如下檢查進(jìn)一步鑒別：結(jié)腸鏡食管胃十二指腸內(nèi)鏡（EGD）胸部CT胰腺CT前列腺（男性）乳房和婦科（女性）檢查，等

外科學(xué)（第9版）手術(shù)切除*輔助化療偶然發(fā)現(xiàn)的肝腫塊CT、MRI、血管造影；肝功能、AFP、CEA肝腺瘤或局灶性結(jié)節(jié)性增生肝血管瘤不可切除可切除TACE、射頻或微波消融，肝移植？*輔助化療腫瘤巨大或有明顯癥狀腫瘤較小或無(wú)癥狀定期隨訪觀察無(wú)癌癥史有癌癥史轉(zhuǎn)移性肝癌原發(fā)性肝癌

診治流程圖外科學(xué)（第9版）肝膿腫第三節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握細(xì)菌性肝膿腫的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫的鑒別診斷阿米巴肝膿腫的手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）（一）病因1.膽道：結(jié)石、腫瘤、膽囊炎、膽腸吻合、內(nèi)鏡膽道操作等2.門靜脈：闌尾炎、憩室炎、結(jié)腸癌、腸穿孔、炎癥性腸病等3.肝動(dòng)脈：心內(nèi)膜炎、骨髓炎等4.直接蔓延：毗鄰器官或組織的感染灶5.創(chuàng)傷：開(kāi)放或閉合腹部損傷、化療栓塞、射頻消融等6.隱源性

一、細(xì)菌性肝膿腫

外科學(xué)（第9版）外科學(xué)（第9版）（二）臨床表現(xiàn)1.寒戰(zhàn)、高熱：最常見(jiàn)，體溫高達(dá)39～40℃2.肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛、脹痛3.肝腫大4.全身癥狀：惡心、嘔吐、乏力、體重下降、黃疸等一、細(xì)菌性肝膿腫

外科學(xué)（第9版）（三）診斷1.感染病史

糖尿病史、膽道感染病史等2.實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查血常規(guī)、血生化、B超、CT、MRI等3.病原學(xué)檢查穿刺液培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽(yáng)性一、細(xì)菌性肝膿腫

外科學(xué)（第9版）（三）診斷（輔助檢查）1.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞↑,C反應(yīng)蛋白↑,谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑等2.影像學(xué)檢查B超：首選，陽(yáng)性診斷率可達(dá)96%以上CT：更易發(fā)現(xiàn)多發(fā)小膿腫MRI：對(duì)存在膽道疾病的診斷幫助較大X線：可見(jiàn)右膈頂抬高、胸腔積液、肺底肺不張一、細(xì)菌性肝膿腫

增強(qiáng)CT見(jiàn)肝膿腫壁明顯強(qiáng)化，環(huán)狀帶外科學(xué)（第9版）（四）鑒別診斷細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫年齡（歲）＞5020～40病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病多見(jiàn)糖尿病病史繼發(fā)于阿米巴痢疾后少見(jiàn)糖尿病病史癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身中毒癥癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱，部分病人可有黃疸起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗，黃疸少見(jiàn)血液化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可明顯增加，常見(jiàn)膽紅素升高，血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，如無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血清學(xué)阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性糞便檢查無(wú)特殊部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊膿液多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌大多為棕褐色膿液，無(wú)臭味，鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無(wú)混合感染，涂片和培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無(wú)效抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見(jiàn)于肝右葉一、細(xì)菌性肝膿腫

細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別外科學(xué)（第9版）（五）治療原則：充分引流、合理使用抗生素、治療原發(fā)病1.全身支持治療：營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)失衡，可視病情應(yīng)用全血、血漿或白蛋白2.抗生素治療：大劑量、足療程；未確定病原菌時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素治療3.經(jīng)皮膿腫穿刺抽出膿液，或加置管引流4.手術(shù)治療經(jīng)腹切開(kāi)引流：較大、有穿破可能或已穿破、膽源性、慢性肝葉切除：慢性厚壁、肝內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管狹窄繼發(fā)肝萎縮、多發(fā)性肝膿腫腹腔鏡手術(shù)治療5.中醫(yī)中藥治療一、細(xì)菌性肝膿腫

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