醫(yī)院病案管理制度

醫(yī)院病案管理制度醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案管理在質(zhì)量管理中扮演著至關(guān)重要的角色，其質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的保證。以下是醫(yī)院病案管理制度的分享，歡迎借鑒！為了加強(qiáng)我院病案管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，并結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：一、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，確保病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何形式的涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。二、在我院門（急）診就診的患者，必須建立門（急）診病歷，由患者自行保存；需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存。出院時，主管醫(yī)師應(yīng)在出院記錄上填寫住院期間及出院時情況和出院后注意事項，復(fù)寫聯(lián)及門（急）診病歷交患者保存。三、在我院就診建立的門（急）診病歷，僅限于患者本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人，并應(yīng)妥善保管。病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號，并由病歷書寫者按規(guī)定標(biāo)注頁碼。四、各級醫(yī)師應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》以及我院加強(qiáng)病歷書寫管理的有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行病歷書寫，確保書寫規(guī)范，完成及時。病歷集中到病案室后，內(nèi)容不得再做改動。五、患者住院期間，各科室應(yīng)認(rèn)真保管病歷，嚴(yán)防病案或其內(nèi)容丟失。所有醫(yī)護(hù)人員均不得以任何理由將病案交給患者或家屬帶出病房?；颊咦≡浩陂g需要復(fù)印病歷的，應(yīng)請示醫(yī)務(wù)部同意，由本院醫(yī)護(hù)人員攜帶病案，到病案室按照國家規(guī)定的內(nèi)容復(fù)印。六、病歷的封存。當(dāng)患方要求封存病歷時，由科室報醫(yī)務(wù)科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。七、患者出院時，由病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)按出院病歷排列次序整理，統(tǒng)一編頁后，填寫病歷內(nèi)容目錄表，質(zhì)控員檢查病歷并完善病歷質(zhì)量評分表和簽字，病歷應(yīng)于患者出院后24—72小時內(nèi)上交到病案室（返修病歷須在3日內(nèi)送回）。八、嚴(yán)格按照病案保管流程，認(rèn)真整理、保管好病案。任何人不得擅自違規(guī)借出。九、入庫的病案概不外借（晉升職稱例外）。本院醫(yī)師因科研、教學(xué)等需要查閱病歷，需填寫查閱申請表，只能在病案室查閱，并要愛護(hù)病案，不得拆散、涂改、撕毀和丟失。十、公安、司法機(jī)關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時，持相關(guān)證件，到病案室調(diào)閱或復(fù)印病歷。十一、復(fù)印病歷由病案室專人負(fù)責(zé)辦理，一般應(yīng)在出院7天后方可辦理（特殊情況例外），病案復(fù)印要嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中的程序及內(nèi)容執(zhí)行，可提供申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。凡由我院提供給單位或個人的復(fù)印病歷資料一律加蓋復(fù)印病歷專用章，否則無效。復(fù)印費(fèi)用由申請方支付。十二、住院病案永久保存，不得丟失。為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病案資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病案室負(fù)責(zé)病案的保存與管理工作。三、門（急）診手冊由患者本人負(fù)責(zé)保管，住院病歷由我院病案室負(fù)責(zé)保管。四、不允許任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。五、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。六、因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)病案室主任同意后查閱?？蒲胁v不允許借出病案室。病案使用者與管理人員不得泄露患者隱私。七、施行病案號單一編號制管理（每位患者終身使用一個病案號），號碼由年號+流水號組成（09xxxx）。住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。八、復(fù)查病歷使用過程中，病案室指定專人送達(dá)患者就診診室；患者同時在多科室就診的，由門診部指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，其復(fù)查病歷由門診部安排專人送到病案室，交接人員應(yīng)在交接日志上簽字。九、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。十、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。十一、住院病歷保存時間為自患者最后一次就診之日起不少于30年；門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。十二、患者入院后24小時以內(nèi)在沒有接受任何治療的前提下轉(zhuǎn)院、放棄治療等，可辦理退號（不寫病歷），但須寫銷號申請，經(jīng)臨床科室主任簽字同意（申請須保存歸檔）。十三、患者入院后24小時內(nèi)死亡，