醫(yī)院醫(yī)保管理制度

序號項目內(nèi)容頁碼1醫(yī)保管理工作制度上墻2醫(yī)保辦工作制度3醫(yī)保辦工作職責(zé)上墻4病歷管理制度5處方管理制度6醫(yī)保病人身份核對制度上墻7醫(yī)療保險結(jié)算制度上墻8醫(yī)療保險病歷、處方審核制度9醫(yī)療保險政策宣傳及培訓(xùn)制度上墻10財務(wù)管理制度11藥品、耗材進銷存管理制度12診療服務(wù)制度根據(jù)會東縣醫(yī)療保障局和相關(guān)醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對社保卡和身份證。遇就診患者與參保身份證和社?？ú环蠒r，告知患者不能以社?？ㄉ仙矸蓍_藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保報銷政策，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用社?？ㄖ苯愚k理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時（24內(nèi)提供?？ǎń唤o住院收費室或急診收費室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在服藥物吃完后方可開第二瓶藥，則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。七、嚴(yán)格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復(fù)收費和出院當(dāng)天補記材料費（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護士負(fù)責(zé)。八、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。九、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書的各項規(guī)定嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。4、嚴(yán)格按《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度規(guī)范工作行為熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保患者、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作有序的運行。6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，按相關(guān)規(guī)定保存。二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。六、病歷借閱：1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2過20同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應(yīng)愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和政處罰。5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能理離院手續(xù)。八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：1、對下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構(gòu)。2、受理申請時，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料（3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。4、可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)務(wù)科工作人員及患者或相關(guān)人員在場的況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。1、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)醫(yī)保醫(yī)生審批后方可配發(fā)。2、處方必須用鋼筆或黑色簽字筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。3、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。4、每張?zhí)幏较奕樟壳也荒艹^五種藥品，慢性病可開七日量，并實行處方限額管理。5、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規(guī)定的常用量。6、處方當(dāng)日有效，若超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。7、處方應(yīng)每天裝訂成冊并統(tǒng)計張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。8、一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性繼精神藥品處方保存二年備查。1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后將病人的IC中。3、被保險人出院后其IC卡及身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。4、長時間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運行病歷中。1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無誤后辦理出院。2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險處罰標(biāo)準(zhǔn)進行處罰。3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。4、每月對醫(yī)療保險處方進行抽查，《處方管理辦法準(zhǔn)》進行管理。住院的費用結(jié)算1、被保險人入院時，住院收費處應(yīng)核實被保險人的IC件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時上傳醫(yī)保系統(tǒng)。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，按規(guī)定的程序及時辦理登記手續(xù)。2、被保險人出院時，應(yīng)根《試行辦法及有關(guān)規(guī)定，通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應(yīng)自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字確認(rèn)。其余屬于基金支付的部分由縣醫(yī)保局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報縣醫(yī)保局經(jīng)辦機構(gòu)審核。4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。1、政策宣傳制度（1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。（2行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報及網(wǎng)絡(luò)進行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。2、培訓(xùn)制度（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓(xùn)。（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。一、嚴(yán)格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財經(jīng)制度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)保工作的財務(wù)政策，遵守各項規(guī)章制度。三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規(guī)補助費用后，逐月向縣醫(yī)保辦申報撥付補助基金。四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項任務(wù)。六、加強院內(nèi)財務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補償資金的運行安全七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關(guān)部門對醫(yī)?；鹗罩Ш徒Y(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。藥品、耗材進銷存管理制度一、本制度所稱藥品是指取得國藥準(zhǔn)字號的物品。包括西藥、中成藥和中藥二、購進審核管理：購進藥品、耗材應(yīng)當(dāng)以保證質(zhì)量為前提，從具有合法資格藥品生產(chǎn)、藥品批發(fā)企業(yè)采購藥品，嚴(yán)格審核供貨單位，購進藥品及銷售人員的資質(zhì)，三、驗收管理：建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度，驗收人員要逐批驗明藥品的包裝規(guī)格、標(biāo)簽、說明書、合格證明和其它標(biāo)識；不符合規(guī)定要求的，不得進購。建立：為0-30C于20C為2-10C）在4575品應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書或包裝上標(biāo)注的條件及有關(guān)規(guī)定儲存，做好溫濕度的監(jiān)測和五、使用管理：必須憑醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑進行。藥品、耗材發(fā)放應(yīng)當(dāng)遵循“先入先出”、“近效期先出”和按批號發(fā)放的原則。拆零是不得裸手直接觸藥品，應(yīng)當(dāng)做好詳細(xì)的記錄，至少保存一年。在完成處方調(diào)配后，必須按照有一、嚴(yán)格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求，為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費的醫(yī)療服務(wù)；采取有效措施控制醫(yī)療費用的不合理增長、減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。不得過度檢查、治療和用藥。社會保障卡進行核驗，入院后應(yīng)將社會保障卡、身份證復(fù)印件歸入病歷檔案中，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進行醫(yī)療保險費用結(jié)算。不得以任何理由收集、滯留參保人員社會保障卡。三、嚴(yán)格執(zhí)行出入院和重癥監(jiān)護病房等收治標(biāo)準(zhǔn)，不得辦理重復(fù)住院，分解住院，也不得推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人住院治療。參保人員住院期間離院的，應(yīng)要求其辦理離院請假手續(xù)，并在住院病歷中注明離院原因、離院時間等相關(guān)記錄，不得掛床住院。四、嚴(yán)格執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)，及時為符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)，不得延長住院時間。參保人員符合出院標(biāo)準(zhǔn)拒絕出院的，應(yīng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險費用結(jié)算。五、門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、完整、清晰、輔助檢查、用藥和治療等應(yīng)在診療記錄中有說明，須有結(jié)果分析，中醫(yī)理療須有病員簽字確認(rèn)的治療記錄。應(yīng)做到醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結(jié)果、治療記錄（含醫(yī)囑執(zhí)行單、理療記錄單等）、票據(jù)和費用清單“七吻合”，并與參保人員實際使用情況相符。六、應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)，每日向參?；颊呋蚣覍偬峁┳≡嘿M用日清單，由病人或家屬簽字認(rèn)可。建立自費項目參?；颊咧闄?quán)確認(rèn)制度。參保人員住院期間發(fā)生的藥品、診療項目