神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護課件

神經(jīng)外科

危重病人的監(jiān)護黎平縣人民醫(yī)院外五科神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)神經(jīng)外科危重病人多，并發(fā)癥多、病情變化快。所以，對于神經(jīng)外科危重病人實施集中監(jiān)護顯得尤為必要。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)神經(jīng)外科加強監(jiān)護病房（NSICU）是負責收治有危及生命可能的重癥神經(jīng)外科病人。因此，幾乎所有的神經(jīng)外科危重病人都應作為NSICU的選擇對象。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)①等待手術治療的危重病人；如：患有顱內(nèi)動脈瘤者，隨時都可能發(fā)生破裂的可能性；有顱內(nèi)壓增高者，隨時有可能發(fā)生腦疝的危險。②嚴重的腦挫傷或顱內(nèi)血腫者，病情危重需嚴密觀察。③顱腦手術后或術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者等。

神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)在NSICU中，同樣把循環(huán)、呼吸、體溫作為重要的監(jiān)測指標，但神經(jīng)外科病人有其特殊性，多數(shù)病人會出現(xiàn)意識、瞳孔、運動、感覺、反射及顱內(nèi)壓等方面的改變。因此，神經(jīng)功能和顱內(nèi)壓的監(jiān)護是NSICU的主要監(jiān)護內(nèi)容，同時，并發(fā)癥的觀察與護理亦很重要。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)㈠、神經(jīng)功能監(jiān)護主要包括對病人意識、瞳孔以及運動、感覺和反射等的觀察和判斷。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)1.意識監(jiān)護

⑴意識障礙的分類①清楚，②嗜睡，③昏迷：根據(jù)其程度又有深、淺昏迷之分。⑵意識障礙的評定在國際上均采用格拉斯哥昏迷計分法。此方法能準確地對病人的意識狀態(tài)進行判斷。它是根據(jù)病人的睜眼、語言及運動對刺激的不同反應給予計分，總分為15分，14~12分為輕度昏迷，11~9分為中度昏迷，8~4分為重度昏迷，預后較差，3分以下罕有生存。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)格拉斯哥昏迷分級睜眼反應計分

言語反應計分

運動反應計分

自動睜眼4

回答正確5

按吩咐運動6

呼喚睜眼3

回答錯誤

4

刺痛定位5

刺痛睜眼2

語無倫次3

躲避刺痛4

不能睜眼1

只能發(fā)聲2

刺痛肢曲3

不能發(fā)聲1

刺痛肢伸2

不能活動1神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)2、瞳孔的監(jiān)護

瞳孔是重癥昏迷病人觀察的重要指標。正常情況瞳孔直徑大小為2~4mm，兩側等大等圓，對光反應靈敏。異常情況可分為以下幾種神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)①腦疝：早期患側瞳孔縮小，時間短；中期患側瞳孔散大，眼球固定，對光反應遲鈍或消失；晚期兩側瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)；②瞳孔時大時小，雙側交替變化，對光反射消失，并伴有中樞性高熱時為腦干損傷。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)③視神經(jīng)損傷或動眼神經(jīng)麻痹也可出現(xiàn)傷側瞳孔散大，但視神經(jīng)損傷直接對光反射消失，間接對光反應存在，動眼神經(jīng)麻痹直接、間接對光反應都消失，兩者都神志清楚，與腦疝表現(xiàn)不一致④患過虹膜睫狀體炎者，瞳孔可因虹膜粘連而不規(guī)則，對光反應遲鈍。⑤某些藥物可使病人的瞳孔發(fā)生變化，如：阿托品中毒時雙側瞳孔散大；嗎啡中毒時雙側瞳孔縮小。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)3、感覺和反射系統(tǒng)的監(jiān)護

重癥監(jiān)護室的患者應每日評估四肢肌力、感覺及反射情況，若發(fā)現(xiàn)肌力、感覺及反射異常時，應及時記錄其變化的性質(zhì)、范圍及程度，并及時報告醫(yī)師或上級醫(yī)師。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮；Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動；Ⅱ級可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗重力；Ⅲ級能對抗重力做主動關節(jié)活動（能抬離床面），但不能對抗阻；Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱；Ⅴ級正常肌力神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)㈢、體溫的監(jiān)護

1、

中樞性體溫升高常見于腦干損傷、腫瘤或手術所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時主要是以物理降溫為主。

2、周圍性體溫升高常見于感染引起的炎癥，可采取藥物或物理降溫。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)㈣、循環(huán)功能監(jiān)護

1、

心率、心律、心電波形監(jiān)護①中樞性心率改變：主要為腦干損傷或病變累及心血管運動中樞所致。心動過速可用β受體拮抗劑治療；另一種原因是因為顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，應及時給予甘露醇靜滴或腦室穿刺引流或急診手術。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)

②非中樞性病變所致心率改變：常見于心臟疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染所致的體溫增高以及各種原因所致的心功能衰竭。在監(jiān)護過程中應注意分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因為主。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)2、

血壓的監(jiān)護

⑴血壓過高(>140/90mmHg).

①原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應用藥物治療，選擇作用平緩的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血流量減少，導致腦缺血；②顱內(nèi)高壓導致高血壓：處理原則以降低顱內(nèi)壓為主；③腦血管疾病的病人因腦血管痙攣所致血壓升高，應以緩解血管痙攣為主，降壓應注意平緩。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)2012《中國腦血管防治指南》1、腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，因先給予降顱壓，再根據(jù)血壓情況決定是否給予降壓藥。2、血壓>200/110mmHg時，在降顱內(nèi)壓時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，可使血壓略高于發(fā)病前水平或或170/100mmHg左右。血壓降低幅度不宜過大，否則可能引起腦灌溉不足，引起腦水腫加重。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg可暫不給于降壓藥。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)⑵血壓過低(<80/50mmHg)

①有效循環(huán)血容量不足：應及時補充血容量及膠體溶液；②腦干功能嚴重損害或心血管調(diào)節(jié)中樞受損而引起的血壓下降者處理除針對原發(fā)病的治療外，還應給予升壓藥物治療。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)

(五）呼吸功能的監(jiān)護

主要包括呼吸頻率和潮氣量兩方面。導致神經(jīng)外科病人呼吸功能紊亂的病變有：病變累及下丘腦和腦干等與呼吸中樞有關的部位，重型顱腦損傷、高血壓腦出血術后，術后麻醉未清醒、腦干功能嚴重障礙以及繼發(fā)肺部感染等。呼吸的改變主要包括呼吸過快、過慢及病理性呼吸等。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)

⑴呼吸過快當呼吸>30次/分，則為呼吸過快。神經(jīng)外科的病人出現(xiàn)呼吸過快時，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，二者之間又是相互作用的，腦缺氧引起腦水腫，加重顱內(nèi)高壓；而顱內(nèi)高壓使腦血循環(huán)速度下降，加重腦缺氧。因此在監(jiān)護過程中，當發(fā)現(xiàn)病人呼吸過快時，應高度警惕，積極尋找病因。處理時應以積極治療原發(fā)病為主，但對呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血氣檢查為低氧血癥時，應考慮使用呼吸機。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)⑵呼吸過慢當呼吸<10次/分時，則為呼吸過慢。在神經(jīng)外科病人中出現(xiàn)呼吸過慢常見于以下幾種情況：①麻醉未醒；②病變或手術累及呼吸中樞；③頸髓部位手術。呼吸過慢可導致高碳酸血癥，應積極增加通氣量,必要時呼吸機輔助呼吸，此外還應針對病情特點進行對癥治療。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)⑶病理性呼吸是指呼吸的頻率和幅度呈不規(guī)則的變化，如潮式呼吸、嘆息呼吸等。病理性呼吸的出現(xiàn)常見于垂危的病人、呼吸中樞或呼吸調(diào)節(jié)中樞有關部位的損害。處理則以應用呼吸機輔助呼吸和治療原發(fā)病為主。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)顱腦手術后并發(fā)癥的觀察及護理

1、顱內(nèi)血腫2、腦水腫3、尿崩4、癲癇5、腦脊液漏6、應激性潰瘍神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)

㈠顱內(nèi)血腫1、原因：①術中止血不徹底；②在低顱壓狀態(tài)下關顱，術后血壓回升；③引流速度過快，腦室塌陷，橋靜脈撕裂出血；④術后顱內(nèi)壓增高等。

神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)2、臨床表現(xiàn)：①顱內(nèi)血腫常發(fā)生于術后24h~48h內(nèi)，半數(shù)以上在12h內(nèi)，2/3在3天內(nèi)；②意識狀態(tài)惡化，瞳孔散大、生命體征變化、柯興反應（脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深、血壓升高），③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如偏癱、失語等，④出現(xiàn)頭痛或頭痛加重、嘔吐。3、加強護理，必要是再次手術。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)

㈡腦水腫1、原因：①腦組織牽拉過重或術中時間過長；②術中長時間低血壓和缺氧；③術中損傷腦動脈、腦靜脈或手術反射性的引起腦小血管擴張充血；④術后頻發(fā)癲癇和腦血管痙攣等。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)

2、臨床表現(xiàn)：①術后2~4天達高峰，②意識障礙加重，少有中間清醒期。3、監(jiān)護：①體位：抬高床頭15-30度；②控制一切可增加顱內(nèi)壓的因素發(fā)生。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)㈢尿崩癥1、常見于鞍區(qū)附近手術原因：是因為損傷垂體柄內(nèi)的視上核到垂體后葉的纖維束致抗利尿激素生成減少或影響分泌顆粒的轉運、儲存和釋放，腎臟保水作用減弱。2、臨床表現(xiàn)：①口渴、多飲；②24h尿量>4000ml或1h尿量>150~200ml，③電解質(zhì)紊亂。3、加強監(jiān)護神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)㈣應激性潰瘍1、原因：①因丘腦下部及腦干受損后可反射性引起胃粘膜糜爛、潰瘍；②長時間未進食，致胃粘膜水腫、缺血；③激素的大量應用等。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)2、臨床表現(xiàn)：①嘔血、便血或潛血陽性；②血容量不足的表現(xiàn)：血壓下降、血色素下降、心率增快、尿量減少等；③無明顯顱內(nèi)壓變化的昏迷進行性加深（低鈉血癥除外）；④除低鉀外無其他原因可解釋的腹脹；⑤腸鳴音活躍。3、加強監(jiān)護。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)

㈤癲癇1、原因：①術后腦水腫、缺氧；②血管痙攣；③術前癲癇灶未能切除；④額頂及顳部手術發(fā)生率高；⑤手術或外傷疤痕。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)

2、臨床表現(xiàn)為局灶性或全身強直一陣痙攣。3、監(jiān)護：①重視發(fā)作先兆；②術后用鎮(zhèn)靜藥物，逐漸減量；③加強安全防范措施。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(2)㈥腦脊液漏1、原因：手術或外傷所致。2、臨床表現(xiàn)為術后腦脊液從鼻腔、耳道或傷口流出。3、監(jiān)護：①嚴密觀察傷口、耳鼻道；②取平臥位或頭高位，借顱內(nèi)壓降低或重力作用壓閉漏口；③囑病人不要用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕，防止顱內(nèi)積氣和污染的腦脊液逆流；④漏夜的耳鼻不可填塞、沖洗，保