妊娠甲狀腺疾病治療

用中國(guó)妊娠期甲狀腺疾病診治指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐病例1女患40歲，輔助生殖（第二胎）孕29周+6天來診孕15周甲功結(jié)果，TSH3.53mU/L，F(xiàn)T49.94pmol/L，F(xiàn)T34.6pmol/L，TPOAb:0.48IU/L，TgAb:3.39IU/L考慮亞臨床甲減，L-T4（優(yōu)甲樂）治療，由每日12.5μg，逐漸增至每日112.5μg孕28周甲功結(jié)果：TSH1.22mU/L，F(xiàn)T47.4pmol/L，F(xiàn)T34.01pmol/L外院轉(zhuǎn)診理由：亞臨床甲減，L-T4治療中，為什么優(yōu)甲樂越加量FT4越低？既往無甲狀腺病史及家族史查體：脈搏102次/分，心率規(guī)整甲狀腺未觸及試劑盒標(biāo)準(zhǔn)：TSH：0.35-4.94mU/L，F(xiàn)T49.01-19.05pmol/L問題1：孕15周是亞臨床甲減嗎？問題2：孕15周需要L-T4治療嗎？問題3：孕28周是低T4血癥嗎？問題4：為什么L-T4越加FT4越低？(-)PLACENTAHaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-797AdaptedfromLandenson’sppt1.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)hCGhCG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響推薦2-1,2-1血清TSH＞妊娠期特異性參考范圍上限（97.5th）血清FT4在妊娠期特異性參考范圍內(nèi)如果不能得到妊娠特異性TSH參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值可以通過以下兩個(gè)方法得到非妊娠人群TSH參考范圍上限下22%得到的數(shù)據(jù)4.0miu/L妊娠期亞臨床甲減的診斷妊娠期亞臨床甲減的治療推薦3-2根據(jù)TSH水平、TPO/TgAb是否陽性，選擇不同的治療方案TSH（mIU/L)TPO/TgAbL-T4起始劑量（μg/d）大于妊娠參考值上限（4.0）+/-50-1002.5-妊娠參考值上限+-25-50不治療妊娠期參考值下限（0.1-2.5）+監(jiān)測(cè)L-T4起始劑量根據(jù)TSH水平?jīng)Q定推薦3-3妊娠期亞臨床甲減的治療藥物、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同L-T4的治療量可能小于臨床甲減，可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療TSH＞2.5mIU/L50μg/dTSH＞8.0mIU/L75μg/dTSH＞10mIU/L100μg/d妊娠期亞臨床甲減監(jiān)測(cè)、控制目標(biāo)推薦2-4，3-3TSH控制在妊娠特異參考值范圍的下1/2妊娠前半期每2-4周監(jiān)測(cè)一次甲狀腺功能，血清TSH穩(wěn)定后可以每4-6周監(jiān)測(cè)一次如果無法獲得妊娠特異性參考值范圍，則血清TSH可控制在2.5mIU/L推薦2-7，3-3妊娠期低甲狀腺素血癥的診斷推薦4-1

血清FT4水平低于妊娠期特異參考范圍下限血清TSH正常

碘的過量和缺乏鐵缺乏和缺鐵性貧血妊娠期低FT4水平的因素妊娠期低甲狀腺素血癥：LT4用還是不用？ENDO不治療ATA不治療CSE：T1期均可查找病因ATA不常規(guī)治療ETA：T1治療

T2、T3不治療CSE不治療20112012201420172018ATA美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)ENDO美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)ETA歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)CSE中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)妊娠期低甲狀腺素血癥：L-T4用量過度的結(jié)果？(-)外源L-T4TSH內(nèi)源T4病例1追問病史：自孕11周起善存（含碘化鉀150μg/片），隔日服一片近一個(gè)月服力斐能（多糖鐵復(fù)合物膠囊150mg/粒），每日2粒三年來吃進(jìn)口鹽，近一個(gè)月吃碘鹽。孕28周血常規(guī)：Hb118g/L,HCT37.1%,鐵蛋白28.2.試劑盒標(biāo)準(zhǔn)：TSH：0.35-4.94mU/L，F(xiàn)T49.01-19.05pmol/L孕周數(shù)TSHFT4FT3Hb優(yōu)甲樂（μg/日）28周1.217.44.01112.5善存隔日服1片力斐能2粒29周+60.7310.864.7912087.5善存隔日服1片力斐能1粒32周1.059.834.1612175善存隔日服1片力斐能1粒36周1.459.723.1712882.5善存隔日服1片力斐能1粒妊娠期亞臨床甲減產(chǎn)后處理推薦3-4妊娠期診斷的亞臨床甲減，產(chǎn)后可以考慮停用L-T4，并在產(chǎn)后6周評(píng)估TSH水平病例1孕40周+3，足月順產(chǎn)，哺乳。男寶，8.6斤。足跟血TSH正常。產(chǎn)后停用優(yōu)甲樂，停用善存及力斐能。產(chǎn)后6周復(fù)查。

甲功：TSH：2.17，F(xiàn)T4：10.42，F(xiàn)T3：3.89、TPO：0.21，TgAb：2.46

血常規(guī)：RBC：3.95×1012/L，Hb:124g/L。試劑盒標(biāo)準(zhǔn)：TSH：0.35-4.94mU/L，F(xiàn)T49.01-19.05pmol/L病例232歲女性：診斷甲亢5年，ATD治療，最近因工作繁忙，沒有規(guī)律服藥。甲巰咪唑（賽治）5mg間斷服用。近2個(gè)月心慌無力明顯。無畏光流淚，無眼痛及復(fù)視。查體：P110次/分，突眼，眼瞼無紅斑及紅腫，眼結(jié)膜無充血及水腫。甲狀腺Ⅲ度，質(zhì)韌，移動(dòng)良，未聞及雜音。化驗(yàn)：TSH：0.001（0.35-4.94）FT4：10.42（9.01-19.05）FT3：28.45（2.63-5.70）TPO：560（0-5.61）TgAb：＞1000（0-4.11）TRAb：40IU/L（＜1.75）甲狀腺超聲：甲狀腺增大，其內(nèi)回聲不均，血流豐富，未見結(jié)節(jié)。問題1：病人計(jì)劃備孕，如何選擇甲亢治療方案？病例2

MMITSH（mIU/L）（0.35-4.94）FT3（

pmol/L）（2.63-5.70）FT4（pmol/L）（9.01-19.05）TPOAb(IU/ml）(0-5.61)TgAb(IU/ml）（0-4.11)TRAb(IU/ml)(0-1.75)治療MMI(賽治)2017.3.140.00117.8935.402604488.520mg/d2017.4.180.0047.6118.0315mg/d2周10mg/d2周2017.5.160.345.4011.497.5mg/d2周5mg/d2周2017.6.201.413.4010.255.8問題2：目前能否備孕？是否將MMI改為PTU？病例2

MMI5mg/日PTU50mg/日問題3：PTU治療中懷孕是否停藥？還是PTU減量？TSHFT3FT4治療2017.6.201.413.4010.25MMI5mg/dPTU50mg/d2017.7.250.075.9419.16PTU

150mg/d2017.8.152.033.529.87PTU50mgtid治療中發(fā)現(xiàn)懷孕，孕5周+5天來診告知甲亢患者一旦懷孕立刻就診推薦7-4已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常并平穩(wěn)后懷孕，以減少不良結(jié)局正在服用MMI備孕的甲亢患者，如果可以，建議將MMI轉(zhuǎn)換成PTU，轉(zhuǎn)換比例1:10-20正在服用MMI或PTU備孕婦女，如果妊娠試驗(yàn)陽性，可以暫停ATD，立即就診，并做相應(yīng)的甲功和甲狀腺自身抗體的檢測(cè)一旦懷孕備孕備孕病例2經(jīng)和患者及家屬充分溝通，交代用藥與否的利弊，患者采用停藥觀察，1-2周復(fù)查TSH（mIU/L）（0.35-4.94）FT3（

pmol/L）（2.63-5.70）FT4（pmol/L）（9.01-19.05）TPOAb(IU/ml）(0-5.61)TgAb(IU/ml）（0-4.11)TRAb(IU/ml)(0-1.75)治療MMI(賽治)孕5周+51.024.4018.852564585.4停PTU孕8周0.085.2921.20問題4：患者是甲亢復(fù)發(fā)還是妊娠一過性甲狀腺毒癥？妊娠期甲狀腺毒癥的鑒別診斷孕早期血清TSH＜0.1mIU/L，提示可能存在甲狀腺毒癥