心電圖臨床與基礎(chǔ)

心電圖基礎(chǔ)和臨床

中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院

心內(nèi)科張大慶概念心律失常(cardiacarrhythmia)是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度、激動次序的異常。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

心律失常的分類一、沖動形成異常（一）竇房結(jié)心律失常

1竇性心動過速2竇性心動過緩

3竇性心律不齊4竇性停搏

（二）異位心律

1.被動性

(1)逸搏（房性、房室交界區(qū)、室性）

(2)逸搏心律（房性、房室交界區(qū)、室性）

2.主動性

(1)期前收縮（房性、房室交界區(qū)、室性）

(2)陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)、室性）

(3)心房撲動、心房顫動

(4)心室撲動、心室顫動

二、沖動傳導(dǎo)異常

（一）生理性干擾及房室分離

（二）病理性(1)竇房傳導(dǎo)阻滯

(2)房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

(3)房室傳導(dǎo)阻滯

(4)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）

（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征

雙徑路

心律失常的診斷1 病史2體格檢查3心電圖檢查4長時間心電圖記錄5運動試驗6食管心電圖7信號平均技術(shù)8臨床心電生理檢查抗心律失常藥物分類Ⅰ類：鈉通道阻滯劑ⅠA類：減慢Vmax，延長動作電位時程

奎尼丁(quinidine)

普魯卡因胺(procainamide)

丙比胺(disopyramide)ⅠB類：不減慢Vmax，縮短動作電位時程

美心律(mexiletine)

苯妥英鈉(phenytoin)

利多卡因(lidocaine)ⅠC類：減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長動作電位時程。氟卡尼(flecainide)

恩卡尼(encainide)

普羅帕酮(propafenone)Vmax動作電位O相上升速度Ⅱ類：B-腎上腺能受體阻滯劑普萘洛爾(propranolol)

美托洛爾(metoprolol)Ⅲ類：阻斷鉀通道與延長復(fù)極，延長動作電位時程胺碘酮(amiodarone)

索他洛爾(sotalol)

溴芐胺(bretylium)Ⅳ類：鈣通道拮抗劑維拉帕米(verapamil)

地爾硫卓(diltiazem)其它：腺苷(adenosine)

西地蘭(cedilanid)

阿托品(atropin)ElectricalSystemofHeart心電圖基礎(chǔ)與正常心電圖PQRST正常心電圖竇性IIIPAVRP心房心室率：70bpm電軸：80PR間期0.16SQRS:0.08SQT間期：0.33sV1R/S<1,V5R/S>1ST-T段正常竇性心律失常*竇性心動過速（sinustachycardia)*竇性心動過緩(sinusbradycardia)*竇性停搏或竇性靜止

(sinuspauseorsinusarrest)*竇房傳導(dǎo)阻滯(sinoatrialblock)*病態(tài)竇房結(jié)綜合征

(sicksinussyndrome)PP間期差異超過0.12s竇性靜止竇房傳導(dǎo)阻滯長PP間期與正常PP間期不成倍數(shù)長PP間期與正常PP間期的倍數(shù)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

(sicksinussyndrome)

ECG表現(xiàn)：

1.竇性心動過緩<50次/分；

2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；

3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；

4.心動過緩-心動過速綜合征(bradycardia-tachycardiasyndrome)起搏器植入起搏器植入房性心律失常房性期前收縮(atrialprematurebeats)房性心動過速(atrialtachycardia)

自律性房性心動過速(automaticatrialtachycardia)

折返性房性心動過速(reentrantatrialtachycardia)

紊亂性房性心動過速(chaoticatrialtachycardia)心房撲動(atrialflutter)心房顫動(atrialfibrillation)房性期前收縮ECG：1.提前發(fā)生的P′-QRS-T波群，P′

與竇性P波形態(tài)不同；傳導(dǎo)中斷：房早未下傳緩慢傳導(dǎo)：PR間期延長室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：寬QRS

2.不完全代償間歇；（完全代償間歇者少見）房性期前收縮房性心動過速一、自律性房性心動過速(automaticatrialtachycardia)

病因：自律性高

MI、慢性肺病、大量飲酒、各種代謝障礙洋地黃中毒（低血鉀、正常血鉀）臨床表現(xiàn)：短暫、間歇或持續(xù)

ECG：1.心房率150~200次/分

2.P波非竇性，Ⅱ、Ⅲ、AVF直立

3.二度Ⅰ型或二度Ⅱ型AVB，2:1AVB4.等電位線存在

5.刺激迷走神經(jīng)不能終止發(fā)作，加重AVB6.發(fā)作開始時心率逐漸加速房性心動過速自律性房性心動過速治療：心室率>140次/分、合并洋地黃中毒、嚴重心衰、休克時

1.洋地黃引起者

(1)停洋地黃

(2)血鉀不高者：補鉀氯化鉀口服5.0g/30min---2.5g/2h

氯化鉀靜點5%GS500ml+KCl2g/2h房性心動過速自律性房性心動過速

2.非洋地黃引起者洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑

ⅠA、ⅠC或Ⅲ類射頻消融術(shù)

房性心動過速二、折返性房性心動過速

(reentrantatrialtachycardia)

心電圖：P波與竇性P波不同，PR延長電生理：

1.心房程序電刺激能誘發(fā)與終止心動過速；

2.心動過速開始前必先發(fā)生房內(nèi)傳導(dǎo)延緩；

3.心房激動次序與竇性者不同；

4.刺激迷走神經(jīng)通常不能終止發(fā)作，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。房性心動過速三、紊亂性房性心動過速

亦稱多源性房性心動過速(multifocalatrialtachycardia)

病因：慢阻肺、心衰、洋地黃中毒、低血鉀

ECG:(1)3種以上形態(tài)各異P波，PR間期不同；

(2)心房率100~130次/分；

(3)多數(shù)P波能下傳，部分P波因過早發(fā)生而受阻，心室率不規(guī)則。治療：1.原發(fā)病的治療

2.verapamilamiodarone3.KMg

房性心動過速三、紊亂性房性心動過速

心房撲動(atrialflutter)病因：風(fēng)心病、冠心病、高心病、心肌病肺栓塞、心衰甲亢、酒精中毒、心包炎ECG:1.P波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動波(F波)，等電位線消失

2.心室率規(guī)則或不規(guī)則，A:V—2:1、3:1、4:13.QRS波群形態(tài)正常，出現(xiàn)差異傳導(dǎo)或束支阻滯時增寬、變型Ⅰ型房撲的房率≤340次/min,F波規(guī)律性強，在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)為負向波。

V1導(dǎo)聯(lián)直立，

Ⅱ型房撲的房率一般﹥340次/min，F(xiàn)波規(guī)律性不強，在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)為正向波臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定性栓塞少心室率快者，可誘發(fā)心絞痛、心衰心房撲動(atrialflutter)心房撲動(atrialflutter)治療：原發(fā)病治療減慢心室率:verapamildiltiazemB-block洋地黃復(fù)律：直流同步電復(fù)律50→100J

經(jīng)食道/靜脈心房起搏藥物-ⅠA、ⅠC類預(yù)防：amiodarone200mg/d,5天/周射頻消融：頑固性房撲心房顫動(atrialfibrillation)

心房顫動是心房呈無序激動和無效收縮的房性節(jié)律.Cox等統(tǒng)計人群總患病率0.15%-1.0%Framingham心臟研究發(fā)病率男性2.15%

女性1.71%55-64歲患病率6%85-94歲患病率8%心房顫動(atrialfibrillation)病因：陣發(fā)性房顫

正常人；激動、手術(shù)后、運動、酒精中毒心肺疾病者：缺氧、高CO2血癥、血流動力學(xué)紊亂

持續(xù)性房顫

風(fēng)心病、冠心病、高心病、甲亢、心包炎、心肌病、SBE、肺心病

孤立性房顫：房顫發(fā)生在無心臟病變基礎(chǔ)者。發(fā)病機制－心房的大小

心房越大，易發(fā)生房顫。哺類動物中： 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高。心房顫動(atrialfibrillation)臨床表現(xiàn)心排血量減少25%以上體循環(huán)栓塞危險增加5-7倍體檢第一心音強弱不等心律絕對不齊脈搏短絀心房顫動(atrialfibrillation)房顫患者心室律變規(guī)律時，應(yīng)考慮：1.恢復(fù)竇性心律2.房性心動過速3.房撲及固定房室傳導(dǎo)比率4.交界區(qū)心動過速或室性心動過速5.完全性房室傳導(dǎo)阻滯：心室律慢而規(guī)則(30-60次/分)心房顫動(atrialfibrillation)ECG:1.P波消失，呈小而不規(guī)則的基線波動(f波),頻率350-600次/分

2.心室律不規(guī)則

3.QRS波群形態(tài)正常，室內(nèi)差傳時增寬變型心房顫動的治療一病因治療二控制心室率三房顫的復(fù)律四竇性心律的維持五抗凝治療六消融治療七外科治療八房顫的起搏治療九埋藏式心房除顫復(fù)律器一病因治療積極治療原發(fā)病冠心病,風(fēng)濕性心臟病,甲狀腺機能亢進癥,對于房顫的復(fù)律或心室率的控制至要,即使不能治愈病因,能解除血流動力學(xué)異常也很重要.二控制心室率目的安靜時60-80次/分、運動后<100次/分1.洋地黃地高辛0.125~0.25mgqdpo

西地蘭0.2~0.4mgiv.若不明顯4~6小時后再予0.2~0.4mg2.β-阻滯劑美托洛爾5~15mgiv5~15min起效普奈洛爾1~12mgiv5~12min起效3.鈣通道拮抗劑維拉帕米5~15mgiv5min起效,

再用0.05~0.2mg/min靜點可繼續(xù)控制心室率地爾硫卓10mg/10ml+NS/5miniv

再用10mg/h靜點可繼續(xù)控制心室率

注意：*心衰、低血壓者忌用β-阻滯劑、鈣通道拮抗劑

可選洋地黃*WPW合并房顫者忌用洋地黃、鈣通道拮抗劑

可用胺碘酮或普羅帕酮三房顫的復(fù)律1.緊急復(fù)律房顫后患者神智不清,心肌缺血,心力衰竭,血壓下降,心室率難以控制等,采用體外直流電復(fù)律.2.50%的初發(fā)房顫在24小時內(nèi)會自動復(fù)律,故癥狀輕且無器質(zhì)性心臟病者,可給休息與鎮(zhèn)靜藥.3.如房顫已持續(xù)24小時以上應(yīng)復(fù)律,因為房顫超過48小時后,可以出現(xiàn)心肌電重構(gòu),使房顫產(chǎn)生房顫,房顫更加持續(xù),還可能出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥.4.如房顫發(fā)作已超過12周,復(fù)律難度漸漸增加.三房顫的復(fù)律5.房顫持續(xù)1年以上者復(fù)律難度更大,左房大者尤難奏效.6.雖然慢性房顫復(fù)律成功的機會少,但有報道復(fù)律成功半年后再測左右心房容積,見顯著縮小,房室功能亦有恢復(fù).因此有的專家提出要給每個房顫患者有一次復(fù)律機會,除非有一些特殊的緊急狀況.1.電擊復(fù)律1962年Lown首創(chuàng),有效率90%,一個月后復(fù)發(fā)67%,1-2年保持竇律者42-36%.適應(yīng)癥:持續(xù)性房顫伴血流動力學(xué)紊亂,藥物復(fù)轉(zhuǎn)失敗方法:同步直流電復(fù)律,首次100-150W,如無效,遞增能量,不超過250W,連續(xù)4次無效則不宜再使用.并發(fā)癥:1%,栓塞,肺水腫,一過性低血壓,吸入性肺炎,

心律失常.預(yù)防血栓:復(fù)律前口服華法令3-4周抗凝.2.藥物復(fù)律持續(xù)房顫<48小時,有效率60-90%>48小時,有效率15-30%奎尼丁

600-1200mg/d,44%的患者48小時內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律胺碘酮

5-7mg/kgiv,47%的患者48小時內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律

200-400mg/dpo3個月和12個月分別有

72.6%和59.8%轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律普羅帕酮第一次150-300mgpo,以后150mgtidpo索他洛爾開始80-160mgpo,繼而80mgbidpo.伊布利特：1mgiv44-78%四竇性心律的維持1.奎尼丁

0.1gqdpo1個月內(nèi)復(fù)發(fā)者為32%,

未用者復(fù)發(fā)率達68%.2.胺碘酮：

不良反應(yīng):甲減,竇緩34.其他普魯卡因酰胺,雙異丙吡胺,普羅帕酮,

氟卡胺,索他洛爾等缺乏深入了解.B-阻滯劑、鈣拮抗劑的療效均不夠理想.五抗凝治療栓塞并發(fā)癥是房顫致死或致殘的主要原因之一,是房顫治療的重要目標.CHA2DS2VASC積分，有下列之一必須抗凝：栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者（>75,65-74）、血管疾病、心力衰竭、女性1.warfarin2-3mgqd開始,以后1-15mg/d

維持INR2.0-3.0

副作用:皮疹,胃腸道反應(yīng),出血2.aspirin300-325mgqdpo

六消融治療1.射頻消融改良房室結(jié)2.迷宮式射頻消融術(shù)3.線形射頻消融術(shù)4.局灶性射頻消融術(shù)

七外科治療改良的COX迷宮手術(shù)左房隔離術(shù)八房顫的起搏治療雙房多位點同步起搏九埋藏式心房除顫復(fù)律器(IAD)維持竇性心律7.維持竇律流程圖房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮房室交界區(qū)性逸搏與心律非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速預(yù)激綜合征房室交界區(qū)性期前收縮

(prematureatrioventricularjunctionalbeats)

ECG：1.提前發(fā)生的QRS與逆行P波

P位于QRS前時，PR<0.12s，

P位于QRS之中或之后時RP<0.20s2.QRS形態(tài)正常，發(fā)生傳導(dǎo)阻止時增寬異常房室交界區(qū)性期前收縮

(prematureatrioventricularjunctionalbeats)

房室交界區(qū)性逸搏與心律

房室交界區(qū)性逸搏(AVjunctionalescapebeats)

ECG：1.較正常PP間期長的間歇后出現(xiàn)一個正常的QRS波群，P波缺失或逆行P波位于QRS之前或之后，亦可見到未下傳的P波

2.頻率35~60次/分房室交界區(qū)性心律(AVjunctionalrhythm)

房室交界區(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律，頻率35~60次/分與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)

竇房折返性心動過速----竇房結(jié)心房折返性心動過速---心房房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速---房室結(jié)占PSVT的90%以上陣發(fā)性室上性心動過速

(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)

病因：無器質(zhì)性心臟病者，與年齡、性別無關(guān)表現(xiàn)：特點突然開始與終止，時間不一癥狀心悸、焦慮、眩暈、暈厥、心絞痛、心衰、休克等體征第一心音強度恒定心率絕對規(guī)則陣發(fā)性室上性心動過速

(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)

ECG：1.心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則

2.QRS形態(tài)與時限正常，發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原有束支阻滯時形態(tài)異常

3.P波為逆行性，常埋于QRS內(nèi)或其終末部位，P與QRS關(guān)系恒定

4.起始突然，常由早搏開始陣發(fā)性室上性心動過速

(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)

PSVT的治療

急性發(fā)作期

刺激迷走神經(jīng)Valsalva動作頸動脈竇按摩誘導(dǎo)惡心面部浸于冰水內(nèi)PSVT的治療

急性發(fā)作期腺苷(adenosine)轉(zhuǎn)復(fù)率>90%6mgiv無效者5min后12mgiv

半衰期6秒ATP5-10mgiv無效者2min后20mgiv，維拉帕米(verapamil)轉(zhuǎn)復(fù)率>80%5-10mg(0.15-0.2mg/kg)/20/10miniv

無效者10min后5-10mgiv總量不超過15-20mg

禁忌；心衰、低血壓、寬QRS、診斷不清地爾硫卓(diltiazem)轉(zhuǎn)復(fù)率60-86%0.25-0.35mg/kgiv(同verapamil)

PSVT的治療

急性發(fā)作期普羅帕酮(propafenone)轉(zhuǎn)復(fù)率90%70mg(1.0-1.5mg/kg)iv

無效者10min后70mgiv

總量不超過210mg硫酸鎂轉(zhuǎn)復(fù)率40-50%25%硫酸鎂10mliv

藥原豐富,可酌情使用.

PSVT的治療

急性發(fā)作期伴低血壓或嚴重心功能不全者*不選負性肌力藥物:維拉帕米普羅帕酮*原則選電復(fù)律食道心房調(diào)搏*藥物可用西地蘭腺苷*伴有顯性預(yù)激或反復(fù)發(fā)作房顫者不用西地蘭*低血壓者可試用升壓藥:甲氧明20mg/20mlGSiv保持SBP<180mmHg

高血壓和冠心病者不用PSVT的治療

急性發(fā)作期伴高血壓或心絞痛及交感神經(jīng)張力亢進者首選β-受體阻滯劑艾司洛爾（esmlol）負荷量500ug/kgiv1分鐘后50-200ug/kg/min靜脈維持即時轉(zhuǎn)復(fù)率40%

不良反應(yīng)輕(一過性低血壓)美多心安5-10mg(0.1-0.15mg/kg)/20mlGSiv

即時轉(zhuǎn)復(fù)率40%索他洛爾(sotalol)

1.0-1.5mg/kgiv

即時轉(zhuǎn)復(fù)率65-80%PSVT的治療

急性發(fā)作期伴有竇房結(jié)功能障礙的病竇綜合征者終止PSVT的藥物均有導(dǎo)致心室停搏的危險,因此,用藥前應(yīng)先行臨時起搏器或插入食道電極做保護性起搏.此類患者最終應(yīng)安置永久起搏器.伴有慢性阻塞性肺疾患者腺苷和普羅帕酮對支氣管平滑肌有收縮作用,不易應(yīng)用.維拉帕米,地爾硫卓對支氣管平滑肌無影響,可首選.PSVT的治療

急性發(fā)作期嬰幼兒和兒童首選腺苷(或ATP)

艾司洛爾用法同前次選維拉帕米或地爾硫卓孕婦首選物理方法或食道心房調(diào)搏盡量避免靜脈給藥,如用藥首選西地蘭,次選維拉帕米,地爾硫卓或普羅帕酮PSVT的治療

急性發(fā)作期

直流同步電復(fù)律150-200J

適應(yīng)癥：出現(xiàn)心絞痛、低血壓、心衰、藥物無效

禁忌：已用洋地黃

經(jīng)靜脈心房或心室起搏經(jīng)食道心房起搏PSVT的治療

預(yù)防復(fù)發(fā)

洋地黃制劑地高辛0.125-0.25mg/d

長效鈣通道阻滯劑緩釋維拉帕米240mg/d

長效地爾硫卓60-120mgbid

長效普萘洛爾80-120mg/d

普羅帕酮150-300mgq8h-q12h

PSVT的治療介入方法

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（radiofrequencycatheterablationRFCA)

植入抗心動過速起搏器預(yù)激綜合征

(preexcitationsyndrome)亦稱Wolff-Parkinson-Whitesyndrome（WPW綜合征）特點：心電圖上有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。心電圖預(yù)激：心房沖動提前激動心室的一部分或全體，或心室沖動提前激動心房的一部分或全體。WPW綜合征病因：發(fā)生率1.5%，任何年齡，男性多先心病三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂,心肌病表現(xiàn)：預(yù)激本身不引起癥狀心動過速發(fā)生率1.8%，隨年齡增長而增加房室折返性心動過速80%

心房顫動15-30%

心房撲動5%

快速的心動過速可導(dǎo)致心衰、低血壓、死亡WPW綜合征ECG：1.竇性心搏的PR<0.12s2.某些導(dǎo)聯(lián)的QRS>0.12s，QRS起始部粗鈍

(delta)波

3.繼發(fā)性ST-T改變

A型胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部

B型

V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向下，V5,V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁WPW的治療無心動過速發(fā)作者不需要治療心動過速發(fā)作頻繁者應(yīng)于治療治療方法藥物

RFCA

外科手術(shù)

WPW的治療刺激迷走神經(jīng)藥物：Adenosine,verapamil,propranolol

ⅠA、ⅠC、Ⅲ類注意：禁用洋地黃合并快速房顫時禁用verapamil

預(yù)激合并快速房撲或房顫導(dǎo)致暈厥,

低血壓時，應(yīng)立即施行電復(fù)律室性心律失常室性期前收縮

(prematureventricularbeats)室性心動過速

(ventriculartachycardiaVT)心室撲動

(ventricularflutterVF)心室顫動

(ventricularfibrillation

Vf)室性期前收縮

(prematureventricularbeats)

病因：正常人心臟?。汗谛牟?、心肌病、風(fēng)心病、心肌炎、二尖瓣脫垂缺血、缺氧、麻醉、左室假鍵索藥物洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥物中毒電解質(zhì)紊亂、精神不安、過量煙、酒、咖啡室性期前收縮

(prematureventricularbeats)

臨床表現(xiàn)心悸不適暈厥心絞痛低血壓聽診時有長間歇室性期前收縮

(prematureventricularbeats)ECG：

1.提前發(fā)生的QRS>0.12s，寬大畸形，繼發(fā)ST-T改變

2.配對間期恒定

3.完全代償間期

室性期前收縮

(prematureventricularbeats)ECG：

4.類型(1)間位性室性期前收縮

(2)二聯(lián)律、三聯(lián)律

(3)成對室性期前收縮

(4)室性心動過速

(5)單形（單源）性室性期前收縮多形（多源）性室性期前收縮室性期前收縮

(prematureventricularbeats)ECG：

5.室性并行心律(ventricularparasystole)(1)配對間期不恒定

(2)長的兩個異位搏動之間距是最短的兩個異位搏動間期的整數(shù)倍

(3)室性融合波室性期前收縮

(prematureventricularbeats)分類1.惡性室性心律失常:器質(zhì)性心臟病(+)

持續(xù)性室性心動過速或心室顫動2.潛在惡性室性心律失常:器質(zhì)性心臟病(+)

室性早搏或無癥狀短陣室速3.良性室性心律失常:器質(zhì)性心臟病(-)

室性心律失常室性期前收縮

(prematureventricularbeats)治療一、無器質(zhì)性心臟病癥狀明顯者去除誘因

B-阻滯劑二、慢性心臟病變

amiodaroneB-阻滯劑室性期前收縮

(prematureventricularbeats)三、急性心肌缺血治療指征1.急性缺血時的室性早搏2.心肺復(fù)蘇后的室早3.持續(xù)室速頻繁發(fā)作期的室早4.心功能急劇惡化期的室早5.各種原因造成的QT間期延長產(chǎn)生的室早（心動過緩、抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂、低血鉀）6.其他急性情況并發(fā)的室早（嚴重呼吸衰竭伴低氧血癥、酸堿平衡紊亂）室性期前收縮

(prematureventricularbeats)急性心肌缺血

出現(xiàn)致命性心律失常先兆

1.頻發(fā)室早>5次/分

2.多源室早

3.成對室早

4.連續(xù)室早(短陣室速)5.RonT室性期前收縮

(prematureventricularbeats)急性心肌缺血治療：lidocaine1-3mg/kgiv20-50mg/min（速度）

1-4mg/min（維持）procainamide6-13mg/kgiv0.2-0.5mg/kg.min（速度）

2-6mg/min（維持）室性心動過速(ventriculartachycardiaVT)病因:1.發(fā)生于各種器質(zhì)心臟病者

冠心病、心肌病、心衰、二尖瓣脫垂、心瓣膜病

2.代謝障礙

3.藥物中毒

4.Q-T間期延長綜合征

5.偶見無器質(zhì)性心臟病者室性心動過速

(ventriculartachycardia)臨床表現(xiàn)

非持續(xù)性室速

<30s能自行終止無癥狀

持續(xù)性室速

>30s需藥物或電復(fù)律低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛

聽診心律不規(guī)則室性心動過速

(ventriculartachycardia)ECG：1.3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)

2.QRS波群形態(tài)畸形>0.12s,繼發(fā)ST-T改變

3.心室率100-250次/分，心律規(guī)則或略不齊

4.房室分離，心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房

5.心室奪獲與室性融合波----確立VT診斷的最重要依據(jù)

6.單型性室速、多型性室速、雙向性室速VT與PSVT伴室內(nèi)差傳的鑒別室性融合波心室奪獲房室分離QRS電軸左偏>0.14sQRS形態(tài)

RBBB：V1單相/雙相

(R>R'),V6rS/QSLBBB：電軸右偏，

V1負相波較V6深

Rv1>0.04s,V6qR/QS全部胸導(dǎo)QRS主波方向呈同向性由提前的P波開始RP≦0.10s發(fā)作時的QRS與非發(fā)作時的QRS形態(tài)相同P與QRS相關(guān)，1:1/2:1/文氏阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢/終止發(fā)作RBBB較常見V1RSR'長-短周期序列后易發(fā)生室內(nèi)差傳室性心動過速ECG：VT的處理原則無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性VT，如無癥狀及暈厥，無需特殊治療持續(xù)性VT，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性VT，應(yīng)與治療提示*B-受體阻滯劑、胺碘酮能降低心臟性猝死的發(fā)生率*抗心律失常藥物本身亦會導(dǎo)致或加重原有的心律失常VT的處理一、終止室速發(fā)作無血液動力學(xué)障礙者

Lidocaine,procainamidesotalol,propafenoneamiodarone有血液動力學(xué)障礙者同步直流電復(fù)律洋地黃中毒者不宜電復(fù)律VT的處理二、預(yù)防復(fù)發(fā)治療原發(fā)病及誘發(fā)因素藥物起搏器埋藏式心室或心房起搏裝置植入式心臟轉(zhuǎn)律除顫器導(dǎo)管消融術(shù)心室撲動與心室顫動(VFandVf)病因：缺血性心臟病抗心律失常藥物

QT間期延長尖端扭轉(zhuǎn)VT

嚴重缺氧、缺血

WPW合并快速Af

電擊傷

VF與Vf是致命性心律失常VFandVfECGVT呈正弦波圖形，150-300次/分Vf為波形、振幅與頻率均及不規(guī)則，無法識別QRS、ST與T心室顫動波振幅<0.2mv時，預(yù)示存活機會微小臨床表現(xiàn)：*意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。*檢查心音消失、脈搏觸不到、血壓無法測到。心臟猝死(SCD)心臟猝死是最常見、最兇險的死因心室顫動的處理

心電監(jiān)測確定為心室顫動，應(yīng)立即用200J能量進行直流非同步電除顫，如無效改用300J或360J能量。心肌梗死室性心律失常的治療急性心肌梗死1.室顫、持續(xù)性多形VT非同步電擊2.持續(xù)性單形VT

伴心絞痛、肺水腫、低血壓同步電擊3.持續(xù)性單形VT，不伴上述情況藥物治療利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺4.室早、室早成對、加速性室速,非持續(xù)性室速

不宜或不必治療5.β-阻滯劑、IABP、急診PTCA/CABG、糾正電解質(zhì)等心肌梗死室性心律失常的治療梗死后心律失常

I類：死亡率↑II類：死亡率↓III類：可降低心律失常死亡，致心律失常作用低，總死亡率無顯著差異。心力衰竭中室性心律失常的治療1.無癥狀、非持續(xù)性VT不宜用藥或器械方法治療2.下列情況需用藥或器械方法治療

a.持續(xù)性或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的VTb.室顫

c.有心臟猝死史3.心衰中ICD植入對預(yù)防猝死的價值？4.藥物I類：心衰猝死危險↑，除急診外不用

II類：心臟性猝死率↓，總死亡率↓

III類：不增加死亡率，有毒副作用

心臟傳導(dǎo)阻滯分類部位竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯程度第一度傳導(dǎo)阻滯第二度傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅰ型和Ⅱ型第三度傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯

(atrioventricularblockAVB)病因：正常人或運動員---文氏阻滯

AMI、冠狀動脈痙攣、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、鈣化性主動脈瓣狹窄、心臟腫瘤、先心病、高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、黏液性水腫、

臨床表現(xiàn)Ⅰ度AVB無癥狀Ⅱ度AVB心悸、心搏脫落Ⅲ度AVB疲倦、乏力、眩暈、暈厥、心絞痛、心衰、

Adams-Stokes綜合征

暫時性意識喪失、抽搐、嚴重者死亡Ⅰ度AVBS1減弱Ⅱ度Ⅰ型AVBS1逐漸減弱，心搏脫落Ⅱ度Ⅱ型AVBS1恒定，心搏脫落Ⅲ度AVBS1變化，心房音、大炮音ECGⅠ度AVBPR>0.20s

ECGⅡ度Ⅰ型AVB

(Wenckebachblock)

1.PR間期進行性延長、直至一個P波受阻不能下傳心室

2.相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室

3.包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍

4.常見的房室傳導(dǎo)比率3:2/5:4

ECGⅡ度Ⅱ型AVB

心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯PR間期恒定不變間歇出現(xiàn)P波后QRS脫落房室傳導(dǎo)比率3:2/4:3ECGⅢ度AVB心房與心室活動各自獨立、互不相關(guān)（P-P相等,R-R相等）心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房速、房撲、房顫）心室起搏點通常在阻滯部位稍下方

(位于希氏束及其附近40-60次/分，QRS正常；位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠端<40次/分QRS寬大畸形)Example竇性心律III度房室傳導(dǎo)阻滯AVB的治療治療原發(fā)病Atropine0.5-2.0mgivIsoprenaline1-4mg/minivdrop起搏器治療室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricularblock)右束支阻滯(rightbundlebranchblockRBBB)V1rsR`R`粗鈍V5V6qRS,S波寬闊繼發(fā)ST-T改變QRS>0.12s完全性RBBBQRS<0.12s不完全RBBB室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricularblock)左束支阻滯(leftbundlebranchblockLBBB)*V5、V6R波寬大，頂部有切跡，無q波*V1、V2QS/rS*繼發(fā)ST-T改變*QRS>0.12s完全性LBBBQRS<0.12s不完全LBBB室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricularblock)左后分支阻滯(leftposteriorfascicularblockLPFB)

電軸右偏+80°~+140°

ⅠrSⅡ,Ⅲ,aVFqR,RⅢ>RⅡ室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricularblock)左前分支阻滯(leftanteriorfascicularblockLAFB)

電軸左偏-45°~-90°Ⅰ,aVLqRⅡ,Ⅲ,aVFrS室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricularblock)雙分支阻滯與三分支阻滯

(bifascicularblockandtrifascicularblock)bifascicularblock

室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)三分支中的任何兩分支同時發(fā)生阻滯trifascicularblock

室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)三分支同時發(fā)生阻滯

心房、心室肥大

心房肥大（P波改變）（1）右房肥大：1、P波高尖，幅度≥0.25mv，在II、III、

aVF導(dǎo)聯(lián)明顯,稱為“肺性P波”

見于慢性肺源性心臟病及一些先天性心臟病2、V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時，振幅≥0.15mv，如P

波雙向，其振幅的算術(shù)和≥0.20mv。

左房肥大：1、P波增寬≥0.12s，常呈雙峰型在

I、II、aVL導(dǎo)聯(lián)最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，稱為“二尖瓣型P波”。2、V1導(dǎo)聯(lián)P波先正后負，

Ptf≤-0