醫(yī)療器械經(jīng)營許可注銷申請表

醫(yī)療器械經(jīng)營許可注銷申請表（樣表）企業(yè)名稱(公章):與營業(yè)執(zhí)照登記名稱一致申請人: 法定代表人（企業(yè)負責人）聯(lián)系電話: 申請日期:醫(yī)療器械經(jīng)營許可注銷申請表企業(yè)名稱與原許可證一致許可證編號與原許可證一致發(fā)證日期與原許可證一致統(tǒng)一社會信用代碼與原許可證一致有效期限與原許可證一致法定代表人與原許可證一致企業(yè)負責人與原許可證一致經(jīng)營方式批發(fā) 零售 批零兼營經(jīng)營模式銷售醫(yī)療器械 為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)住 所與原許可證一致經(jīng)營場所與原許可證一致庫房地址與原許可證一致經(jīng)營范圍(舊版)與原許可證一致經(jīng)營范圍(新版)與原許可證一致聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件填寫經(jīng)辦人//注銷原因本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人(簽字）: （企業(yè)蓋章）年 月 日

同時申請第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案標注取消的，附申請報告關(guān)于申請注銷《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》及標注《第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證的報告》取消的報告永州市市場監(jiān)督管理局：因（原因），我公司申請將《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》（證書編號：********）注銷，同時標注（《第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證》憑證編號：********）取消。停止一切醫(yī)療器械經(jīng)營行為。申請人：簽名申請單位：蓋章年月日二、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》正、副本原件、復(fù)印件舊的《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》（《第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證》）原件。如有遺失，提交復(fù)印件，并同時提交原件遺失聲明承諾書遺失聲明承諾書因（原因），將《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》（證書編號：********）（《第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證》憑證編號：********）遺失屬實。承諾人：簽名承諾單位：蓋章年月日

三、經(jīng)辦人授權(quán)證明填寫要求：1、法人授權(quán)委托書，授權(quán)時間不得少于1個月，應(yīng)包含受理日期，領(lǐng)證日期。落款的委托人為法人，落款的日期應(yīng)與起始授權(quán)時間相同或在此之前。2、法人及被委托人身份證正反面復(fù)印件必須粘貼在委托書上。法人授權(quán)委托書永州市市場監(jiān)督管理局：茲委托我公司（身份證號碼：手機號碼：）。前來你局辦理我公司關(guān)于申請第三類醫(yī)療器械經(jīng)營許可注銷及第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案標注取消事項相關(guān)事宜。我公司對以上被委托人所辦理的事項承擔法律責任。授權(quán)書期限：年月日至年月