人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)一、概述關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工關(guān)節(jié)替代和置換病損關(guān)節(jié)。國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的患者接受了關(guān)節(jié)置換手術(shù)。關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的目的不僅是要最大限度增加患者的活動(dòng)能力及日常生活的功能，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥?？祻?fù)還將促使患者回到家庭中過(guò)正常人的生活，并最終回歸社會(huì)，重返工作。關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能障礙主要有：

1．疼痛接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)前因長(zhǎng)期患有關(guān)節(jié)疾患，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷后關(guān)節(jié)炎等，出現(xiàn)關(guān)節(jié)反復(fù)的、進(jìn)展的以及活動(dòng)后加重性的慢性疼痛，藥物和其他保守治療效果不明顯。關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，由于手術(shù)等創(chuàng)傷，患者也會(huì)感受較為劇烈的術(shù)后急性疼痛。

2．關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙術(shù)后短期的關(guān)節(jié)制動(dòng)和疼痛使關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，并進(jìn)一步影響患者的日常生活活動(dòng)能力，如轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等。二、康復(fù)評(píng)定

(一)術(shù)前評(píng)定術(shù)前評(píng)定應(yīng)包括全身整體狀況以及單項(xiàng)的康復(fù)評(píng)定。

1．上、下肢肌力可采用手法肌力評(píng)定法了解上、下肢肌肉力量，特別是關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)節(jié)周圍肌肉的評(píng)定對(duì)制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃尤為重要。

2．關(guān)節(jié)活動(dòng)度各關(guān)節(jié)，尤其手術(shù)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，確定有無(wú)關(guān)節(jié)攣縮畸形。

3．觀察步態(tài)確定步態(tài)類型，有無(wú)使用助行器。

4．測(cè)定手術(shù)肢體的長(zhǎng)度。

5．x線片檢查了解手術(shù)關(guān)節(jié)有無(wú)畸形、增生、對(duì)線等影像學(xué)的改變，作為重要手術(shù)參考依據(jù)。(二】術(shù)后評(píng)定

術(shù)后評(píng)定可分別在術(shù)后1～2天、1周、2周住院患者以及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和半年門診患者進(jìn)行。評(píng)定內(nèi)容包括：

1．住院患者要評(píng)定心、肺功能，除觀察心率、血壓、呼吸等一般生命體征外，還要了解在臥床和活動(dòng)時(shí)的心臟和呼吸功能狀況。

2．傷口情況有無(wú)局部皮膚紅、腫、熱等感染體征；傷口愈合情況，有無(wú)滲出等。

3．關(guān)節(jié)水腫由關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍軟組織造成的水腫可用不同的檢查方法。浮臏試驗(yàn)判斷關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)積液及程度。

4．關(guān)節(jié)疼痛術(shù)后2天內(nèi)，患者主要感覺(jué)術(shù)后傷口疼痛，隨后因功能性活動(dòng)訓(xùn)練的增加出現(xiàn)活動(dòng)后疼痛。疼痛程度可采用目測(cè)類比評(píng)分法。

5．關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況應(yīng)用最角器評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，對(duì)手術(shù)關(guān)節(jié)應(yīng)評(píng)定被動(dòng)和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以了解造成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍障礙的原因，如疼痛、軟組織攣縮等，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

6．上、下肢肌力手法肌力評(píng)定肌肉力量，并評(píng)估肌肉力量是否影響手術(shù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的情況。

7．活動(dòng)及轉(zhuǎn)移的能力根據(jù)患者術(shù)后的不同階段，評(píng)估患者床上活動(dòng)及轉(zhuǎn)移能力坐位能力包括床邊及坐椅的能力，站立、行走、l二下樓梯、走斜坡等活動(dòng)能力。

8．分析步態(tài)訓(xùn)練患者行走時(shí)，除評(píng)測(cè)患者的一般步態(tài)，如步幅、步寬等，還應(yīng)仔細(xì)觀察患者的行走時(shí)站立相和擺動(dòng)相步態(tài)，不同原因(如疼痛、感覺(jué)尤其本體感覺(jué)下降)造成的步態(tài)是不同的。

9．門診隨訪要了解膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

lO．評(píng)定患者功能眭活動(dòng)能力。三、康復(fù)治療(一)術(shù)前康復(fù)治療

1．術(shù)前康復(fù)教育對(duì)患者了解手術(shù)、并發(fā)癥和術(shù)后康復(fù)具有重要的意義。

2．增加患肢及其他肢體的肌力訓(xùn)練。

3．教患者學(xué)會(huì)深呼吸及咳嗽，預(yù)防術(shù)后臥床引起肺部感染。

4教患者術(shù)后應(yīng)用的訓(xùn)練方法：床上及轉(zhuǎn)移活動(dòng)，各關(guān)節(jié)的主動(dòng)助力、主動(dòng)活動(dòng)助行器的使用等。

5．指導(dǎo)患者如何使用必要的輔助器具，如手杖，能夠相對(duì)縮短術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間。(二)術(shù)后康復(fù)治療

1．消腫、止痛

(1)冰療：關(guān)節(jié)置換術(shù)，尤其膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，常采用骨水泥固定人工關(guān)節(jié)。骨水泥三定后會(huì)釋放熱量，使得周圍軟組織溫度升高，并可持續(xù)數(shù)周。冰療不僅能降低軟組織的溫度．同時(shí)減輕術(shù)后關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，并能進(jìn)一步減輕疼痛。術(shù)后第1天即可使用冰袋，置于手術(shù)的關(guān)節(jié)周圍，每日1～2次，每次30～60分鐘，7～10天為1個(gè)療程，至關(guān)節(jié)消腫、疼痛減輕。(2)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激：關(guān)節(jié)置換術(shù)使軟組織及骨的創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后疼痛非常嚴(yán)重。臨床常采用靜脈或口服止痛藥鎮(zhèn)痛。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激作為藥物的輔助止痛治療，可用頻率為100Hz，雙通路四電極分別置于手術(shù)傷口兩側(cè)，治療時(shí)間為30～60分鐘，強(qiáng)度為2倍感覺(jué)閾。每日1～2次,7～10天為1個(gè)療程。2．體位的擺放對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有4種危險(xiǎn)而應(yīng)避免的體位：①髖屈曲超過(guò)90。；②下肢內(nèi)收超過(guò)身體中線；③伸髖外旋；④屈髖內(nèi)旋。根據(jù)手術(shù)人路，體位有不同限制。后外側(cè)人路手術(shù)后應(yīng)避免屈曲超過(guò)90。，過(guò)度旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收；前外側(cè)人路手術(shù)后應(yīng)避免外旋。用枕頭使患者的髖關(guān)節(jié)外展是為了防止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，在患者術(shù)后睡覺(jué)或休息時(shí)使用，該枕頭通常使用6～12周，12周后，髖關(guān)節(jié)的假囊形成，此時(shí)的肌力也足以控制髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4～6周后，患者髖關(guān)節(jié)能夠完全伸直，屈曲80。～90。輕度內(nèi)旋(20?！?0。)和外旋，并且可以在忍受的范圍內(nèi)被動(dòng)外展。3．預(yù)防并發(fā)癥的練習(xí)為預(yù)防手術(shù)后傷口感染、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥,在在術(shù)后患者應(yīng)盡早開(kāi)始深呼吸訓(xùn)練、咳嗽練習(xí)、踝關(guān)節(jié)“泵”式往返練習(xí)和床上活動(dòng)。4．增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練肌力訓(xùn)練可作為術(shù)前教育的一部分，并持續(xù)到手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練中。手術(shù)后l～2天，進(jìn)行手術(shù)．側(cè)關(guān)節(jié)周圍的肌肉等長(zhǎng)收縮，以及非手術(shù)關(guān)節(jié)下肢和雙上肢主動(dòng)活動(dòng)和抗阻訓(xùn)練，以保持它們的力量和柔韌性。每日1～2次，每次30～∞分鐘。手術(shù)后1周，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可逐漸從屈髖、伸膝升始，之后屈髖、屈膝，直到關(guān)節(jié)無(wú)痛時(shí)，再增加阻力，達(dá)到耐受程度。另外，增加上肢的肌肉力量練習(xí)以幫助患者自理及轉(zhuǎn)移。5關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練

(1)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第2天可開(kāi)始使用，每日2次，每次1小時(shí)，每日增加5”～lO。左右。

(2)關(guān)節(jié)助力主動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)：術(shù)后第2～3天，患者可先借助外力(如毛巾、繩、懸吊裝置等)幫助活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，逐漸過(guò)渡到自行做主動(dòng)屈、伸關(guān)節(jié)的練習(xí)。每日l(shuí)～2次，每次30～60分鐘。

(3)牽伸練習(xí)：以膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，術(shù)后2～4周膝關(guān)節(jié)屈曲度應(yīng)達(dá)到90。。如果有膝關(guān)節(jié)屈曲或伸展攣縮，可以開(kāi)始對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲和伸展的牽伸練習(xí)。牽伸練習(xí)可以應(yīng)用患者自身體重、治療師或外界的力量。牽伸力量的方向應(yīng)與肌肉或軟組織攣縮的方向相反。在關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍內(nèi)，先主動(dòng)，后被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)到受限處。伸展時(shí)，固定關(guān)節(jié)近端，牽伸關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端。牽伸不可強(qiáng)力、使莢節(jié)超過(guò)正?；顒?dòng)范圍。每次牽伸持續(xù)5～10秒，5～10次為1組，每日l(shuí)～2組。6．轉(zhuǎn)移能力的訓(xùn)練以髖關(guān)節(jié)為例(表6—7)。

(1)臥位起坐轉(zhuǎn)移：鼓勵(lì)患者借助雙臂支撐力量起坐，切忌借助床頭系帶，雙臂用力牽拉起坐。這是因?yàn)殡p臂支撐力量起坐便于控制屈髖角度，為借助步行器或雙拐行走做準(zhǔn)備。當(dāng)用床頭系帶雙臂用力牽拉起坐時(shí)，尤其對(duì)長(zhǎng)期臥床或年長(zhǎng)者，因膪繩肌緊張，患者不易控制屈髖角度，屈髖較大易伴屈膝和髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，以致髖關(guān)節(jié)脫位。

(2)長(zhǎng)腿坐一床旁坐位轉(zhuǎn)移：向患側(cè)轉(zhuǎn)位移動(dòng)(雙髖置換，后跟進(jìn)的‘側(cè)下肢不能過(guò)中線)，便于控制患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，同時(shí)利于提高髖外展肌力。

(3)翻身活動(dòng)：雙側(cè)均呵。多鼓勵(lì)向患側(cè)翻身，能在確保安全情況下獨(dú)立完成。若向健側(cè)翻身，必須在他人的幫助下維持患髖于外展中立位，以免因外展肌力不足受重力的影響而髖屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋，導(dǎo)致脫位。

(4)坐一站轉(zhuǎn)移；健側(cè)膝、足在后，患膝、足在前，雙手支撐扶手，保持在起屯時(shí)軀體重心移動(dòng)過(guò)程中患側(cè)屈髖不能超過(guò)go。，防止脫位。坐位時(shí)，膝關(guān)節(jié)不能超過(guò)髖關(guān)節(jié)。7．負(fù)重練習(xí)和步態(tài)訓(xùn)練

(1)當(dāng)患者具有．定肌力和平衡能力時(shí)，可進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，一般在術(shù)后的3～’天。1周之后，負(fù)重練習(xí)可借助平衡杠、助行器從部分負(fù)重逐步過(guò)渡到手術(shù)后6周完全負(fù)重。在平衡杠或步行器輔助下，可進(jìn)行膝、髖關(guān)節(jié)開(kāi)鏈和閉鏈的訓(xùn)練。

(2)步態(tài)訓(xùn)練可分為站立相和擺動(dòng)相。在站立相，訓(xùn)練患者的髖伸展，膝關(guān)節(jié)屈、伸控制，髖、膝、踝的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，以及患肢的負(fù)重練習(xí)。在擺動(dòng)相，訓(xùn)練患者擺動(dòng)時(shí)屈髖屈膝，伸髖屈膝，足跟著地時(shí)伸膝和足背屈。除此之外，骨盆的移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)，行走時(shí)各關(guān)節(jié)的配合協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和行走姿勢(shì)要仔細(xì)觀察和分析，必要時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練和矯正。

(3)獲得一定步行能力后，患者開(kāi)始進(jìn)行上、下樓梯的訓(xùn)練。如一側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)，上樓時(shí)非手術(shù)肢體先上，下樓時(shí)手術(shù)肢體先下。8．功能性獨(dú)立能力的訓(xùn)練

(1)術(shù)后鼓勵(lì)患者立即進(jìn)行床上的功能性活動(dòng)，如橋式運(yùn)動(dòng)及翻身練習(xí)。

(2)患者盡早從臥位轉(zhuǎn)為坐位，良好的軀干旋轉(zhuǎn)是患者完成床上功能活動(dòng)。

3)術(shù)后1周，鼓勵(lì)患者自行穿衣、如廁、行走。日常生活活動(dòng)仍需注意避免特殊自的體位，以防假體脫位或磨損。

(4)術(shù)后5～6周，患者練習(xí)上、下樓梯，騎白行車和乘車等功能性活動(dòng)。9．心理咨詢與支持。10．常見(jiàn)并發(fā)癥的處理

(1)下肢深靜脈血栓形成：患者術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床練習(xí)