下消化道出血診治指南(2020)精要

下消化道出血診治指南（2020）精要制作——醫(yī)學(xué)小菜2021年1月目錄下消化道出血的定義為Trietz韌帶以遠(yuǎn)的腸道出血，包括小腸出血和結(jié)直腸出血。下消化道出血臨床常見，占全部消化道出血的20%~30%。對小腸出血和結(jié)直腸出血的臨床診治方法進(jìn)行了總結(jié)和推薦，旨在進(jìn)一步規(guī)范下消化道出血的診治流程。概述1.病史、體格檢查和實驗室檢查應(yīng)該在患者就診時獲得，以評估出血的嚴(yán)重程度、可能的出血部位和原因（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：強(qiáng)）。2.病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。臨床上應(yīng)評估與患者預(yù)后不良相關(guān)的風(fēng)險因素（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：強(qiáng)）。3.影像學(xué)檢查是下消化道出血的病因診斷和定位診斷的重要手段。常用的影像學(xué)檢查手段是腹部增強(qiáng)CT或者腹部CT血管重建（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：強(qiáng)）。概述4.對于不能除外上消化道出血的便血患者，在結(jié)腸鏡檢查前應(yīng)首先完善胃鏡檢查以明確有無上消化道出血（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：中等）。5.對于反復(fù)嘔血、黑便或既往檢查沒有確診的患者，建議行第二次胃鏡檢查進(jìn)行評估（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：低）。6.對于反復(fù)便血，且臨床相關(guān)表現(xiàn)提示下消化道出血的患者，既往檢查沒有確診，建議行第二次結(jié)腸鏡檢查（推薦級別：有條件推薦；證據(jù)水平：極低）。概述7.如果兩次檢查都正常，建議進(jìn)行小腸檢查（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：中等）。8.膠囊內(nèi)鏡應(yīng)視為上、下消化道檢查陰性、懷疑小腸出血患者的首選檢查方式，建議擇期膠囊內(nèi)鏡的最佳時機(jī)為出血停止后72h，但不應(yīng)超過2周，且建議應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，聯(lián)合二甲硅油可提高小腸圖像質(zhì)量（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：中等）。9.結(jié)腸鏡檢查是明確結(jié)直腸出血原因和部位的最重要手段，且可在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行止血治療，充分的腸道準(zhǔn)備有利于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病變，緊急情況下可應(yīng)用灌腸或其他方法（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：低等）。概述10.如果臨床證據(jù)提示小腸病變，推薦行對接小腸鏡檢查全小腸（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：中等）。11.單、雙氣囊內(nèi)鏡檢查的診斷率類似，均可用于小腸疾病的診斷（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：高）。12.膠囊內(nèi)鏡檢查應(yīng)先于小腸鏡進(jìn)行，以提高診斷率。優(yōu)先行小腸鏡檢查一般用于有膠囊內(nèi)鏡檢查禁忌證、出血量較大或考慮行內(nèi)鏡下治療的患者（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：高）。概述13.對于經(jīng)膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動性出血灶，并且同時存在進(jìn)行性貧血加重或活動性出血的患者，如有條件，應(yīng)采取內(nèi)鏡下止血治療（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：低）。14.如果存在持續(xù)性或復(fù)發(fā)性出血，或無法定位出血灶，則推薦補(bǔ)鐵治療、對因治療，根據(jù)出血量決定輸血需求（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：中等）。15.對于下消化道出血患者，條件允許的情況下應(yīng)停用抗凝藥物和/或抗血小板藥物（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：中等）。概述16.對于多種檢查手段未能明確病因或治療效果不佳，并且反復(fù)出血嚴(yán)重影響生活質(zhì)量或生命安全的患者，推薦手術(shù)探查和術(shù)中進(jìn)行內(nèi)鏡檢查（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：低）。17.手術(shù)時應(yīng)準(zhǔn)備術(shù)中內(nèi)鏡，以輔助定位出血位置和進(jìn)行內(nèi)鏡治療（推薦級別：有條件推薦；證據(jù)水平：低）。18.內(nèi)鏡下治療措施應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、患者病因和治療應(yīng)答情況綜合決定（推薦級別：有條件推薦；證據(jù)水平：中等）。概述19.對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性大出血患者，推薦深靜脈置管，擴(kuò)容補(bǔ)液應(yīng)堅持先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀的原則，并進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊合作，以保證在內(nèi)鏡治療或介入治療前保持生命體征穩(wěn)定（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：強(qiáng)）。20.必要時輸血以維持血紅蛋白水平在70gL以上。對于嚴(yán)重出血、存在嚴(yán)重合并癥或者短期內(nèi)無法接受內(nèi)鏡治療的患者，應(yīng)使血紅蛋白水平在90gL以上（推薦級別：弱；證據(jù)水平：低）。21.內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)活動性出血（噴射性出血或滲血）、血管顯露或附著血凝塊的患者，應(yīng)在保證安全的前提下給予內(nèi)鏡下治療（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：低）。22.對于憩室出血，推薦使用金屬夾進(jìn)行止血。金屬夾止血較熱凝固治療更安全，對于右半結(jié)腸的病變較套扎治療更容易操作（推薦級別：弱；證據(jù)水平：低）。概述23.對于血管擴(kuò)張出血，推薦使用內(nèi)鏡下氫離子束凝固術(shù)進(jìn)行非接觸式熱凝固治療（推薦級別：弱；證據(jù)水平：低）。24.對于息肉切除術(shù)后的出血，推薦采用金屬夾或熱凝固治療，也可聯(lián)合腎上腺素黏膜下注射治療（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：極低）。25.腎上腺素黏膜下注射治療可初步控制活動性出血以改善鏡下視野，但必須聯(lián)合其他止血方式，如機(jī)械治療或熱凝固治療，以達(dá)到確切的止血（推薦級別：強(qiáng)；證據(jù)水平：極低）。概述26.下消化道出血的患者通常在其他治療方法失敗后才考慮手術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)盡量確定出血位置（推薦級別：弱；證據(jù)水平：極低）。27.對于存在活動性出血但上消化道內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者可