慢性氣道炎癥性疾病氣道黏液高分泌管理中國專家共識(shí)

慢性氣道炎癥性疾病氣道黏液高分泌管理中國專家共識(shí)氣道黏液高分泌的簡(jiǎn)介氣道黏液高分泌對(duì)疾病的影響氣道黏液高分泌的治療藥物治療非藥物治療未來研究與展望主要內(nèi)容黏液是由氣管、支氣管中杯狀細(xì)胞分泌的黏蛋白及粘膜下腺體分泌的水、糖類、蛋白質(zhì)、脂類及礦物質(zhì)組成的混合物。正常分泌的氣道黏液具有保護(hù)氣道、濕潤空氣等作用，但在吸煙、感染、氧化應(yīng)激等多種致病因素作用下，可產(chǎn)生大量促分泌因子作用于分泌細(xì)胞，導(dǎo)致氣道杯狀細(xì)胞肥大和增生，產(chǎn)生過量黏液。氣道黏液高分泌的介紹氣道黏液高分泌是慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、支氣管哮喘(哮喘)、支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化等慢性氣道炎癥性疾病的重要病理生理和臨床表現(xiàn)。氣道黏液高分泌主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，尤其在遇到刺激物、氣候變化及感染加重時(shí)尤為明顯?？人缘膰?yán)重程度、痰量及痰液性質(zhì)是判斷及評(píng)估氣道黏液高分泌的指標(biāo)，這些指標(biāo)在氣道疾病的穩(wěn)定期和急性加重期有所不同。氣道黏液高分泌的介紹

氣道黏液高分泌導(dǎo)致分泌過多的黏液蓄積在氣道管腔中，阻塞氣道，使氣流受限，加速肺功能下降進(jìn)程；同時(shí)炎癥反應(yīng)使纖毛清除功能下降、肺泡表面活性物質(zhì)喪失和黏液生物物理性質(zhì)改變，導(dǎo)致氣道的反復(fù)感染、阻塞和重塑，形成惡性循環(huán)。氣道黏液高分泌的介紹慢性阻塞性肺疾病慢阻肺是一種以持續(xù)性、進(jìn)行性氣流受限為主要臨床特征的常見病，其與呼吸道和肺對(duì)吸入有害微?；驓怏w的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。氣道黏液高分泌的主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，研究發(fā)現(xiàn)，具有慢性咳嗽、咳痰癥狀的人群，其罹患慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照人群的3倍左右，并與吸煙狀態(tài)無關(guān)，陣發(fā)性咳嗽是慢阻肺獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。氣道黏液高分泌對(duì)疾病的影響支氣管哮喘哮喘是一種以可逆性氣流受限為主要臨床特征的慢性氣道炎癥性疾??；氣道黏液高分泌造成哮喘患者的氣道細(xì)菌定植、氣流受限及通氣功能障礙，進(jìn)而使患者癥狀難以控制；一項(xiàng)對(duì)93例致死性哮喘患者進(jìn)行尸檢的臨床研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)哮喘患者的管腔被氣道黏液阻塞，作者推測(cè)氣道黏液高分泌造成的氣道阻塞進(jìn)而發(fā)生窒息可能是哮喘患者死亡的重要原因之一，氣道黏液高分泌導(dǎo)致的重癥哮喘患者死亡尤為明顯。氣道黏液高分泌對(duì)疾病的影響支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的平滑肌和彈性組織破壞，導(dǎo)致支氣管變形及持久擴(kuò)張。咳嗽是支氣管擴(kuò)張癥最常見的癥狀(>90%)，且多伴有咳痰（75%-100%)，因此氣道黏液高分泌也是支氣管擴(kuò)張癥的基礎(chǔ)病理生理與臨床特征，可造成反復(fù)的阻塞與感染，加重支氣管擴(kuò)張的進(jìn)展。氣道黏液高分泌對(duì)疾病的影響肺囊性纖維化肺囊性纖維化患者的氣道黏液高分泌較嚴(yán)重，常合并反復(fù)的肺部感染。肺囊性纖維化患者的痰液特征為中性粒細(xì)胞浸潤明顯，銅綠假單胞菌定植較多。氣道黏液高分泌造成肺囊性纖維化患者持續(xù)咳嗽、咳膿痰及呼吸困難，反復(fù)的肺部感染可加速肺功能下降。氣道黏液高分泌對(duì)疾病的影響CASA-Q問卷包含咳嗽癥狀、咳嗽影響、咳痰癥狀及咳痰影響等4個(gè)方面的內(nèi)容，每個(gè)方面均包含不同的條目，對(duì)這些條目進(jìn)行評(píng)分并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)換算，評(píng)分越低，氣道黏液高分泌越重。氣道黏液高分泌的評(píng)估咳嗽反射纖毛-粘液運(yùn)輸系統(tǒng)纖毛提供纖毛粘液毯運(yùn)輸?shù)膭?dòng)力。正常情況下氣道內(nèi)異物以1-2mm/分的速度，經(jīng)由粘液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)送至咽喉。表面活性物質(zhì)占肺大部分的無纖毛區(qū)的廓清則依賴于表面活性物質(zhì)和適當(dāng)?shù)耐?。呼吸道的廓清目前，慢性氣道炎癥性疾病如慢阻肺及哮喘的治療主要以支氣管舒張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素抗炎等為主。鑒于氣道黏液高分泌在慢性氣道炎癥性疾病中的重要意義，祛痰治療有助于慢性氣道炎癥性疾病患者減輕氣道狹窄，避免反復(fù)感染，延緩肺功能下降，祛痰治療已成為治療慢性氣道炎癥性疾病的重要內(nèi)容。氣道黏液高分泌的治療祛痰藥作用的關(guān)鍵點(diǎn)（1）改善痰液理化性質(zhì)，降低粘稠度；（2）恢復(fù)氣道上皮黏液正常結(jié)構(gòu)及纖毛清除功能；（3）抑制黏蛋白產(chǎn)生及分泌，減少高黏度黏液的生成；（4）促使膿液中DNA的解聚；（5）抗炎癥，減少DNA的產(chǎn)生。藥物治療

祛痰類藥物分類1、驅(qū)除呼吸道痰液的祛痰劑：以高滲生理鹽水、愈創(chuàng)甘油醚為代表；2、調(diào)節(jié)黏液分泌的黏液調(diào)節(jié)劑：以羧甲司坦為代表；3、降低黏液黏稠度的化痰劑：以N-乙酰半胱氨酸為代表；4、黏液動(dòng)力學(xué)促進(jìn)劑：以支氣管擴(kuò)張劑及氨溴索為代表；藥物治療祛痰類藥物分類惡心祛痰藥：刺激胃黏膜，引起輕微的惡心刺激性祛痰藥：揮發(fā)性物質(zhì)，其蒸氣刺激呼吸道粘膜黏液溶解劑：分解痰液的黏性成分，黏滯性降低黏液調(diào)節(jié)劑：促使分泌黏性低的分泌物，易于咳出黏液促排劑：促進(jìn)氣管黏膜上皮的纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)其實(shí)，一種藥物往往可以通過幾種機(jī)制來達(dá)到祛痰作用，兼有多種特點(diǎn)。高滲鹽水：高滲鹽水有助于促進(jìn)痰液排除，7%的高滲鹽水有助于肺囊性纖維化患者加速黏液排除，改善氣流受限與肺功能；需要注意的是不同類型的慢性氣道炎癥性疾病患者對(duì)高滲鹽水的療效和治療反應(yīng)不同，部分患者在高滲鹽水霧化過程中易出現(xiàn)喘憋，誘發(fā)呼吸困難，因此臨床工作中應(yīng)注意高滲鹽水治療的適應(yīng)證。羧甲司坦此藥為黏液調(diào)節(jié)藥，主要在細(xì)胞水平上影響支氣管腺體分泌，可使黏液中粘蛋白的雙硫鍵（S-S-）斷裂，使低粘度的涎粘蛋白分泌增加，而高黏度的巖藻粘蛋白產(chǎn)生減少，從而使痰液的黏滯性降低，有利于痰液排出。本藥口服起效快，用藥4小時(shí)即可見明顯效果。其為黏液調(diào)節(jié)劑，僅對(duì)咳痰癥狀有一定的作用。羧甲司坦羧甲司坦治療可顯著降低慢阻肺患者急性加重及感冒的頻率，提示羧甲司坦在慢阻肺的治療中具有重要價(jià)值；目前在慢性阻塞性肺疾病全球倡議(COLD)中被推薦為治療慢阻肺的藥物。對(duì)于哮喘患者，羧甲司坦(500mg,3次/d)可提高其咳嗽閾值，減輕患者的咳嗽癥狀，推薦用于咳嗽變異型哮喘。注意：應(yīng)盡量避免與強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥合用，以免稀化的痰液阻塞氣道。大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類藥物：除具有抗菌活性外，還具有良好的免疫調(diào)節(jié)活性和抑制炎癥的作用，對(duì)氣道黏液高分泌具有良好的抑制作用。長期使用紅霉素(250mg,2次/d)、阿奇霉素(250mg,1次/d)等大環(huán)內(nèi)醋類藥物有助于降低慢阻肺患者急性加重的發(fā)作頻率，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)亦肯定了大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)降低慢阻肺急性加重的臨床價(jià)值。目前尚無官方指南將大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為經(jīng)典的祛痰劑。N-乙酰半胱氨酸（痰易凈）為黏液溶解劑，具有較強(qiáng)的黏液溶解作用。分子中所含的巰基（-SH）能使痰液中的二硫鍵（-S-S-）斷裂，減低黏滯性，稀化痰液易于咳出。還能使膿性痰液中的DNA片段斷裂。不僅能溶解白色黏痰，也能溶解膿性痰。用于治療分泌大量濃稠痰液的COPD、慢支炎、肺氣腫等慢性呼吸道疾病。對(duì)于一般祛痰藥無效的患者，使用本藥仍可有效。N-乙酰半胱氨酸（痰易凈）來自我國34家醫(yī)院的1006例40-80歲的中重度慢阻肺患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，長期應(yīng)用高劑量N一乙酰半胱氨酸(600mg,2次/d)可有效預(yù)防慢阻肺急性加重，中度慢阻肺患者獲益尤其明顯。在慢性阻塞性肺疾病全球倡議中，N一乙酰半胱氨酸可作為預(yù)防慢阻肺急性加重的藥物。本藥具有特殊的蒜臭味，可致惡心嘔吐。氨溴索目前臨床應(yīng)用最廣泛的痰液動(dòng)力藥，可刺激呼吸道表面活性劑的形成及調(diào)節(jié)漿液性與黏液性液體的分泌，同時(shí)改善呼吸道纖毛區(qū)與無纖毛區(qū)的黏液消除作用，降低痰液及纖毛的黏著力，使痰容易咳出。對(duì)于合并肺部感染的患者，氨溴索與抗生素具有協(xié)同作用。（阿莫西林、頭孢呋辛、紅霉素、多西環(huán)素等）。本品（pH5.0）不能與pH大于6.3的溶液進(jìn)行混合。桃金娘油類藥物標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油為桃金娘科樹葉的標(biāo)準(zhǔn)提取物，是一種脂溶性揮發(fā)油，可重建上、下呼吸道的黏液纖毛清除系統(tǒng)的清除功能，從而稀化和堿化黏液，增強(qiáng)黏液纖毛運(yùn)動(dòng)，顯著增加黏液移動(dòng)速度，促進(jìn)痰液排出。具有抗炎作用，可減輕支氣管粘膜腫脹而舒張支氣管；對(duì)細(xì)菌和真菌亦有殺菌作用。亦可清除呼吸時(shí)的惡臭氣味，令呼吸有清新感覺。桃金娘油類藥物新近發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油聯(lián)合常規(guī)治療組的總有效率明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，且有助于改善慢阻肺患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果?？诜o藥：宜用涼水于餐前半小時(shí)服用，最后一次劑量宜于臨睡前服用，以利于夜間休息。標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊分為成人裝和兒童裝，購買時(shí)應(yīng)注意。支氣管舒張劑可在舒張支氣管的同時(shí)，減少黏液的分泌。β2-受體激動(dòng)劑福莫特羅、沙美特羅、沙丁胺醇、特布他林M膽堿受體拮抗劑異丙托溴銨、噻托溴銨戒煙干預(yù)煙草煙霧是包括慢阻肺及哮喘在內(nèi)的多種呼吸道疾病最為重要的危險(xiǎn)因素之一，煙草煙霧中的有毒成分亦可刺激氣道上皮細(xì)胞杯狀化生并分泌黏蛋白，導(dǎo)致氣道黏液高分泌。因此，對(duì)于氣道黏液高分泌的管理，戒煙干預(yù)有助于從源頭上控制。非藥物治療物理治療臨床常用的胸部物理療法包括指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽、胸部叩擊、體位排痰及吸入療法等。吸入療法分濕化和霧化兩種方法，吸入療法能夠濕化氣道，稀釋痰液，利于排痰，預(yù)防痰痂形成，因效果確切、不良反應(yīng)小而被廣泛應(yīng)用于常見的呼吸道疾病。體位引流體位引流排痰在黏液排出的過程中發(fā)揮著重要作用，臨床上根據(jù)不同的病灶部位保持患者一定的體位，促進(jìn)痰液