中國急性缺血性卒中診治指南2023

中國急性缺血性卒中診治指南2023推薦意見學(xué)習(xí)時間：2024年6月12日

講解人：XXX發(fā)布時間：2024年6月CONTENTS目錄04院內(nèi)卒中03卒中的急診室處理02卒中識別、處理與轉(zhuǎn)運01卒中急診救治體系06急性期治療05急性期評估與診斷10醫(yī)患溝通09卒中后情感障礙08卒中后認知障礙07急性期并發(fā)癥處理11二級預(yù)防摘

要中國急性缺血性卒中診治指南2023[摘要]

自《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》發(fā)布以來(本版指南中“腦卒中”簡稱為“卒中”)，缺血性卒中診治領(lǐng)域取得了顯著進展。基于此背景，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組組織專家，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域進展，對指南進行更新，突出急性期靜脈溶栓、血管內(nèi)機械取栓、抗血小板藥物治療等多方面的進展，以期體現(xiàn)急性缺血性卒中全面診治管理的最新規(guī)范，指導(dǎo)臨床醫(yī)師工作。[關(guān)鍵詞]

卒中；診斷；治療；指南01卒中急診救治體系卒中急診救治體系（1）建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域卒中中心或卒中聯(lián)盟，醫(yī)療機構(gòu)具備分級開展卒中適宜診治技術(shù)的能力（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）推薦急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運機制，建立區(qū)域內(nèi)卒中急救體系，醫(yī)院建立卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠程卒中診治系統(tǒng)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（3）推薦醫(yī)療機構(gòu)建立卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），建議在卒中急救系統(tǒng)中引入移動卒中單元（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（4）建議衛(wèi)生主管部門及醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注非城市地區(qū)卒中救治體系建設(shè)，優(yōu)化轉(zhuǎn)運策略（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。推薦意見02卒中識別、處理與轉(zhuǎn)運卒中識別、處理與轉(zhuǎn)運對突然出現(xiàn)疑似卒中癥狀的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有卒中救治條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）推薦意見03卒中的急診室處理卒中的急診室處理按診斷流程對疑似卒中患者進行快速診斷，在有條件開展血管再通治療的醫(yī)院，應(yīng)盡量縮短DNT和DPT（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。推薦意見04院內(nèi)卒中院內(nèi)卒中（1）快速、準確地識別院內(nèi)卒中事件存在一定難度，推薦加強對院內(nèi)卒中及類卒中的認知教育，加強高?；颊叩牟∏楸O(jiān)測（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）建議開展院內(nèi)卒中高?？剖业男獭⑴嘤?xùn)，依托院內(nèi)綠色通道，提高院內(nèi)卒中診治水平（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。推薦意見05急性期評估與診斷急性期評估與診斷急性缺血性卒中診斷流程應(yīng)包括如下6個步驟：1.是否為卒中？排除非血管性疾病。2.是否為缺血性卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性卒中。3.卒中嚴重程度？采用神經(jīng)功能評價量表評估神經(jīng)功能缺損程度。4.能否進行溶栓治療？是否進行血管內(nèi)治療？核對適應(yīng)證和禁忌證。5.評估是否存在惡性大腦中動脈梗死、壓迫腦干的大面積小腦梗死等需要請腦外科會診協(xié)助處理的臨床情況。6.結(jié)合病史、實驗室、腦部病變和血管病變等資料進行病因分型（多采用TOAST分型），指導(dǎo)患者個體化分層管理。急性期評估與診斷（1）按上述流程處理疑似卒中患者（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）對疑似卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（3）對所有患者需在靜脈溶栓前測定血糖，應(yīng)進行必要的血常規(guī)、凝血功能和其他生化檢查（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)），盡量縮短檢查所需時間（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（4）應(yīng)行心電圖檢查（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)），有條件時應(yīng)進行持續(xù)心電監(jiān)測（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（5）運用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（6）在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)盡可能完善血管病變檢查（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）；必要時根據(jù)起病時間及臨床特征行多模影像評估，以決定是否進行血管內(nèi)機械取栓（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。推薦意見06急性期治療急性期治療一、一般處理（一）呼吸與吸氧（1）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（2）必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。對氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理（1）腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；（2）避免或慎用增加心臟負擔(dān)的藥物。（三）體溫控制（1）對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗感染治療。（2）對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。推薦意見急性期治療（四）血壓控制（1）對缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。避免使用引起血壓急劇下降的藥物（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（2）對準備溶栓患者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg，具體目標(biāo)值有待進一步研究（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對準備接受血管內(nèi)機械取栓者，術(shù)前血壓可參照靜脈溶栓，應(yīng)控制在<180/100mmHg以下（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。在血管內(nèi)治療術(shù)后，應(yīng)根據(jù)血管開通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過度灌注或低灌注。對于術(shù)后血管完全再通的患者，目標(biāo)血壓尚未確定，維持術(shù)后收縮壓在140~180mmHg可能是合理的，應(yīng)避免將收縮壓控制在120mmHg以下（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。推薦意見急性期治療對于術(shù)后血管未完全再通的患者，不建議控制血壓至較低水平（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（4）對卒中后病情穩(wěn)定患者，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（5）對卒中后低血壓的患者，應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）（五）血糖（1）急性期嚴格的血糖控制目標(biāo)不能改善預(yù)后和生存率。血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8~10.0mmol/L，密切監(jiān)測防止低血糖發(fā)生（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）血糖低于3.3mmol/L時，應(yīng)及時糾正，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達到正常血糖（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。推薦意見急性期治療二、血管再通治療（一）靜脈溶栓治療（1）對缺血性卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證（表2，3）嚴格篩選患者，盡快給予阿替普酶或替奈普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。使用方法：阿替普酶0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h；替奈普酶0.25mg/kg（最大劑量25mg），靜脈團注；用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（表5）（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。推薦意見急性期治療推薦意見適應(yīng)證1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)<3h3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證1.顱內(nèi)出血（包括腦實質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）2.既往顱內(nèi)出血史3.近3個月內(nèi)有嚴重頭外傷或卒中史4.顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤5.近期（3個月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)6.近2周內(nèi)大型外科手術(shù)7.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血8.活動性內(nèi)臟出血9.主動脈弓夾層10.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺11.血壓升高：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg12.急性出血傾向，包括血小板計數(shù)<100×109/L或其他情況13.24h內(nèi)接受過低分子肝素治療14.口服抗凝劑（華法林）且INR>1.7或PT>15s15.48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實驗室檢查異常（如APTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、TT或Xa因子活性測定等）16.血糖<2.8或>22.22mmol/L17.頭顱CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦中動脈供血區(qū)）相對禁忌證下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益（即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）：1.輕型非致殘卒中2.癥狀迅速改善的卒中3.驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害（與此次卒中發(fā)生相關(guān)）4.顱外段頸部動脈夾層或顱內(nèi)動脈夾層5.近2周內(nèi)嚴重外傷（未傷及頭顱）6.近3個月內(nèi)心肌梗死史7.孕產(chǎn)婦8.癡呆9.既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾10.未破裂且未治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤（10mm）11.少量腦微出血（1~10個）12.使用違禁藥物13.類卒中表2.3h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證急性期治療推薦意見表3.3.0~4.5h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證適應(yīng)證1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)3.0~4.5h3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2相對禁忌證（在表2相對禁忌證基礎(chǔ)上補充）1.使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15s2.嚴重卒中（NIHSS評分>25分）（2）發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓（表4）。使用方法：尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（表5）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。急性期治療推薦意見表4.6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證表5.靜脈溶栓的監(jiān)護及處理適應(yīng)證1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)<6h3.年齡18~80歲4.意識清楚或嗜睡5.頭CT無明顯早期腦梗死低密度改變6.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表21.患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護2.定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15分鐘進行1次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30分鐘1次，持續(xù)6h；以后每小時1次直至治療后24h3.如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物5.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6.溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT/MRI急性期治療推薦意見（3）低劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg），導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險低，但并不降低殘疾率或病死率，可結(jié)合患者病情嚴重程度、出血風(fēng)險等因素個體化確定決策（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（4）對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管內(nèi)機械取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動血管內(nèi)機械取栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。如果不能實施或不適合機械取栓，可結(jié)合多模影像學(xué)評估是否可給予靜脈溶栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）靜脈溶栓治療是實現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），靜脈溶栓應(yīng)盡快進行，盡可能將DNT控制在60min以內(nèi)。（6）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準備應(yīng)對緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（7）患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。急性期治療推薦意見（二）血管內(nèi)介入治療（1）遵循靜脈溶栓優(yōu)先原則，如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機械取栓指征，應(yīng)該先接受靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）對于發(fā)病4.5h內(nèi)進行橋接治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，可予阿替普酶（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或替奈普酶靜脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用血管內(nèi)機械取栓是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時間窗內(nèi)應(yīng)盡早實現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀察其他治療的療效而延誤機械取栓（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（5）對于前循環(huán)大動脈閉塞所致急性缺血性卒中患者，推薦結(jié)合發(fā)病時間、病變血管部位、病情和梗死嚴重程度綜合評估患者接受機械取栓治療的獲益和風(fēng)險（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期治療推薦意見（6）對于前循環(huán)大動脈閉塞患者，如年齡≥18歲、NIHSS評分≥6分、ASPECTS≥6分、動脈穿刺時間能夠控制在發(fā)病后6h內(nèi)，推薦機械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（7）對前循環(huán)大動脈閉塞的腦梗死患者，如發(fā)病6~16h內(nèi)且符合DAWN或DEFUSE3標(biāo)準，推薦機械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；如發(fā)病16~24h內(nèi)且符合DAWN標(biāo)準，可采用機械取栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（8）對于前循環(huán)大動脈閉塞的大梗死核心患者，如發(fā)病24h內(nèi)ASPECTS3~5分，謹慎評估獲益和風(fēng)險后，可選擇性給予機械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；如發(fā)病24h內(nèi)梗死核心50~100ml，可給予機械取栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（9）對年齡18~80歲、NHISS評分≥6分、后循環(huán)ASPECTS≥6分、發(fā)病12h內(nèi)的基底動脈閉塞急性缺血性卒中患者，推薦機械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；對發(fā)病12~24h椎基底動脈閉塞患者，謹慎評估獲益和風(fēng)險后，可考慮機械取栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。急性期治療推薦意見（10）對于同時存在顱內(nèi)和顱外血管閉塞的串聯(lián)病變患者或機械取栓后再通血管存在明顯狹窄的患者，急診行支架置入術(shù)或血管成形術(shù)的有效性有待進一步研究；臨床上可仔細權(quán)衡獲益風(fēng)險后，個體化決策（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（三）動脈溶栓對于機械取栓未能實現(xiàn)血管再通的大動脈閉塞患者，進行動脈溶栓（發(fā)病6h內(nèi)）作為補充治療可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。對于大動脈閉塞性急性缺血性卒中患者，機械取栓且血管再通后應(yīng)用動脈溶栓作為輔助治療的療效有待進一步研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）急性期治療推薦意見三、抗血小板治療（1）對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)機械取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~300mg/d）。（2）對溶栓治療者，原則上阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)），如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病需要），在評估獲益大于風(fēng)險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（4）對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；如患者已完成CYP2C19基因檢測，且為急性期治療推薦意見CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，可使用替格瑞洛和阿司匹林雙重抗血小板治療并維持21d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）對于未接受靜脈溶栓治療的大動脈粥樣硬化性輕型卒中患者（NIHSS評分≤5分），在發(fā)病72h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但出血風(fēng)險增加，應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（6）血管內(nèi)機械取栓后24h內(nèi)使用替羅非班的療效與安全性有待進一步研究，可結(jié)合患者情況個體化評估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等）（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（7）對于急性非大中動脈閉塞性致殘性缺血性卒中患者（發(fā)病24h內(nèi)不宜進行靜脈溶栓或血管內(nèi)機械取栓治療；或發(fā)病后24~96h內(nèi)癥狀進展；或靜脈溶栓后出現(xiàn)早期癥狀加重或靜脈溶栓治療后4~24h內(nèi)癥狀無改善），靜脈使用替羅非班可改善預(yù)后，但癥狀性顱內(nèi)出血輕度增加，臨床醫(yī)師需充分評估獲益和出血風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。急性期治療推薦意見四、抗凝治療（1）對大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）對于伴心房顫動的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝劑進行抗凝是安全的，可在充分溝通，并評估卒中復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險后，在卒中后早期個體化啟動新型抗凝劑進行抗凝（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；對少數(shù)其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（4）對存在同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治療的療效尚待進一步研究證實（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。（5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。急性期治療推薦意見五、降纖治療對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），應(yīng)開展進一步研究。六、擴容治療（1）對大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦擴容治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴血管治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。七、擴血管治療對大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦擴血管治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個體化應(yīng)用馬來酸桂哌齊特注射液（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。急性期治療推薦意見八、其他改善循環(huán)藥物在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。九、他汀藥物（1）急性缺血性卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強度（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。十、神經(jīng)保護治療（1）神經(jīng)保護劑的療效和安全性尚需要開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步探索（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（2）在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個體化應(yīng)用依達拉奉右莰醇、銀杏內(nèi)酯以及銀杏二萜內(nèi)酯葡胺（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。急性期治療推薦意見十一、非藥物療法（1）高壓氧、亞低溫以及頭位治療的有效性和安全性還需進一步開展高質(zhì)量的RCT研究證實。（2）在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個體化運用遠隔缺血適應(yīng)治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。十二、傳統(tǒng)醫(yī)藥中成藥和針刺治療急性缺血性卒中的療效尚需更多高質(zhì)量RCT研究進一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)），可根據(jù)RCT研究結(jié)果，結(jié)合患者情況個體化運用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。十三、營養(yǎng)治療（1）對卒中患者需應(yīng)用NRS2002進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）建議對急性卒中患者進行早期吞咽功能篩查（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）發(fā)病后注意營養(yǎng)支持，急性期伴吞咽障礙者，應(yīng)在入院后7d內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。急性期治療推薦意見（4）吞咽障礙短期內(nèi)不能恢復(fù)者，可早期放置胃管進食（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；·吞咽障礙長期不能恢復(fù)者可考慮經(jīng)皮胃造口進食（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。十四、康復(fù)治療（1）推薦經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練的卒中康復(fù)專業(yè)人員負責(zé)實施康復(fù)治療（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）推薦康復(fù)專業(yè)人員與臨床醫(yī)師合作，對患者病情及神經(jīng)功能缺損進行綜合評估（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）。（3）卒中輕到中度患者發(fā)病24h后可以進行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，早期采取短時間、多次活動的方式是安全可行的，以循序漸進的方式進行，必要時在監(jiān)護條件下進行（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（4）不推薦在卒中發(fā)病超早期（24h內(nèi)）進行高強度的活動（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。07急性期并發(fā)癥處理急性期并發(fā)癥處理推薦意見一、腦水腫與顱內(nèi)壓增高（1）避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）。（2）甘露醇和高張鹽水可降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可選用甘油果糖或呋塞米（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識水平降低的患者，可請神經(jīng)外科會診評估去骨瓣減壓術(shù)指征（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。60歲以上患者手術(shù)減壓可減少死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。急性期并發(fā)癥處理推薦意見（4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請神經(jīng)外科會診協(xié)助處理（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（5）因為缺乏有效性證據(jù)，不推薦腦梗死患者常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療腦水腫和顱內(nèi)壓增高（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（6）不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時使用巴比妥類藥物（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)），不推薦惡性大腦中動脈梗死接受去骨瓣減壓術(shù)患者常規(guī)應(yīng)用治療性低體溫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。二、梗死后出血轉(zhuǎn)化（1）當(dāng)出現(xiàn)癥狀性出血轉(zhuǎn)化時，應(yīng)停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d至數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。急性期并發(fā)癥處理推薦意見三、癲癇（1）不推薦預(yù)防性使用抗癲癇發(fā)作藥物（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（2）卒中后7d內(nèi)僅發(fā)作1次的癲癇，通?？刹患佑每拱d癇發(fā)作藥物。特殊情況下（如首次發(fā)作為癲癇持續(xù)狀態(tài)、合并腦低灌注、明顯腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、近期有顱內(nèi)手術(shù)或腦外傷史）可酌情加用抗癲癇發(fā)作藥物（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。（3）卒中后7d內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥2次者，推薦使用抗癲癇發(fā)作藥物。癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇發(fā)作藥物（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。（4）卒中7d之后發(fā)作的癲癇，建議按癲癇常規(guī)診治進行長期藥物治療（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）。（5）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）。急性期并發(fā)癥處理推薦意見四、肺炎（1）早期評估和處理吞咽困難及誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）對疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)根據(jù)病因予抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。五、排尿障礙與尿路感染（1）對有排尿障礙者，應(yīng)盡早開展評估和康復(fù)治療，包括行為治療、膀胱日記、盆底肌功能鍛煉、電刺激等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）對尿失禁者，應(yīng)盡量避免留置導(dǎo)尿管，可定時使用便盆或便壺（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（3）對尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進恢復(fù)排尿功能。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。（4）有尿路感染者，根據(jù)病情決定抗感染治療，但不推