中醫(yī)兒科學(xué)-發(fā)熱

發(fā)熱目錄【病因病機(jī)】【臨床診斷】【辨證論治】【其他療法】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【思考題】發(fā)熱是兒科多種疾病中的癥狀，可有壯熱、低熱、潮熱等不同的證候群表現(xiàn)。壯熱是指身體發(fā)熱，熱勢壯盛，捫之烙手，或伴惡熱煩渴的一種癥狀，屬高熱范疇；低熱是指身體自覺發(fā)熱，但熱勢不高，一般體溫在37.5℃至38℃之間；潮熱是指發(fā)熱盛衰起伏有定時，猶如潮訊一般。因疾病不同與病因病機(jī)的差異，小兒發(fā)熱應(yīng)按原發(fā)疾病進(jìn)行辨病辨證治療。然而小兒體屬純陽，陰常不足，且發(fā)病容易、傳變迅速，多種疾病因素的影響均可致病機(jī)從陽化熱而出現(xiàn)高熱，尤其嬰幼兒更易見。故本節(jié)重點(diǎn)討論小兒高熱。高熱，是指體溫（腋溫）高于39℃為主要臨床特征的兒科常見急癥。高熱又稱為“大熱”“壯熱”“身灼熱”“體若燔碳”。小兒急性高熱多見于感染性疾病，如急性傳染病早期，各系統(tǒng)急性感染性疾??；也可見于非感染疾病，如暑熱癥、新生兒脫水熱、顱內(nèi)損傷、驚厥及癲癇大發(fā)作等。此外，小兒變態(tài)反應(yīng)（如過敏），異體血清、疫苗接種反應(yīng)，輸液、輸血反應(yīng)等也可出現(xiàn)高熱；小兒長期高熱常見于敗血癥、沙門氏菌屬感染、結(jié)核、風(fēng)濕熱、幼年類風(fēng)濕等疾?。灰部梢娪趷盒阅[瘤（白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥）與結(jié)締組織病。雖然小兒體溫的升高與疾病的嚴(yán)重程度不一定成正比，但體溫過高或持續(xù)高熱，尤其在溫病過程中，易見痙、厥、閉、脫等危重證候，需及時對癥救治?！静∫虿C(jī)】小兒高熱分外感與內(nèi)傷兩大類，外感高熱為邪毒入侵，正邪相爭；內(nèi)傷高熱則多正氣虛損，陰陽失調(diào)。1.外感高熱小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，且寒暖不能自調(diào)，若調(diào)護(hù)失宜，六淫邪毒由口鼻、皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，束于肌表，郁于腠理，正邪交爭，則發(fā)熱。感受溫?zé)帷⑹顫裰?，或感受寒邪，從陽化熱，均可引起高熱；且邪愈盛，正愈?shí)，交爭愈劇，熱勢愈高。2.里熱熾盛若外感邪毒入里化熱，或溫?zé)嵋叨镜戎敝杏诶铮蛐菏仁撤矢市晾?，肺胃蘊(yùn)熱，均可致里熱熾盛，發(fā)生高熱。邪熱充斥內(nèi)外，擾上及下，閉塞氣機(jī)，可出現(xiàn)邪熱蘊(yùn)肺、熱熾陽明、熱結(jié)腸道、熱入營血諸證；熱毒灼津煉液為痰，痰火交結(jié)，上擾清竅，引動肝風(fēng)，亦可致變證叢生，甚至出現(xiàn)閉、脫等危重證候。3.邪郁少陽若感邪之后，正邪交爭于半表半里，致少陽樞機(jī)不利者，則可見惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)之寒熱往來證。由于少陽樞機(jī)不利，肝膽疏泄功能失常，故常伴口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、心煩喜嘔等證候表現(xiàn)?！九R床診斷】（一）診斷要點(diǎn)小兒腋溫39.1℃以上為高熱，41℃以上為超高熱；發(fā)熱時間超過兩周為長期發(fā)熱。（二）鑒別診斷高熱是許多疾病的重要癥狀之一，由于小兒高熱的病因復(fù)雜，常無明顯特異性癥狀，需要一定時間的仔細(xì)觀察，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查以及特殊檢查，并結(jié)合疾病發(fā)展經(jīng)過，甚至試驗(yàn)性治療，綜合分析才能最終明確診斷。1.年齡不同引起發(fā)熱的病種有異新生兒期、嬰幼兒期以感染性發(fā)熱為主，常見上呼吸道感染、肺炎、敗血癥、腸道感染等疾??；兒童期以慢性感染性疾病較多見，其次為結(jié)締組織病及各種傳染病。2.發(fā)病季節(jié)與地區(qū)流行情況傷寒、副傷寒和瘧疾多見于夏秋季；生活中接觸動物者，應(yīng)排除某些人畜共患感染性疾??；黑熱病、布氏桿菌病有地方特性；居住疫區(qū)或去過疫區(qū)應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍行约膊　?.既往史與現(xiàn)患疾病的關(guān)系有風(fēng)濕性心臟病史或先天性心臟病的患兒，應(yīng)考慮亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；既往診斷結(jié)核的患兒要明確是否已治愈，治療是否得當(dāng)及是否繼發(fā)其他器官結(jié)核；有金黃色葡萄球菌敗血癥或遷延性、慢性肺炎史者，可發(fā)生肺膿腫或支氣管擴(kuò)張。4.發(fā)熱類型的診斷意義發(fā)熱類型與疾病有一定的關(guān)系，如：弛張熱常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性炎癥等疾??；稽留熱常見于傷寒、副傷寒等急性傳染病的極期等。然而由于抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，有些疾病的熱型已不典型。5.發(fā)熱時伴隨癥狀和體征發(fā)熱伴咳嗽、氣急、發(fā)紺，提示呼吸系統(tǒng)疾病；發(fā)熱伴高顱壓綜合征、腦膜刺激征、頭痛、嘔吐，甚至驚厥、昏迷者，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)出血及腦瘤等；發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)，多見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和敗血癥。長期發(fā)熱伴多系統(tǒng)損害者，應(yīng)考慮結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。6.特殊治療反應(yīng)的診斷意義瘧疾、結(jié)核病、傷寒、結(jié)締組織病、敗血癥等診斷困難時，可根據(jù)試驗(yàn)治療的效果以協(xié)助診斷?！颈孀C論治】（一）辨證思路高熱可見于多種疾病之中，應(yīng)根據(jù)患兒發(fā)病季節(jié)、發(fā)熱程度、持續(xù)時間、熱型，以及伴隨的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等明確病因診斷，包括病變系統(tǒng)、部位、性質(zhì)，區(qū)別感染性或非感染性疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、指紋及舌脈辨別表、里、虛、實(shí)，并注意有無兼夾證。1.外感高熱常因感受六淫邪毒所致，發(fā)熱及鼻塞流涕、咳嗽等肺衛(wèi)表證為其共有證候表現(xiàn)，但由于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等病邪特性及致病特點(diǎn)不同，臨床表現(xiàn)亦各有不同。2.但熱不寒是指熱性病過程中，病邪入里化熱，出現(xiàn)發(fā)熱而無惡寒的癥狀。此為病邪亢盛，正氣御邪，邪正交爭，多屬實(shí)證。臨床上可因病位不同表現(xiàn)為邪熱蘊(yùn)肺、熱熾陽明、熱結(jié)腸道、濕熱郁蒸、暑熱傷氣及熱入營血等證候。3.日晡潮熱一般多在下午3～5時（即申時）出現(xiàn)發(fā)熱，或熱勢加重，常見于陽明腑實(shí)證，故亦稱陽明潮熱。由于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)，陽明經(jīng)氣旺于申時，正邪斗爭劇烈，故在此時熱勢加重。4.寒熱往來指惡寒時不發(fā)熱、發(fā)熱時不惡寒，惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，定時或不定時發(fā)作的情況。此為少陽病，邪入半表半里，樞機(jī)不利而致。除發(fā)熱外，常伴有口苦咽干、目眩、胸脅苦滿、心煩喜嘔等少陽樞機(jī)不利證候。（二）治療原則小兒高熱為兒科急癥，治療應(yīng)以及時退熱治標(biāo)為先，辨病辨證論治其本為后。因病勢易于傳變，可中西醫(yī)結(jié)合、針?biāo)幗Y(jié)合、內(nèi)外結(jié)合救治。（三）分證論治1.外感風(fēng)熱證候：高熱，微惡風(fēng)，頭身疼痛，鼻流濁涕，噴嚏咳嗽，口渴，咽紅或喉核赤腫，舌苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。證候分析：風(fēng)熱犯于肺衛(wèi)，衛(wèi)表失和，則見發(fā)熱重，微惡風(fēng)；邪客肌表，絡(luò)脈失和，故頭身疼痛；風(fēng)熱上攻咽喉，則咽紅或喉核赤腫；風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅，則鼻流濁涕，噴嚏咳嗽。舌苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫均為外感風(fēng)熱之象。辨證要點(diǎn)：高熱，鼻流濁涕，咽紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。治法：辛涼解表。主方：銀翹散（《溫病條辨》）加減。常用藥：金銀花、連翹、荊芥、大青葉、生石膏、黃芩、薄荷、桔梗、牛蒡子、蘆根、甘草。加減：咽喉腫痛者，加玄參、崗梅根；煩躁哭鬧者，加淡竹葉；伴驚厥者，加僵蠶。2.溫?zé)釤胧⒆C候：高熱，頭痛，面赤氣粗，大汗出，煩渴，神昏譫語，斑疹透露，舌質(zhì)紅或絳，苔黃，脈洪大。證候分析：邪熱熾盛，充斥內(nèi)外，故見高熱、頭痛、面赤氣粗；熱熾迫津外泄則大汗出、煩渴；邪熱擾心則神昏譫語；熱入營血，灼傷血絡(luò)故斑疹透露；舌質(zhì)紅或絳，苔黃，脈洪大為里熱熾盛之象。辨證要點(diǎn)：高熱，大汗出，煩渴，神昏譫語，斑疹透露。治法：清氣涼營。主方：清瘟敗毒飲（《疫疹一得》）加減。常用藥：水牛角、黃芩、黃連、連翹、生石膏、生地黃、知母、赤芍、玄參、淡竹葉、梔子、牡丹皮、桔梗。加減：大便秘結(jié)者，加大黃、玄明粉，并注意中病即止。3.胃腸積熱證候：日晡潮熱，腹脹拒按，嘔吐酸腐，大便秘結(jié)，小便短赤，煩躁不安，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈沉大。證候分析：胃腸燥熱內(nèi)結(jié)，陽明經(jīng)氣旺于申時，正邪斗爭劇烈，故在此時熱勢加重；燥熱內(nèi)結(jié)，胃失和降，氣逆于上則嘔吐酸腐，氣滯不行則腹脹拒按；熱結(jié)大腸，傳導(dǎo)失司，故便秘；煩躁、舌紅、苔黃燥均為燥熱之象。辨證要點(diǎn)：日晡潮熱，腹脹便秘，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈沉大。治法：通腑泄熱。主方：大承氣湯（《傷寒論》）加味。常用藥：大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)、甘草。加減：口渴者，加蘆根、粉葛；嘔吐者，加竹茹、麥冬。4.邪郁少陽證候：寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，不思飲食，口苦咽干，目眩，舌邊紅，苔薄白，脈弦數(shù)。證候分析：邪入少陽則往來寒熱，胸脅苦滿，兼有心煩喜嘔，不思飲食，口苦咽干，目眩。辨證要點(diǎn)：寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，口苦咽干。治法：疏解少陽。主方：小柴胡湯（《傷寒論》）加減。常用藥：柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗、甘草。加減：胸脅疼痛者，加白芍、川楝子；食少納呆者，加神曲、藿香；小便短赤者，加通草?！酒渌煼ā浚ㄒ唬┲谐伤?.九味雙解口服液用于外感風(fēng)熱之發(fā)熱。2.小兒熱速清口服液用于外感風(fēng)熱之發(fā)熱。3.清瘟解毒丸用于溫?zé)釤胧⑺碌陌l(fā)熱。4.小兒化食丸用于胃腸積熱所致的發(fā)熱。（二）針灸療法選大椎、曲池、合谷穴行強(qiáng)刺激，不留針。十宣穴三棱針放血、耳尖放血。（三）外治療法1.柴胡注射液。每次左右鼻孔各2～3滴，用于外感高熱者。2.生石膏、柴胡、大黃、金銀花、蘆根各12g，煎水取汁50～100mL直腸滴入或保留灌腸，每2～3小時1次?；蚋鶕?jù)辨證處方中藥煎劑5～10mL/kg/次，直腸滴入或保留灌腸。3.溫水泡足與搽浴。用溫水浸足及毛巾浸溫水?dāng)Q干后搽拭患兒軀干四肢皮膚，用于高熱無汗者?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】1.注意休息，觀