營養(yǎng)支持的護(hù)理(腸內(nèi)、腸外營養(yǎng))

營養(yǎng)支持的護(hù)理

腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)普外科

臨床營養(yǎng)支持是指經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種營養(yǎng)支持方式。營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）：是從靜脈途徑供給病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等。全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)。EN與PN對(duì)比表格1、吞咽、咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷、慢性消耗性疾病、消化道瘺、短腸綜合征、腸道炎性疾病、急性胰腺炎、高代謝狀態(tài)、糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良、特殊疾病2、管飼、口服3、食管反流、誤吸、腹瀉、代謝方面的異常4、有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)、防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生、對(duì)循環(huán)干擾較小、利于體重增加及減少氮潴留、對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求低，操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。1、胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙、重癥胰腺炎、高分解代謝狀態(tài)、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腸外瘺、大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期、營養(yǎng)不良的腫瘤病人、重要臟器功能不全2、周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。3、靜脈炎、氣胸、感染、動(dòng)脈損傷、高糖血癥4、價(jià)格貴適應(yīng)癥途徑并發(fā)癥優(yōu)缺點(diǎn)腸外營養(yǎng)目的：使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)分類1、多瓶串輸2、全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One3、隔膜袋：新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個(gè)月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營養(yǎng)液的污染問題種類：1、脂肪乳劑2、氨基酸制劑3、脂溶性維生素4、水溶性維生素全合一營養(yǎng)液的配置1、按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全，有效地被長期、持續(xù)應(yīng)用。①將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)④將葡萄糖液與氨基酸混入3L袋內(nèi)⑤最后把脂肪乳劑緩緩混入3L袋內(nèi)其他配伍禁忌1、磷制劑和鈣制劑需先充分稀釋之后才能混合。2、嚴(yán)禁已知與腸外營養(yǎng)劑不相容的藥物與腸外營養(yǎng)液同時(shí)或混合使用3、當(dāng)某種特定藥物與營養(yǎng)制劑之間的相容性尚不了解時(shí)，應(yīng)將該藥與營養(yǎng)制劑分開使用4、每種腸外營養(yǎng)制劑混合都應(yīng)嚴(yán)密觀察有無跡象顯示污染、變色、粒子形成以及在混合及輸注前有無油水相的分離卡文使用注意事項(xiàng)使用前開通腔室間的可剝離封條，使三腔內(nèi)液體混合均勻，混合液在25℃下可放置24小時(shí)。推薦輸注時(shí)間為12-24小時(shí)。為避免可能發(fā)生的靜脈炎，建議每日更換輸液針刺入的位置。本品不適宜新生兒與2歲以下嬰幼兒使用。本品是為成人患者設(shè)計(jì)。腸外營養(yǎng)的護(hù)理1、心理護(hù)理：做好病人及家屬的解釋工作2、導(dǎo)管的護(hù)理：每天觀察穿刺部位、嚴(yán)防導(dǎo)管滑脫、防止導(dǎo)管的堵塞、輸液后用生理鹽水沖洗后在用稀釋的肝素封管。3、輸液時(shí)的護(hù)理1）根據(jù)計(jì)劃應(yīng)用持續(xù)輸入或循環(huán)輸入的方法，按時(shí)按量均勻完成輸液量2）勤觀察，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液滴速，防止過快或過慢3）及時(shí)跟換液體，嚴(yán)防空氣進(jìn)入輸液系統(tǒng)形成血栓4）觀察病人的反應(yīng)5)輸液管道終端濾膜的應(yīng)用輸液管道終端裝置過濾器，可阻止輸液中細(xì)菌及其微粒進(jìn)入血循環(huán)二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的歷史1、通過鼻胃管提供營養(yǎng)物質(zhì)的發(fā)展主要見于18世紀(jì)末,至19世紀(jì)已得到廣泛應(yīng)用。最早的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是1942年推入市場,用于治療兒童腸道疾病。2、對(duì)于化學(xué)配方的改進(jìn)主要得益于20世紀(jì)50～60年代航天事業(yè)的發(fā)展。該配方中化學(xué)成分明確,不含殘?jiān)?無需消化即能吸收,稱為要素膳。

（二）、通路1、腸內(nèi)營養(yǎng)通路的選擇取決于：

①、營養(yǎng)支持時(shí)間

②、胃腸道功能2、腸內(nèi)營養(yǎng)通路種類①、鼻胃管②、鼻腸管③、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：PEG④、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口：PEJ⑤、手術(shù)放置胃造口管⑥、手術(shù)放置空腸造口管（三）、適應(yīng)證1、吞咽、咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷2、慢性消耗性疾病3、消化道瘺、短腸綜合征4、腸道炎性疾病、急性胰腺炎5、高代謝狀態(tài)6、糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良7、特殊疾病

（四）、禁忌證1、由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙2、完全性腸梗阻3、無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)，如高流量的小腸瘺4、各種腸內(nèi)營養(yǎng)路徑的特殊禁忌5、存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的用法用量：1、可以管飼，也可以口服。2、管飼給藥時(shí)，一般術(shù)后12～48小時(shí)患者生命體征趨于穩(wěn)定時(shí)即可腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時(shí)20ml，以后逐日增加一小時(shí)20ml，最大滴速一小時(shí)125ml。通過重力或泵調(diào)整輸注速度。3、使用前搖勻，有效期內(nèi)使用。

不良反應(yīng)：給藥速度太快或過量時(shí)，可能發(fā)生惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道副反應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)治療雙人核對(duì)醫(yī)囑到床邊評(píng)估、解釋回治療室貼非靜脈標(biāo)識(shí)（營養(yǎng)劑、鼻飼管）、夾腸內(nèi)營養(yǎng)夾，帶齊物品到床邊再次核對(duì)，解釋，裝泵，調(diào)節(jié)速度用溫水或生理鹽水沖管，連接鼻飼管告知患者注意事項(xiàng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療原則：1、劑量由少到多（一般先從鹽水或糖水開始，第二天一瓶營養(yǎng)劑，逐漸增加至3瓶）2、速度又慢到快（一般30ml/h起，根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)）3、在腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，至少每8小時(shí)沖管一次，當(dāng)天治療結(jié)束后再次沖管，確保管道通暢（五）、腸內(nèi)營養(yǎng)-管飼并發(fā)癥及防治

（1）機(jī)械并發(fā)癥

原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)

處理：鼻飼時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高30度，灌注結(jié)束后lh，才可放平；鼻飼前回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。

（2）飼管堵塞原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。處理：鼻飼后，應(yīng)以溫水清洗管道，確保管內(nèi)無食物殘留。一旦發(fā)生堵管，用3Oml空針抽取生理鹽水加壓沖洗，無效時(shí)改用生理鹽水加糜蛋白酶沖洗，并用原裝導(dǎo)絲反復(fù)插入，防止導(dǎo)絲刺破導(dǎo)管而損傷消化道。

（3）胃腸道并發(fā)癥腹瀉最常見

原因：長期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。

處理：初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對(duì)于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。（4）代謝方面的異常

如脫水、水腫、高鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時(shí)調(diào)整配方的組成?？偀崃康挠?jì)算（千卡/千克）體型體重過重>10%標(biāo)準(zhǔn)體重±10%體重不足<10%臥床2020-2530輕度20-253035中度303540重度354045（六）、腸內(nèi)營養(yǎng)常見護(hù)理問題1、舒適改變嘔吐、腹脹：營養(yǎng)液輸注過快有關(guān)。2、液體量不足與液體攝入不足有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要：與營養(yǎng)計(jì)劃未完成，攝入量不足有關(guān)。4、排便異常腹瀉：與輸入營養(yǎng)液溫度低，速度快有關(guān)5、知識(shí)缺乏缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)的有關(guān)知識(shí)。

（七）、應(yīng)采取的護(hù)理措施1、正確留置鼻腸管。2、妥善固定鼻腸管，防止滑脫移動(dòng)，盤繞扭曲。3、熟練掌握輸液泵的使用方法。4、定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化。觀察患者的血糖、血脂的變化。5、使用合適腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，也很重要。6、對(duì)于健康知識(shí)缺乏患者，做好健康宣教。

（八）、腸內(nèi)營養(yǎng)常用制劑介紹

（1）瑞代

本品為營養(yǎng)成分完全，專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，能為糖尿病患者提供所需的各種營養(yǎng)。豐富的膳食纖維含量有助于維持胃腸道功能。本品不含牛奶蛋白，適用于牛奶蛋白過敏的患者。本品所含營養(yǎng)成分來源于天然食品，與正常人普通飲食成分相類似，對(duì)人體無毒性作用。

成份:蛋白質(zhì)3.4g、脂肪3.2g、飽和脂肪酸0.5g、必需脂肪酸1.9g對(duì)果糖有先天性不耐受的患者禁用。本品含鈉較低，可以滿足糖尿病患者的需要，但單用本品補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈉。（2）、瑞素1、瑞素不含膳食纖維，可用于嚴(yán)重胃腸道狹窄病人；腸瘺病人；術(shù)前或診斷前腸道準(zhǔn)備，也可用于糖尿病病人。2、瑞素提供長期營養(yǎng)時(shí)，只適用于禁用膳食纖維的患者。否則應(yīng)選用含纖維的營養(yǎng)制劑。3、應(yīng)根據(jù)患者不同的代謝狀況決定是否需要另外補(bǔ)鈉。（3）能全力（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液）TPF是一種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，味微甜。其營養(yǎng)素全面,容易消化,吸收完全,生物利用度高。本品能用于糖尿病病人。其滲透壓低可預(yù)防滲透性腹瀉。本品為整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。有三種規(guī)格。禁忌對(duì)本品中任一成分過敏的患者禁用頑固性腹瀉等需要進(jìn)行腸道休息處理的患者禁用不宜用于要求低渣膳食的病人；（4）、康全甘本品為復(fù)方制劑，其主要成份為水，麥芽糊精，乳清蛋白水解物，植物油，維生素，礦物質(zhì)和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素腸道準(zhǔn)備本品能用于糖尿病病人味微酸。重點(diǎn)內(nèi)容知道腸外營養(yǎng)的定義及配制方法知道腸內(nèi)營養(yǎng)定義、治療方法及原則、護(hù)理注意事項(xiàng)了解各種腸內(nèi)營養(yǎng)劑的區(qū)別

適用禁忌圖片瑞代專供糖尿病患者使用，豐富的膳食纖維含量有助于維持胃腸道功能，本品不含牛奶蛋白，適用于牛奶蛋白過敏的患者對(duì)果糖有先天性不耐受的患者禁用。本品含鈉較低，可以滿足糖尿病患者的需要，但單用本品補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈉。瑞素不含膳食纖維可用于嚴(yán)重胃腸道狹窄病人；腸瘺病人。瑞素提供長期營養(yǎng)時(shí)，只適用于禁用膳食纖維的患者。否則應(yīng)選用含纖