手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)課件

手術(shù)體位擺放與壓瘡防護(hù)葉玉蘭

手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)術(shù)中壓瘡：手術(shù)壓瘡是由于手術(shù)過程中無法改變手術(shù)體位而緩解局部組織壓力，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，局部缺血、缺氧而致的軟組織潰爛和壞死。術(shù)中壓瘡：術(shù)后幾小時(shí)到六天內(nèi)發(fā)生；非手術(shù)住院患者發(fā)生率1%-11%；手術(shù)患者高達(dá)4.7%-22%。

手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)壓瘡分期第一期真皮完整無損，皮膚出現(xiàn)以指壓不會變白的紅斑印。第二期表皮剝脫和破損入真皮，傷口底部呈潮濕粉紅狀，很痛，沒有壞死組織。第三期破損入皮下組織，皮下脂肪可以看見，組織脫落的深度不太明顯，有可能形成隧道。第四期破損入肌肉、骨頭等，組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位。不可分期完全組織厚度的缺失，潰瘍底部是由脫落的組織覆蓋著，看不到潰瘍的深度。懷疑深部組織損傷軟組織受到壓力或剪切力而令到皮下充血而形成水泡，看不清皮層的破損有多深手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)壓瘡分期第一期第二期第三期手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)壓瘡分期第四期不可分期懷疑深部組織損傷手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)與患者相關(guān)的內(nèi)源性危險(xiǎn)因素：年齡體型疾病手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)與患者相關(guān)的內(nèi)源性危險(xiǎn)因素：年齡＞70歲：發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)是一般人的2倍；隨著我國老齡化社會化的到來，老年人接受手術(shù)的機(jī)會日益增長，由于老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下組織萎縮變薄，極易發(fā)生壓瘡。疾?。旱偷鞍籽Y、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、心血管疾病、、脊椎拉傷、癱瘓、糖尿病、鎮(zhèn)靜和發(fā)熱等，其中糖尿病者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性是非糖尿病的3倍。體型：過度肥胖，體重＞75Kg，極度消瘦者。壓瘡所受的壓力來自自身體重，患者的體重與壓瘡受壓程度成正比，而當(dāng)極度消瘦或體弱時(shí)，皮下無脂肪組織保護(hù)，也易發(fā)生壓瘡。手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)與患者相關(guān)的外源性危險(xiǎn)因素：壓力剪切力摩擦力手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)與患者相關(guān)的外源性危險(xiǎn)因素：壓力：壓力是造成壓瘡的最主要因素；床墊過硬、體位架安置不合適、使用約束帶過緊，另外需長時(shí)間保持固定姿勢者；身體某一部分皮膚承受體重壓迫也可引起壓瘡。摩擦力：如床單、約束帶、體位墊表面粗糙、潮濕、移動(dòng)時(shí)易發(fā)生。剪切力：由兩層相鄰組織表面間滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移位力。皮膚保持固定而基底組織移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生剪切力，引起深部組織損傷，這種情況見于需行特殊體位擺放的患者或在強(qiáng)行移動(dòng)的麻醉患者過程中。手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)與手術(shù)室相關(guān)的特異性危險(xiǎn)因素手術(shù)體位溫度濕度低血壓手術(shù)時(shí)間麻醉因素情緒緊張手術(shù)因素手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)與手術(shù)室相關(guān)的特異性危險(xiǎn)因素情緒緊張

由于患者對病情、手術(shù)等多方面的擔(dān)心，造成的緊張和恐懼心理往往使患者處于僵持甚至震顫，此時(shí)極易發(fā)生皮膚破損，導(dǎo)致壓瘡出現(xiàn)。應(yīng)激：腎上腺素釋放↑胰島素抵抗→糖代謝紊亂→內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞

手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)與手術(shù)室相關(guān)的特異性危險(xiǎn)因素麻醉因素麻醉期間，55%患者發(fā)生低氧血癥麻醉藥物影響

1、血管擴(kuò)張、血流緩慢→失去正常的血液循環(huán)

2、骨骼肌松弛，知覺消失，肌張力減弱，暫時(shí)喪失對不適的反應(yīng)手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)與手術(shù)室相關(guān)的特異性危險(xiǎn)因素手術(shù)類型：心臟、脊柱、神經(jīng)外科開顱；手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間越長，發(fā)生壓瘡率越高；發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間>4h,每延長30min會使壓瘡增加30%；值得注意的是新開展的大手術(shù)術(shù)中低血壓：低血壓引起組織灌注不足，降低組織對缺血、缺氧的耐受力，術(shù)中低血壓時(shí)間與手術(shù)時(shí)間比＞20%的患者；術(shù)后發(fā)生機(jī)率是未出現(xiàn)低血壓患者的5.5倍。比如骨科的大手術(shù)，出血多，休克引起再灌注損傷等。手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)與手術(shù)室相關(guān)的特異性危險(xiǎn)因素溫度與濕度：體溫過低，外周血運(yùn)不良，導(dǎo)致受壓區(qū)血供減少；體溫每升高1℃組織需氧量增加10%，當(dāng)組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血合并體溫升高引起高代謝需求時(shí)；手術(shù)中的血液、體液及沖洗液浸漬皮膚，PH值改變和保護(hù)性油脂喪失均易引起壓瘡。手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)與手術(shù)體位有關(guān)的危險(xiǎn)因素：平臥位90度側(cè)臥位折刀位截石位俯臥位骨科牽引位有人認(rèn)為俯臥位比側(cè)臥位易發(fā)生壓瘡，側(cè)臥位比平臥位易發(fā)生壓瘡。手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)預(yù)防術(shù)中壓瘡最重要的環(huán)節(jié)—預(yù)測使用風(fēng)險(xiǎn)評估工具發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊哳A(yù)測

手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)

壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估表（諾頓評分法）：分值神志狀態(tài)活動(dòng)行走大小便失禁4分清醒良好自理完全無3分嗜睡一般協(xié)助行走少許限制有時(shí)失禁2分模糊差坐輪椅可行動(dòng)非常限制經(jīng)常失禁1分淺昏迷非常差臥床不可行動(dòng)不能行走大小便失禁手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)BradenScale1分2分3分4分感覺

完全受限非常受限輕度受限未受損

潮濕

持久潮濕非常潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力

限制臥床可坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力

完全無移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)

非常差可能不足足夠非常好摩擦力剪切力

有問題有潛在問題無明顯問題手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)

手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單（Braden）姓名：

性別：

年齡：

體重：

科室：

住院號：

術(shù)前診斷：

手術(shù)名稱：

根據(jù)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表評分得分是分。估計(jì)病人手術(shù)期間可能會發(fā)生不可避免的壓瘡，我們會盡力幫助患者避免發(fā)生壓瘡，希望得到患者及家屬的配合和理解。告知時(shí)間：

病人/家屬：

巡回護(hù)士：

護(hù)士長：

術(shù)前評估

評估項(xiàng)目評分細(xì)則得分

感覺完全受損1分非常受損2分輕度受損3分未受？？4分

潮濕持久潮濕1分非常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分

活動(dòng)臥床不起1分局限于椅2分偶爾步行3分經(jīng)常步行4分

移動(dòng)完全不能1分嚴(yán)重受限2分輕度受限3分不受限4分

營養(yǎng)非常差1分可能不足2分適當(dāng)3分良好4分

摩擦力和剪切力有問題1分有潛在問題2分無明顯問題3分

術(shù)中護(hù)理措施

1、減少摩擦力和剪切力提式床單移動(dòng)病人□使用過床板□床單、衣服干燥、平整、無皺折□

2、床力減緩和？的使用美皮康粘貼部位：骶尾部□？部□其他：

嗜哩墊□充氣手套□？形？□水墊□

3、皮膚護(hù)理保暖，暖風(fēng)？□蓋被□液體恒溫□防止消毒液浸濕消毒區(qū)域以外皮膚，棉簽蘸？□加墊布巾□保護(hù)眼角膜□耳聰，眼眶不受壓□

4、體位觀察與護(hù)理安全穩(wěn)固□肢體功能位□良好暴露水野□肢體無？金屬□各管道、電視線無受瘡□

術(shù)后評估

檢查受壓皮膚，定好？□有壓？，？

手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)BradenScale最高23分，最低6分輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)壓瘡處理報(bào)告制度1）各科室設(shè)壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時(shí)登記，并及時(shí)查找原因，制訂護(hù)理措施。2）院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（III），須報(bào)告病區(qū)護(hù)士長、護(hù)理部，并在24h內(nèi)口頭報(bào)告護(hù)理部及傷口護(hù)理小組；其他院外帶入壓瘡（I，II），需于72h內(nèi)填寫壓瘡報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。3）填寫壓瘡報(bào)告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，護(hù)士長填寫檢查意見，并于72h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。4）對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時(shí)在“壓瘡護(hù)理單”上記錄。5）護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。6）對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單”，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。7）病人轉(zhuǎn)科時(shí)，“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單”交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。8）病人出院或死亡后，將此表及時(shí)歸入病歷保存。9）難免壓瘡，實(shí)行三級報(bào)告制度。①申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。②申報(bào)程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部和醫(yī)院壓瘡防治指導(dǎo)小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊。③跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織院內(nèi)護(hù)理會診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。指導(dǎo)小組每周1－2次查房聽取護(hù)士長報(bào)告，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施，出院時(shí)填寫皮膚追蹤表并上交護(hù)理部。手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)病歷分析感覺知覺程度（分）潮濕度（分）移動(dòng)力（分）活動(dòng)力（分）營養(yǎng)攝取能力（分）摩擦力/剪切力（分）總分危險(xiǎn)程度Braden評分表病歷資料：李先生，男，35歲，體重65kg，身高170cm。診斷為右側(cè)小腦角聽神經(jīng)瘤，腫瘤直徑約5cm，出現(xiàn)右側(cè)耳鳴，聽力下降；偶感頭暈，肢體感覺運(yùn)動(dòng)無障礙；肌力正常，營養(yǎng)中等，無水腫，GCS評分15分。擬在插管全麻下行小腦角聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間約需要10-12小時(shí)，體位為側(cè)俯臥位。手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)

簡要指引

術(shù)前

通過術(shù)前訪視→風(fēng)險(xiǎn)評分→14分以下者（中度）采取壓瘡預(yù)防措施→12分以下者（重度）除采取預(yù)防措施外上報(bào)N3級及以上護(hù)士或組長和護(hù)士長→填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)術(shù)中保暖：為了避免患者的體溫降低后，引起軀體的血液循環(huán)不良，使受壓部位表皮溫度減低程度增加，從而增加術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素，在手術(shù)中將手術(shù)室溫度控制在25℃左右，使用棉被等遮蓋物保持患者的體溫，在沖洗腹腔時(shí)使用溫?zé)釠_洗液，術(shù)中輸液、輸血時(shí)盡量使用加溫儀輸入。防潮：正確使用醫(yī)用薄膜保護(hù)手術(shù)野；預(yù)防過多的消毒液流到床單上。手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)如何正確擺放手術(shù)體位掌握擺放手術(shù)體位的原則制訂恰當(dāng)?shù)捏w位方案提供適當(dāng)?shù)捏w位裝置手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)常見手術(shù)體位的擺放要點(diǎn):暴露理想的手術(shù)部位；最大限度使病人安全、舒適；利于麻醉師對病人的呼吸、循環(huán)管理；保證病人的眼睛、肌肉、骨骼、神經(jīng)、骨突不受傷害；避免隱私部位的暴露。手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)

簡要指引正確擺放體位：評分為中重度的病人最好使用啫喱減壓墊代替以往的橡膠海綿墊等體位預(yù)防用具，減輕局部皮膚的壓力。術(shù)中變換體位：要注意體位墊固定是否牢固加強(qiáng)工作責(zé)任心：在不影響手術(shù)的情況下盡可能予受壓部位按摩；或者征詢手術(shù)醫(yī)生的同意小幅度變換體位5-10度。手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)常見手術(shù)體位平臥位90度側(cè)臥位折刀位截石位俯臥位骨科牽引位手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)透明貼應(yīng)用于足跟手術(shù)體位擺放與壓瘡的防護(hù)如何預(yù)防壓