司法鑒定機構申請表

-109-受理日期：年月日司法鑒定機構登記申請表申請人：(公章)填表時間：

填表說明一、申請從事司法鑒定業(yè)務，應按所列欄目認真填寫，所填內容要真實、準確、完整。二、本表應采用A4規(guī)格紙雙面印制，可自行復印(簽名、蓋公章頁除外)。三、除簽名需用藍、黑墨水填寫外，其他內容可打印。四、表內數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字填寫。五、本表一式兩份。《廣東省司法廳司法鑒定管理系統(tǒng)》建成啟用前，本表作為申報材料由申請人在省司法廳門戶網站下載表格填寫后報送登記機關審核?！稄V東省司法廳司法鑒定管理系統(tǒng)》啟用后不需提供本表，以該系統(tǒng)受理后生成的電子文檔打印之紙質件報送登記機關審核。申請人基本信息名稱住所法定代表人證明文件(營業(yè)執(zhí)照等)有效期以下為(擬設)司法鑒定機構基本信息司法鑒定機構名稱備選名稱1、2、住所地址電子信箱電話傳真郵政編碼法定代表人姓名性別職務職稱電話身份證號碼機構負責人姓名性別職務職稱電話身份證號碼資金數(shù)額申請登記類型□初次申請登記□增加鑒定類別□增加鑒定項目申請司法鑒定業(yè)務范圍申請人意見我單位提供的申報材料內容真實、準確、完整，呈審核單位審批。法定代表人簽名：(申請人公章)年月日主要鑒定儀器設備目錄名稱及型號購入時間數(shù)量發(fā)票或(所有權憑證)編號備注：本表內容應與所申請鑒定類別《司法鑒定機構儀器設備配置評審表》中“儀器配置”相匹配，作為司法鑒定機構儀器設備評審的依據，請認真填寫清楚。申請執(zhí)業(yè)司法鑒定人名單姓名性別身份證號學歷技術職稱行業(yè)執(zhí)業(yè)資格與鑒定業(yè)務相關工作時間申請執(zhí)業(yè)類別注：申請兼職執(zhí)業(yè)的司法鑒定人須在“申請執(zhí)業(yè)類別”欄注明。申請的司法鑒定業(yè)務所必需的檢測實驗室情況建立情況□根據司法部有關規(guī)定，我單位所申請開展的司法鑒定類別無需配置檢測實驗室?！跷唇⑽覇挝怀兄Z申請設立司法鑒定機構同時啟動司法鑒定必需檢測實驗室的建設工作，建立并有效運行質量管理體系，在司法行政部門核準登記后2年內依法通過認證認可。申請人(蓋章)年月日□已建立1、實驗室名稱：2、建立時間及證書編號：3、批準建立機關：4、申請建立主體：5、實驗室開展業(yè)務范圍：能力驗證參加情況□從未參加□已參加1、能力驗證提供方：2、參加時間：3、參加類別：4、結果：司法鑒定資質認定或者國家認可未通過(可以多選)□完全未開展相關工作□已開展全員宣貫□已培訓內審員□建立管理體系□管理體系已試運行□通過國家級資質認定□通過省級資質認定□通過國家認可1、通過主體：2、通過時間：3、證書編號：4、認可范圍：需要說明的其他情況以上由申請人如實填寫。所在地級以上市司法行政部門核實意見(公章)負責人簽名：年月日登記機關管理部門意見(公章)負責人簽名：年月日登記機關審批意見(公章)負責人簽名：年月日核定司法鑒定業(yè)務范圍□法醫(yī)病理鑒定□法醫(yī)臨床鑒定□法醫(yī)精神病鑒定□法醫(yī)物證鑒定□法醫(yī)毒物鑒定