重癥肌無力及周期性麻痹(與“治療”相關(guān)共49張)

神經(jīng)－肌肉接頭（NMJ)疾病

突觸前膜：肉毒桿菌中毒高鎂血癥氨基糖甙類癌性類重癥肌無力突觸間隙AChE：有機磷中毒突觸后膜：重癥肌無力美洲箭毒第1頁，共49頁。重癥肌無力myastheniagravis（MG）定義：重癥肌無力是累及NMJ突觸后膜上AchR的，主要由AchR-Ab介導(dǎo)、細胞免疫依賴性、補體參與的自身免疫性疾病。臨床特征：部分或全身骨骼肌易疲勞、波動性無力晨輕暮重

第2頁，共49頁。病因及發(fā)病機制自身免疫AChRAb介導(dǎo)AChR主動免疫家兔制成EAMG(Lindstrom)EAMG模型血清AChRAb

，結(jié)合在突觸后膜AChR上，AChR數(shù)目減少AChRAb被動轉(zhuǎn)移(大鼠，豬，猴，小鼠)

（Marc，Tzartos）80-90％MG血中有AChRAb,病情隨AChRAb

而好轉(zhuǎn),AChRAb輸回，則其病情復(fù)惡化第3頁，共49頁。與胸腺有關(guān)，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺肌樣細胞AchR的構(gòu)型改變。遺傳因素：與HLA的某些位點關(guān)聯(lián)病因及發(fā)病機制第4頁，共49頁。第5頁，共49頁。病理胸腺：70%成人型胸腺增生，淋巴濾泡增生、生發(fā)中心增多；20%胸腺瘤NMJ：最顯著。突觸后膜皺褶變淺或減少，AchR密度減少、免疫復(fù)合物存在；突觸間隙增寬肌肉：肌纖維變化不明顯，非特異性改變，肌纖維小灶壞死；淋巴溢；晚期肌萎縮第6頁，共49頁。臨床表現(xiàn)

流行病學(xué)發(fā)病率：8-20/10萬患病率：50/10萬性別與年齡：數(shù)月～80歲。發(fā)病兩個高峰（20～40歲，女性多見；40-60歲，男性多見，常合并胸腺瘤,<14歲20%)第7頁，共49頁。

起病形式隱襲，病情波動,易疲勞，活動加重，休息減輕

眼肌受累：最常見首發(fā)癥狀，90%受累，眼瞼下垂、復(fù)視、斜視、動眼不能，瞳孔不受累

面和咽部肌肉無力:

苦笑面容，閉目、鼓腮、咀嚼無力延髓肌→吞咽困難

鼻孔反流，鼻音重、構(gòu)音不清

斜方肌、胸鎖乳頭肌：轉(zhuǎn)頸、抬頭、聳肩困難

肢體肌無力：上肢重，近端重

呼吸肌：咳嗽無力、呼吸困難，嚴(yán)重導(dǎo)致危象臨床表現(xiàn)第8頁，共49頁。病態(tài)疲勞，活動后加重，休息后減輕，晨輕暮重，波動性變化肌無力的分布不符合某一神經(jīng)或神經(jīng)根支配一般無肌萎縮，感覺正常，腱反射無改變膽堿酯酶抑制劑（AChEI）有效臨床表現(xiàn)

肌無力特征第9頁，共49頁。

感染

手術(shù)

妊娠和分娩

精神創(chuàng)傷

過度疲勞

用藥不當(dāng)

氨基糖甙類、新霉素，多粘菌素，心得安

奎寧、奎尼丁，嗎啡、安定、苯巴比妥等

臨床表現(xiàn)

誘發(fā)或加重因素第10頁，共49頁。臨床表現(xiàn)第11頁，共49頁。

臨床分型成人型（Osserman分型)：部位、治療反應(yīng)、預(yù)后?型：眼肌型（15-20%），眼外肌IIA型：輕度全身型（30%），眼面肌、四肢肌IIB型：中度全身型（25%），眼面肌、四肢肌、咽喉肌III型：重癥急進型（15%），急性起病、半年內(nèi)出現(xiàn)危象IV型：遲發(fā)重癥型（10%），?型，IIA型、IIB型進展而來

2年以上出現(xiàn)危象V型：肌萎縮型，罕見，半年內(nèi)出現(xiàn)肌萎縮第12頁，共49頁。診斷

臨床特征結(jié)合各項試驗和輔助檢查（疲勞試驗藥理學(xué)試驗、電生理及神經(jīng)免疫學(xué)檢查等）第13頁，共49頁。診斷

Jolly試驗（疲勞試驗）第14頁，共49頁。診斷神經(jīng)藥理學(xué)—AChEI試驗

騰喜隆10mg＋1ml注射用水靜注

新斯的明針0.5mg～1mg肌注

第15頁，共49頁。重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNES)

低頻（≤5HZ）和高頻（10HZ以上）重復(fù)刺激，遞減10%以上為陽性，MG低頻刺激80%陽性單纖維肌電圖（SFEMG)

最敏感電生理手段，Jitter→NMJ功能。MG:Jitter明顯增寬，Blocking，正常人不會出現(xiàn)阻滯。診斷

電生理試驗第16頁，共49頁。AChRAb測定

RIA:85-90%全身型MG者＋

50-60%眼肌型MG＋

ELISA:48%

滴度與臨床癥狀不一致特異性99％診斷

神經(jīng)免疫學(xué)第17頁，共49頁。診斷

影像學(xué)—縱隔的ＣＴ檢查第18頁，共49頁。鑒別診斷Lambert-EatonMG病變部位突觸前鈣通道

突觸后AchR性別男性多

女性多伴發(fā)疾病癌腫，肺癌

自身免疫病患肌分布四肢為主

眼肌、四肢、延髓肌疲勞試驗自主神經(jīng)先強后弱

50％

減弱無藥物試驗可陽性

陽性AchR-ab不增高

增高電刺激低頻減、高頻增

低高頻均減第19頁，共49頁。若加重，多于治療初始，警惕性高肌無力危象：疾病發(fā)展，AChEI不足、突然停藥再生：使終板再生，AChR數(shù)目↑↑新斯的明針0.重癥可同時靜脈點滴補鉀肌電圖呈肌原性損害突觸后膜皺褶變淺或減少，AchR密度減少、免疫復(fù)合物存在；反拗危象：感染、中毒、電解質(zhì)紊亂，大劑量丙種球蛋白、可行血漿置換治療腎上腺皮質(zhì)類固醇IV型：遲發(fā)重癥型（10%），?型，IIA型、IIB型進展而來血清肌酶活性增高癥狀無波動性40-60歲，男性多見，常合并胸腺瘤,<14歲20%)面和咽部肌肉無力:

苦笑面容，閉目、鼓腮、咀嚼無力鑒別診斷眼肌型肌營養(yǎng)不良：

起病隱襲病情無波動新斯的明試驗陰性

第20頁，共49頁。鑒別診斷

多發(fā)性肌炎四肢近端對稱性無力肌肉疼痛、壓痛，無晨輕暮重血清肌酶活性增高肌電圖呈肌原性損害肌活檢第21頁，共49頁。鑒別診斷

延髓麻痹其他神經(jīng)系統(tǒng)體征癥狀無波動性疲勞試驗、新斯的明試驗陰性

AchEI治療無效

第22頁，共49頁。治療原則

首選：胸腺摘除

次選：腎上腺皮質(zhì)類固醇

三選：其它免疫抑制劑第23頁，共49頁。治療胸腺摘除：適應(yīng)證：青春期后、60歲之前無手術(shù)禁忌的全身型MG，久治無效伴復(fù)視或伴胸腺瘤的眼肌型（趨向于一經(jīng)診斷，不管分型，均手術(shù)治療）作用機制：療效及影響因素：

病程短,病情輕,胸腺增生的年輕女病人療效佳胸腺增生>胸腺萎縮>胸腺瘤半年波動較大，2-4年漸趨穩(wěn)定，5年后約90%有效，療效持久。第24頁，共49頁。治療--AchEI對癥治療,不宜長期用,導(dǎo)致NMJ-AChR破壞適應(yīng)癥：膽堿能危象外所有MG患者作用機制：Ach降解減慢副作用：N樣作用、M樣作用常用藥物：溴吡啶斯的明片30～60mgq4～6h15～30min起效，維持3～4h

新斯的明針0.5～1mg第25頁，共49頁。治療腎上腺皮質(zhì)類固醇適應(yīng)證:各種類型MG

作用機制:

免疫抑制：抑制AChRAb合成，NMJ-AChR破壞↓

易化作用：premb易釋放ACh，興奮易于傳遞。

再生：使終板再生，AChR數(shù)目↑↑

關(guān)于早期使病情加重(48%)：1～17（平均1.9）d開始，持續(xù)1～20(平均4.2)d。第26頁，共49頁。治療傾向于大劑量腎上腺皮質(zhì)類固醇

短期內(nèi)可達滿意療效。

短期內(nèi)可減用乃至停用AChEI，治療簡單化

若加重，多于治療初始，警惕性高小劑量也有加重強的松60－80mg/d口服，需小劑量長期維持大劑量甲基強的松龍沖擊（500-1000/d，3-5d)

僅用于已用氣管插管或呼吸機者。第27頁，共49頁。硫唑嘌呤

激素減量過程中復(fù)發(fā)、激素副作用大需減藥或停藥、單藥使用

初始劑量50mg/d，每2-4w增加50mg，分2-3次口服每天，目標(biāo)劑量2-3mg/kg/d

監(jiān)測血常規(guī)和肝功能

環(huán)磷酰胺環(huán)孢素A驍悉他克莫司治療免疫抑制劑第28頁，共49頁。

大劑量靜丙：急劇惡化、各種危象、圍手術(shù)期0.4g/kg/d連續(xù)5天

血漿交換：危象、難治性MG、圍手術(shù)期

每次交換量3～4L左右，3～5次為一療程

治療

第29頁，共49頁。危象的定義：指由于疾病的嚴(yán)重發(fā)展、藥物應(yīng)用不當(dāng)、感染、分娩、手術(shù)等諸多因素所致的呼吸肌無力、麻痹而不能維持正常換氣功能的危急狀態(tài)。區(qū)分危象類型：肌無力危象：疾病發(fā)展，AChEI不足、突然停藥膽堿能危象：AChEI過量，中毒表現(xiàn)反拗危象：感染、中毒、電解質(zhì)紊亂，

AChEI失效治療危象處理第30頁，共49頁。呼吸支持：確保呼吸道通暢、氣管插管/切開、輔助呼吸積極控制感染：選用有效，適當(dāng)抗生素大劑量皮質(zhì)類固醇：降低病死率，縮短危象期大劑量丙種球蛋白、可行血漿置換少用或不用AchEI藥物嚴(yán)格氣管切開和鼻飼護理治療危象處理第31頁，共49頁。周期性癱瘓一、目的與要求（一）掌握周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)、類型和治療方法。（二）了解周期性癱瘓的病因和發(fā)病機理。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點講解低血鉀型周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)（反復(fù)發(fā)作、骨骼肌弛緩性麻痹、血清鉀和心電圖改變）及治療方法（發(fā)作時補鉀、平時避免誘發(fā)因素、對因治療）（二）一般介紹周期性癱瘓的病因和發(fā)病機理第32頁，共49頁。周期性癱瘓Periodicparalysis定義：周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌對稱性，馳緩性癱瘓為特征的一組疾病，與鉀的代謝異常有關(guān)。第33頁，共49頁。分類

原發(fā)性：根據(jù)發(fā)作時血鉀的濃度

低鉀型占絕大多數(shù)，高鉀型正常血鉀型繼發(fā)性：甲亢、醛固酮增多、代謝性疾病等原因致低鉀第34頁，共49頁。

病因和發(fā)病機制

為常染色體顯性遺傳性病我國以散發(fā)者居多（外顯率低）鈣離子通道病骨骼肌細胞膜內(nèi)外鉀離子濃度的波動有關(guān)

低鉀型周期性麻痹（hypokalemicperiodicparalisis)第35頁，共49頁。年齡及性別：20～40歲男性多見常見誘因：飽餐、劇烈運動后、酗酒、寒冷用藥（大量葡萄糖、胰島素、激素等）起病形式：急性癱瘓?zhí)攸c：肢體下肢重于上肢，近端重于遠端對稱性、弛緩性、伴酸脹腦神經(jīng)支配肌肉不受累嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸肌無力，尿便潴留心律紊亂、血壓下降臨床表現(xiàn)第36頁，共49頁。發(fā)作持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日發(fā)作頻率數(shù)周/月1次可每日或數(shù)年1次伴甲亢者頻率高、持續(xù)時間短發(fā)作間歇期一切正常臨床表現(xiàn)第37頁，共49頁。輔助檢查發(fā)作期血清鉀<3.5mmol/L，間歇期正常心電圖呈低鉀性改變肌電圖：運動時限縮短、波幅低，完全癱瘓時運動單位電位消失第38頁，共49頁。診斷臨床表現(xiàn)血鉀降低、心電圖表現(xiàn)補鉀緩解散發(fā)性注意與繼發(fā)性低鉀鑒別：如甲亢、原醛、腎小管酸中毒、腹瀉、排鉀利尿劑等第39頁，共49頁。治療急性發(fā)作：以口服補鉀為主，10％氯化鉀重癥可同時靜脈點滴補鉀（10％KCl10～15mL＋500mLNS）去除誘因：平時飲食應(yīng)少量多餐，低鈉飲食，避免飽餐、受凍、飲酒、精神刺激過度勞累間歇期治療：發(fā)作頻繁者補鉀，可口服保鉀利尿劑（安體舒通）對因治療

第40頁，共49頁。思考題1.重癥肌無力的診斷依據(jù)是什么？2.簡述重癥肌無力的Osserman分型。3.重癥肌無力危象有哪幾種？處理原則是什么？4.簡述低鉀型周期性麻痹的臨床表現(xiàn)和治療。學(xué)習(xí)參考書：亞當(dāng)斯維克多神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)病學(xué)郭玉璞主編第41頁，共49頁。病理胸腺：70%成人型胸腺增生，淋巴濾泡增生、生發(fā)中心增多；20%胸腺瘤NMJ：最顯著。突觸后膜皺褶變淺或減少，AchR密度減少、免疫復(fù)合物存在；突觸間隙增寬肌肉：肌纖維變化不明顯，非特異性改變，肌纖維小灶壞死；淋巴溢；晚期肌萎縮第42頁，共49頁。診斷

Jolly試驗（疲勞試驗）第43頁，共49頁。簡述重癥肌無力的Osserman分型。重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNES)血清肌酶活性增高新斯的明針0.次選：腎上腺皮質(zhì)類固醇常見誘因：飽餐、劇烈運動后、酗酒、寒冷肌電圖：運動時限縮短、波幅低，完全癱瘓時運動單位電位消失4g/kg/d連續(xù)5天

血漿交換：危象、難治性MG、圍手術(shù)期

每次交換量3～4L左右，3～5次為一療程膽堿能危象：AChEI過量，中毒表現(xiàn)發(fā)病率：8-20/10萬重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNES)癥狀無波動性臨床表現(xiàn)誘發(fā)或加重因素4g/kg/d連續(xù)5天

血漿交換：危象、難治性MG、圍手術(shù)期

每次交換量3～4L左右，3～5次為一療程診斷神經(jīng)藥理學(xué)—AChEI試