意識障礙的鑒別與診斷思路

意識障礙的鑒別與診斷思路蘭大二院急救中心主要教學(xué)內(nèi)容意識障礙的概念1意識障礙的臨床表現(xiàn)2意識障礙的病因與病機(jī)3意識障礙的診斷與鑒別4

意識障礙的急診處理45意識障礙的概念意識障礙

意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙，對內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識。多由高級神經(jīng)中樞功能活動受損引起，可表現(xiàn)為：嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷（輕、中、重）。意思障礙的臨床表現(xiàn)

嗜睡

意識模糊

昏睡昏迷（輕、中、深）

意識障礙1.嗜睡持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，停止刺激即又入睡，能簡單對話及勉強(qiáng)執(zhí)行指令。2.意識模糊意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識狀態(tài)，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙。3.昏睡用較重的疼痛刺激或大聲呼喚才能喚醒，減輕刺激即又入睡，可有自發(fā)性肢體活動，基本不能執(zhí)行指令。意識障礙程度及其臨床表現(xiàn)(1)4.昏迷（1）輕度昏迷:意識大部分喪失,無自主運動,對聲、光剌激無反應(yīng),對疼痛剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、睡孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。（2）中度昏迷:對周圍事物及各種剌激均無反應(yīng),對于劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍,眼球無轉(zhuǎn)動。（3）深度昏迷:全身肌肉松弛,對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。意識障礙程度及其臨床表現(xiàn)(2)【病因】主要有兩類：神經(jīng)系統(tǒng)疾病和全身性疾病1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管疾?。耗X出血、腦梗塞、腦缺血...顱腦損傷：腦震蕩、腦挫傷、創(chuàng)傷性腦出血..顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎...顱內(nèi)占位：腦瘤、轉(zhuǎn)移瘤...癲癇：原發(fā)性、繼發(fā)性...意識障礙的病因和病機(jī)2.全身性疾病重癥感染：肺炎、敗血癥、感染性休克...內(nèi)分泌代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲亢危象、甲減、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、妊娠中毒癥...心血管疾?。簢?yán)重心律失常、休克..內(nèi)環(huán)境紊亂：低鈉血癥、低氯性堿中毒、脫水...外源性中毒：安眠藥、有機(jī)磷、一氧化碳中毒、嗎啡、氰化物中毒......意識障礙的病因和病機(jī)意識障礙的原因腦功能失調(diào)

意識障礙全身性疾病腦局灶病變腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物腦功能失調(diào)(2)4

內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙腦功能失調(diào)(3)7

顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

一般檢查

意識障礙的診斷與鑒別高血壓病史；冠心病史、房顫病史糖尿病史尿毒癥病史慢阻肺肺心病史；肝硬化、肝衰竭病史癲癇病史心理精神疾病史：失眠、焦慮癥、抑郁癥等重大生活變故或壓力無任何病史既往病史（非常重要）伴有發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙，可見于顱內(nèi)感染、重癥感染伴有呼吸減慢：可見于嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷中毒伴有瞳孔散大：可見于顛茄、酒精、氰化物中毒伴有瞳孔縮小：可見于嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷中毒伴有心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓、嗎啡中毒。傳導(dǎo)阻滯伴有高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥伴有低血壓：可見于各種休克伴有腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等伴隨癥狀（提示診斷的方向）首先應(yīng)注意生命體征，呼吸、脈搏、血壓等意識障礙的程度觀察皮膚粘膜顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點及外傷等觀察瞳孔、浣熊眼、耳鼻漏等心肺腹...生理反射病理反射，腦膜刺激征體格檢查（完整全面）不同病變部位對瞳孔、眼球、腦干及運動反應(yīng)的影響

神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏，腦疝早期一側(cè)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)同時擴(kuò)大，光反應(yīng)消失中腦病變，瞳孔中等大?。s5mm），光反應(yīng)消失;橋腦病變:針尖樣（1~1.5mm），光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽性一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可同時變大（＜5mm)或同時變小（<2mm）；光反應(yīng)可遲鈍；抗膽堿能藥物可使其增大（>7mm)或無反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運動正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運動反應(yīng)肌強(qiáng)直不對稱或?qū)ΨQ性癱瘓（雙側(cè)病變），去大腦強(qiáng)直兩側(cè)基本對稱，去皮質(zhì)強(qiáng)直

1

血、尿常規(guī)、血氣分析、血氨、血電解質(zhì)

2

心電圖、頭顱CT、MIR腦脊液檢查

3

根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查意識障礙的一般檢查意識障礙的診斷流程無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史CT或MIR判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷鑒別診斷（1）木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷（2）意識障礙的急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖

1.密切監(jiān)測生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、氧飽和度等。

2.保持呼吸道暢通、吸氧，必要時使用呼吸興奮劑，氣管插管，氣管切開。

3.維持有效循環(huán)功能，強(qiáng)心藥物，血管活性藥物；維持生命體征；意識障礙的急診處理（一般處理）

1.預(yù)防窒息：清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣

2.預(yù)防抽搐

3.預(yù)防感染

4.預(yù)防墜落

意識障礙的急診處理（并發(fā)癥的防治）意識障礙的急診處理（病因治療）

病因治療——治療的核心和關(guān)鍵

1.缺血性腦卒中

2.出血性腦卒中

3.糖尿病酮癥昏迷

4.糖尿病高滲昏迷

5.低血糖昏迷