造影劑腎病的中國(guó)專家共識(shí)(草案)

PAGEPAGE15造影劑腎病的中國(guó)專家共識(shí)（草案）關(guān)鍵詞：造影劑腎病碘造影劑急性腎功能衰竭慢性腎臟疾病基礎(chǔ)腎功能對(duì)比劑腎病編者按：隨著放射學(xué)和心臟病學(xué)的發(fā)展，將會(huì)有大量的患者應(yīng)用碘造影劑。造影劑腎病（Contrast-inducednephropathy，CIN）是醫(yī)源性腎功能衰竭一個(gè)重要原因，它不僅對(duì)患者的臨床預(yù)后不利，而且也增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。目前造影劑腎病已成為臨床醫(yī)生的重要挑戰(zhàn)。周玉杰教授起草了造影劑腎病的中國(guó)專家共識(shí)。本共識(shí)內(nèi)容涵蓋了造影劑腎病的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、基礎(chǔ)腎功能的評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)性估計(jì)、高?；颊叩淖R(shí)別，以及造影劑的使用和造影劑腎病的預(yù)防措施等。造影劑腎病是碘造影劑應(yīng)用過(guò)程中的重要并發(fā)癥，也是醫(yī)源性腎功能衰竭的重要組成部分，它不僅對(duì)患者的臨床預(yù)后不利，而且增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。由于接受造影檢查和介入手術(shù)的患者不斷增加，因此會(huì)有更多的患者應(yīng)用碘造影劑。與此同時(shí)，作為造影劑腎病最主要的危險(xiǎn)因素—慢性腎臟疾病，目前患病率在世界范圍內(nèi)不斷增加，僅美國(guó)就有11%的成人患有慢性腎臟疾病。所以，目前造影劑腎病已經(jīng)成為放射學(xué)家、心臟病學(xué)家和腎臟病學(xué)家共同關(guān)注的問(wèn)題。臨床多學(xué)科專家組成的造影劑腎病專家共識(shí)工作小組，系統(tǒng)的回顧了目前已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)造影劑腎病方面的文獻(xiàn)，并結(jié)合專家們的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，共同編寫了造影劑腎病的專家共識(shí)（見(jiàn)表1）和處理原則（見(jiàn)圖1）。共識(shí)內(nèi)容涵蓋造影劑腎病的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、基礎(chǔ)腎功能的評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)性評(píng)估、高?；颊叩淖R(shí)別，以及造影劑的應(yīng)用和造影劑腎病的預(yù)防措施等。表1.造影劑腎病專家共識(shí)1．在有急性腎功能衰竭危險(xiǎn)的患者中，CIN是造影劑應(yīng)用后常見(jiàn)、嚴(yán)重的并發(fā)癥。2．在慢性腎臟疾病的患者中（尤其合并糖尿病時(shí)），CIN的危險(xiǎn)性和臨床重要性增加，可通過(guò)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2進(jìn)行識(shí)別。3．在不知道血清肌酐或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率的情況下，應(yīng)進(jìn)行調(diào)查以識(shí)別CIN高危的患者。4．急診手術(shù)時(shí)，盡早造影可能獲益超過(guò)等待，因此手術(shù)可在無(wú)血清肌酐或eGFR的情況下進(jìn)行。5．同一患者如果有多種CIN的危險(xiǎn)因素，或高危的臨床情況，在應(yīng)用造影劑后，CIN的危險(xiǎn)性極度升高(~50%)，患者較易發(fā)生急性腎功能衰竭，從而需要透析治療（~15%）。6．在CIN高危的患者中，動(dòng)脈內(nèi)給予造影劑時(shí)離子型高滲造影劑導(dǎo)致CIN的危險(xiǎn)性要比低滲造影劑高。目前的證據(jù)提示，對(duì)于慢性腎臟疾病的高?；颊?，尤其是糖尿病患者，動(dòng)脈內(nèi)給予非離子型、等滲造影劑導(dǎo)致CIN的危險(xiǎn)性最低。7．在有CIN危險(xiǎn)的患者中，大量造影劑(>100mL)會(huì)導(dǎo)致較高比率的CIN；而在極高?；颊咧?，少量的碘造影劑(~30mL)就能導(dǎo)致CIN和急性腎功能不全，從而需要透析治療，提示CIN發(fā)生沒(méi)有閾值效應(yīng)。8．動(dòng)脈內(nèi)給予碘造影劑似乎要比靜脈內(nèi)給予有更高的CIN危險(xiǎn)。9．手術(shù)前3~12小時(shí)以及手術(shù)后6~24小時(shí)以1.0-1.5mL/kg/h的速度靜脈內(nèi)給予等張的晶體液進(jìn)行充分?jǐn)U容能夠降低有CIN危險(xiǎn)的患者患CIN的幾率。有關(guān)比較口服補(bǔ)液與靜脈擴(kuò)容預(yù)防CIN的資料有限。10．目前沒(méi)有任何輔助藥物或機(jī)械治療證明可有效降低CIN的危險(xiǎn)。預(yù)防性血液透析作為降低CIN危險(xiǎn)的有效措施未被認(rèn)可。CIN：造影劑腎病；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率。一、造影劑腎病的流行病學(xué)由于患者人群和基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素不同，造影劑腎病的發(fā)病率在不同文獻(xiàn)中的報(bào)道存在很大差異。另外，由于不同研究對(duì)臨床事件的定義標(biāo)準(zhǔn)不同也導(dǎo)致了這種差異的存在。最近報(bào)道的多數(shù)文獻(xiàn)中對(duì)造影劑腎病的定義為血清肌酐水平在應(yīng)用碘造影劑后24小時(shí)內(nèi)升高，并在隨后的5天內(nèi)達(dá)峰值，其中血清肌酐絕對(duì)值升高0.5mg/dl~1.0mg/dl(44.2umol/l~88.4umol/l)，或者比基礎(chǔ)值升高25%~50%。在臨床試驗(yàn)中最常用的造影劑腎病的定義是應(yīng)用碘造影劑后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%。少數(shù)幾個(gè)研究應(yīng)用了更嚴(yán)格的定義，把造影劑腎病定義為血清肌酐水平較應(yīng)用造影前升高1.0mg/dl（88.4umol/l）或比基礎(chǔ)值升高50%。對(duì)目前文獻(xiàn)中造影劑腎病定義的回顧發(fā)現(xiàn)，在過(guò)去的5年中，造影劑腎病的定義逐漸應(yīng)用了較低的界限水平，即血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%。這種轉(zhuǎn)變可能主要是由于在臨床試驗(yàn)中為了使終點(diǎn)事件的發(fā)生率更高，從而使臨床研究結(jié)果更容易達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。歐洲的泌尿生殖放射協(xié)會(huì)的造影劑安全委員會(huì)把造影劑腎病定義為血管內(nèi)注射碘造影劑后3天內(nèi)，在排除其它病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%。雖然也有其它文獻(xiàn)把造影劑腎病定義為除血肌酐水平升高外，同時(shí)伴有腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率下降以及血清尿素氮升高20%~50%等，但是，臨床上血清肌酐的變化仍是造影劑腎病最常用的衡量指標(biāo)。圖1.應(yīng)用碘造影劑患者的處理程序：eGFR：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；CIN：造影劑腎??；NSAID:非甾體類抗炎藥；Cr:肌酐準(zhǔn)備透析：一旦發(fā)生造影劑腎病應(yīng)進(jìn)行透析；靜脈容量擴(kuò)張：包括手術(shù)前3~12小時(shí)以及手術(shù)后6~24小時(shí)以1-1.5mL/kg/h的速度靜脈給予等張晶體液；考慮給予可能有益的藥物，如茶堿、3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥）、維生素C、前列腺素E。（一）CIN發(fā)生率對(duì)綜合醫(yī)院患者進(jìn)行的大規(guī)模研究顯示：醫(yī)療措施對(duì)CIN有重要影響。最近10年，由于對(duì)CIN認(rèn)識(shí)不斷深入，采用了降低風(fēng)險(xiǎn)的措施，以及碘化對(duì)比劑的腎毒性逐漸降低，CIN的發(fā)生率已從約15%下降至7%。然而，由于依賴對(duì)比劑的操作不斷增加，CIN病例數(shù)目也在不斷增長(zhǎng)。Nash等發(fā)現(xiàn)在4622名綜合醫(yī)院住院患者中，腎功能不全的發(fā)生率為7.2%，其中CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰的第三大常見(jiàn)原因，占全部病例的11%，CIN死亡率14%。由對(duì)比劑引起的醫(yī)院獲得性腎衰的比率（11%）與1979年的報(bào)告12%是一致的。但是在隨后的研究中發(fā)現(xiàn)，不同操作引起CIN發(fā)生的比率是不同的：心臟造影后CIN發(fā)生率較高，非心臟造影后CIN發(fā)生率較低。如果Scr升高25%即定義為發(fā)生CIN，那么在非選擇性心臟病患者中使用對(duì)比劑后，CIN的發(fā)生率可能高達(dá)15%。對(duì)于有基礎(chǔ)腎功能不全的患者，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。（二）鑒別診斷膽固醇栓子是放射檢查后發(fā)生腎功能損傷的一個(gè)原因，且難與CIN鑒別。動(dòng)脈粥樣硬化栓塞導(dǎo)致的腎衰常常發(fā)生于伴有心血管疾病和危險(xiǎn)因素的老年患者，而且，通常合并有其他特點(diǎn)，如皮膚體征、紅細(xì)胞增多癥和低補(bǔ)體血癥。血管造影可能促使其形成，有報(bào)道使用華法令也是一個(gè)危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈粥樣硬化栓塞所致的腎損傷可能輕微、無(wú)癥狀，也可能危及生命。與CIN的發(fā)生不同，腎功能減退通常出現(xiàn)在第3-8周，但是其表現(xiàn)也可以是急性或是超急性的。（三）增加死亡率目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，繼發(fā)于對(duì)比劑使用后的急性腎衰（ARF）其死亡率較高。在一個(gè)納入16,000名使用對(duì)比劑住院患者的大型回顧性研究中，有183人發(fā)生CIN（診斷標(biāo)準(zhǔn)為Scr升高25%）。雖然CIN的發(fā)生不足2%，但是CIN的死亡率卻高達(dá)34%，而未發(fā)生CIN的對(duì)照組死亡率僅為7%。在去除了致死性疾病后，以腎衰為表現(xiàn)的CIN患者死亡率增加了5.5倍。在一項(xiàng)納入7586名患者的回顧性分析中，3.3%的患者在使用對(duì)比劑后發(fā)生CIN。發(fā)生CIN的患者住院死亡率為22%，而未發(fā)生ARF的患者死亡率僅有1.4%。發(fā)生CIN后，死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，CIN后1年死亡率為12.1%，5年死亡率44.6%；而沒(méi)有發(fā)生CIN的患者死亡率分別為3.7%和14.5%（P<0.001）。另一項(xiàng)研究也證實(shí)了CIN患者的高死亡率：住院CIN患者死亡率7.1%，而需要透析的CIN患者死亡率高達(dá)35.7%。需要透析的CIN患者的2年死亡率為81.2%。另一項(xiàng)包含439名PCI術(shù)后腎損傷（Scr>=1.8mg/dL）患者的研究中，37%的患者診斷為CIN（診斷標(biāo)準(zhǔn)為Scr升高25%）。CIN患者住院死亡率為14.9%，而無(wú)CIN的患者死亡率只有4.9%（P=0.001）。累積的1年死亡率，二者分別為37.7%及19.4%。需要透析的CIN患者1年死亡率為45.2%，無(wú)需透析的CIN患者死亡率為35.4%。因心肌梗死行PCI治療后發(fā)生CIN的患者，其短期、長(zhǎng)期死亡率也顯著增高：住院期間死亡率16.2%，1年死亡率23.3%；與之相比，非CIN患者死亡率分別為1.2%及3.2%（二者P<0.0001）。另外一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了PCI術(shù)后CIN患者住院死亡率為31%，而非CIN患者死亡率為0.6%（P=0.0001）。（四）CIN臨床表現(xiàn)與預(yù)后CIN的發(fā)生與晚期心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在一項(xiàng)納入5967名PCI患者的注冊(cè)研究中，CIN與心梗的發(fā)生正相關(guān)（CIN患者心梗發(fā)生率24%，非CIN患者為11.6%；P<0.001），1年靶血管重建率（CIN患者28.8%，非CIN患者20.3%，P<0.008）亦有明顯差別。該組患者的另外一個(gè)PCI研究發(fā)現(xiàn)了對(duì)比劑導(dǎo)致Scr升高、術(shù)后CK-MB升高與晚期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。研究者對(duì)5397名患者晚期死亡及心血管事件危險(xiǎn)因素的研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后Scr升高是比CK-MB更強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子。Scr升高者心?；蛩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)為16%，若同時(shí)伴有CK-MB升高，則風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)26.3%。不論既往是否存在腎功能不全，發(fā)生CIN的患者院內(nèi)事件發(fā)生率較高。CIN患者中需行旁路移植術(shù)、輸血和血管并發(fā)癥的發(fā)生也很常見(jiàn)。無(wú)論既往是否患有慢性腎病，CIN患者在1年隨訪時(shí)，MACE發(fā)生率顯著升高（P<0.0001）。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)CIN患者中，MI與TVR發(fā)生率的沒(méi)有明顯差別。還有報(bào)告發(fā)現(xiàn)CIN的發(fā)生與住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CIN患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，并且與基礎(chǔ)腎功能水平無(wú)關(guān)（慢性腎病患者住院時(shí)間為6.8+-7.1天vs2.3+-2.5天，無(wú)慢性腎病的患者為3.6+-5.1天vs1.8+-2.4天）。在一項(xiàng)入選超過(guò)200名接受PCI治療的急性心?；颊咧校珻IN的患者比非CIN患者住院時(shí)間更長(zhǎng)（13+-7天vs8+-3天；P=0.001），同時(shí)臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。（五）需要透析CIN的風(fēng)險(xiǎn)大多數(shù)CIN患者僅表現(xiàn)為短暫、輕微的腎功能損傷，但是仍有一小部分患者需要透析治療。在CIN預(yù)防小組制定的共識(shí)中，需要透析治療的CIN患者與應(yīng)用對(duì)比劑時(shí)本身潛在危險(xiǎn)因素有關(guān)，通常發(fā)生率不超過(guò)1%。在早期的針對(duì)高滲對(duì)比劑（HOCM）的研究中其發(fā)生率會(huì)更高一些。最近研究發(fā)現(xiàn)，在需要透析的CIN患者中，既往腎功能不全患者的比率大約為4%，心梗后接受PCI治療的比率為3%。雖然需要透析的CIN患者相對(duì)較少，但是對(duì)患者預(yù)后的影響卻是深遠(yuǎn)的。一組患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的住院死亡率為7.1%，而需要透析的CIN患者住院死亡率為35.7%——這些患者2年生存率只有19%。一項(xiàng)連續(xù)入選439名接受PCI治療的患者的研究中，也報(bào)告了需要透析的CIN患者其死亡率較高。該研究中非CIN的住院死亡率為4.9%，CIN為14.9%，31名CIN患者中有22.6%需要透析治療。PCI術(shù)后1年，透析患者的死亡率已經(jīng)升高到45.2%，CIN患者死亡率為35.4%，非CIN患者為19.4%。一項(xiàng)入選1575名接受PCI治療并伴有糖尿病的大型研究中，66%的患者腎功能保持不變，而31%有慢性腎病證據(jù)（基礎(chǔ)Scr>1.5mg/dl）的患者不需要透析，2.3%慢性腎病患者需要透析。PCI術(shù)后，15%不伴有CKD的患者發(fā)生CIN，CKD患者中則有27%發(fā)生CIN。PCI治療使得0.1%腎功能正常的糖尿病患者需要開(kāi)始透析，對(duì)于存在CKD的糖尿病患者則有3.1%的患者需要開(kāi)始透析。二、CIN的病理生理學(xué)對(duì)比劑對(duì)腎臟的毒性包括分子直接的化學(xué)毒性（離子性、含碘物質(zhì)），滲透毒性，組分中與黏度相關(guān)的毒性。關(guān)于對(duì)腎毒性的相關(guān)影響，目前尚無(wú)足夠證據(jù)達(dá)成最終共識(shí)。但有一點(diǎn)可以確定，對(duì)比劑的滲透負(fù)荷是導(dǎo)致CIN發(fā)生的重要因素。（一）腎血流影響在對(duì)狗進(jìn)行選擇性腎造影后，可見(jiàn)腎血流量短暫增加（數(shù)秒鐘），隨后血管持續(xù)收縮（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）。注射對(duì)比劑后，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腎髓質(zhì)外層血流量減少。人靜脈腎盂造影后，HOCM與腎血漿流量減少有關(guān)（取決于對(duì)氨基馬尿酸清除率），影響最重時(shí)為60分鐘，120分鐘恢復(fù)正常。高滲對(duì)比劑的致血管收縮作用比低滲對(duì)比劑強(qiáng)。血漿內(nèi)皮血管收縮素與腎內(nèi)血管收縮一致，在對(duì)比劑注射后5分鐘增加，30分鐘回復(fù)至基線水平。其它研究顯示一氧化氮的效用減弱。（二）直接腎小管毒性滲透性腎病變常用來(lái)描述組織學(xué)圖片的特征，這些特征可見(jiàn)于使用HOCM后腎損傷患者的腎組織活檢中。最主要的特征是近端腎小管細(xì)胞質(zhì)的空泡形成，這種改變可以是局灶性或是彌漫性。對(duì)211名患者10天內(nèi)行腎動(dòng)脈造影或靜脈腎盂造影，進(jìn)行腎組織活檢，其中47例發(fā)現(xiàn)滲透性腎病變證據(jù)；29例伴有腎小管萎縮和/或壞死。對(duì)34例應(yīng)用HOCM行心導(dǎo)管術(shù)后死亡的兒童進(jìn)行腎臟尸體解剖，3例發(fā)現(xiàn)腎髓質(zhì)壞死，4例發(fā)現(xiàn)臨近腎小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)空泡形成。毒性還可導(dǎo)致滲透性利尿和腎性貧血。另外，尿酸的沉積和Tamm-Horsfall蛋白堵塞腎小管加重了組織損傷。行選擇性腎臟造影的患者腎小球通透性短暫增加，導(dǎo)致對(duì)比劑注射后的最初幾個(gè)小時(shí)出現(xiàn)蛋白尿。尿β2微球蛋白的增加造成腎小管重吸收的負(fù)擔(dān)。含碘對(duì)比劑的其它毒性作用還包括細(xì)胞能量耗竭，細(xì)胞凋亡，鈣離子紊亂和小管細(xì)胞極性的變化（三）氧化應(yīng)激腎臟血管收縮和直接細(xì)胞毒性作用后，氧化應(yīng)激在腎損傷中的作用不可忽視。氧化應(yīng)激發(fā)生在慢性腎衰和糖尿病患者中，是導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷的重要因素。它可以調(diào)控與年齡相關(guān)的腎細(xì)胞損傷和細(xì)胞死亡，特別是細(xì)胞凋亡。最近的研究顯示氧自由基可提高受損腎臟的基礎(chǔ)血管張力，球管平衡反饋調(diào)節(jié)，使得受損內(nèi)皮舒張。其它腎毒性藥物，如順鉑或慶大霉素，導(dǎo)致的腎損傷與氧自由基產(chǎn)物和由半胱天冬酶內(nèi)切核酸酶介導(dǎo)的小管上皮細(xì)胞死亡有關(guān)。因此，盡管目前的證據(jù)有限，但是仍有理由關(guān)注氧化應(yīng)激在CIN中的作用。注射對(duì)比劑后發(fā)現(xiàn)尿丙二醛（氧化應(yīng)激標(biāo)志物）/肌酐的比值增加，表明腎臟自由基產(chǎn)物增加。進(jìn)行心導(dǎo)管術(shù)后的患者游離的3-硝基酪氨酸（一種過(guò)氧化產(chǎn)物標(biāo)記物）水平的增加提示：對(duì)比劑可促發(fā)氧化應(yīng)激。這種標(biāo)記物的血漿水平早期輕度增高，但72小時(shí)后會(huì)顯著增高，而尿中的峰值出現(xiàn)在術(shù)后，且與對(duì)比劑劑量相對(duì)應(yīng)。另一氧化應(yīng)激標(biāo)志物尿F2-異前列烷水平，在冠脈造影后腎損傷的患者中迅速升高。（四）對(duì)比劑的腎臟滯留很多調(diào)查報(bào)告了對(duì)比劑的腎臟滯留與CIN的關(guān)系，一項(xiàng)研究顯示24小時(shí)內(nèi)腎皮質(zhì)的對(duì)比劑滯留（CT顯示）比24小時(shí)Cr水平，在預(yù)測(cè)CIN發(fā)展方面有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。在具有腎損傷和/或年齡>73歲的患者中，對(duì)比劑腎皮質(zhì)滯留比率和CIN發(fā)生都更高。研究發(fā)現(xiàn)，在22-26小時(shí)進(jìn)行CT掃描顯示腎皮質(zhì)平均衰減時(shí)間與BUN和Scr水平的密切相關(guān)。另一項(xiàng)研究顯示，重度腎皮質(zhì)滯留者發(fā)生CIN的可能更高，但是腎皮質(zhì)滯留并非與CIN的發(fā)生率相平行。三、基礎(chǔ)腎功能評(píng)估基礎(chǔ)腎功能損害（估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率，eGFR60ml/min/1.73m2）是預(yù)測(cè)接受碘造影劑檢查的患者發(fā)生CIN危險(xiǎn)的最重要的標(biāo)志。因此，在應(yīng)用碘造影劑之前評(píng)估基礎(chǔ)腎功能以確保采取恰當(dāng)?shù)牟呗越档虲IN危險(xiǎn)是非常重要的。單用血清肌酐水平不足以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎功能，因此美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)制定的“腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）”建議，臨床醫(yī)師需根據(jù)血清肌酐計(jì)算eGFR值作為評(píng)估腎功能的指標(biāo)，而不是單純依據(jù)血肌酐水平，實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供eGFR的估算值。實(shí)驗(yàn)室報(bào)告eGFR值可以使患者和醫(yī)生更加準(zhǔn)確地理解血肌酐的意義。CIN共識(shí)工作委員會(huì)建議，所有患者在使用碘造影劑檢查之前均應(yīng)計(jì)算eGFR值。共識(shí)委員會(huì)同意采納K/DOQI推薦的簡(jiǎn)化MDRD公式（腎臟病飲食修正公式）計(jì)算成人eGFR，該公式以標(biāo)準(zhǔn)方法（125I腎清除率試驗(yàn)）測(cè)定的GFR作為參照，公式中血清肌酐的測(cè)定方法也是目前普遍采用的堿性苦味酸法。MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186*SCr(mg/dl)-1.154*年齡-0.203*(0.742女性)*(1.21黑人)MDRD公式的有效性已在不同的人群得到驗(yàn)證，如高加索人、非裔美國(guó)人、糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者以及腎移植受者。應(yīng)用碘造影劑之前如不能獲得血清肌酐及eGFR值，可以通過(guò)簡(jiǎn)單的調(diào)查或問(wèn)卷的形式識(shí)別出CIN高?；颊摺＞o急情況下，如果使用碘造影劑進(jìn)行影像檢查的獲益大于等待的危險(xiǎn)，CIN共識(shí)委員會(huì)同意在沒(méi)有評(píng)估腎功能的情況下進(jìn)行操作。四、危險(xiǎn)分層（一）主要危險(xiǎn)標(biāo)志CIN共識(shí)委員建議應(yīng)用“危險(xiǎn)標(biāo)志”代替“危險(xiǎn)因素”，因?yàn)楹芏嘀笜?biāo)是不可改變的，也不是致病的直接必然原因。用于危險(xiǎn)分層的最重要的指標(biāo)是基礎(chǔ)腎臟濾過(guò)功能，這是一個(gè)替代指標(biāo)，反映了腎單位萎縮及腎實(shí)質(zhì)功能下降的程度。一般而言，eGFR<60mL/min/1.73m2（以此作為CKD的定義）是發(fā)生CIN危險(xiǎn)的充分必要條件。其他的危險(xiǎn)標(biāo)志都不能同時(shí)反映腎單位及腎實(shí)質(zhì)功能改變。（二）腎功能損害幾乎每一篇報(bào)告在描述CIN危險(xiǎn)因素時(shí)均包括基礎(chǔ)血清肌酐異常、GFR降低和基礎(chǔ)腎臟疾病，而且所有的多因素分析均顯示基礎(chǔ)腎功能損害是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。綜合各種資料后發(fā)現(xiàn)，eGFR<60mL/min（相當(dāng)于男性血清肌酐1.3mgdL或115umol/L，女性血清肌酐1.0mgdL或88.4umol/L）的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)顯著升高，應(yīng)特別小心。（三）高齡很多研究表明隨著年齡的增加CIN的發(fā)生率升高，可能和腎功能下降有關(guān)。但也有研究發(fā)現(xiàn)年齡是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。隨著年齡的增長(zhǎng)，血管僵硬度增加，內(nèi)皮功能下降，結(jié)果導(dǎo)致血管舒張功能減退及多能干細(xì)胞修復(fù)血管的功能下降。這些因素導(dǎo)致老年人發(fā)生CIN的危險(xiǎn)增加，腎臟快速修復(fù)功能下降。（四）糖尿病絕大多數(shù)研究顯示，糖尿病是CIN的預(yù)測(cè)因子，而其中大部分（盡管并非全部）研究通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)糖尿病是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。但在沒(méi)有腎損害的糖尿病患者中CIN的危險(xiǎn)性是否增加尚不清楚。一項(xiàng)大規(guī)模研究顯示，基礎(chǔ)血清肌酐水平正常的患者，糖尿病是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（比值比[OR]為1.90，95%可信區(qū)間[CI]為1.38-2.61）。Dangas及其同事也認(rèn)為在腎功能正常（發(fā)生CIN的患者平均基礎(chǔ)eGFR是88.0mL/min/1.73m2，未發(fā)生CIN的患者平均基礎(chǔ)eGFR是81.1mL/min/1.73m2）的患者，糖尿病是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR1.55，95%CI1.26-1.91)。在接受PCI治療的糖尿病患者，腎功能損害是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，然而，在腎功能正常（血清肌酐<1.5mg/dL或eGFR>60mL/min/1.73m2）的糖尿患者CIN的發(fā)生率也有15%。另外一項(xiàng)回顧性分析顯示，糖尿病基礎(chǔ)腎功能正?；蜉p度受損的患者（血清肌酐＜1.2mg/dL或1.2-1.9mg/dL），PCI術(shù)后發(fā)生腎衰竭的危險(xiǎn)增加；但基礎(chǔ)腎功能中重度受損的患者，PCI術(shù)后發(fā)生腎衰竭的危險(xiǎn)并沒(méi)有顯著增加。但更早的一項(xiàng)試驗(yàn)表明，沒(méi)有腎損害的糖尿患者應(yīng)用造影劑和不應(yīng)用造影劑相比，腎損害的危險(xiǎn)并沒(méi)有顯著增加。糖尿病病程很長(zhǎng)及出現(xiàn)并發(fā)癥的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)增加。最近一項(xiàng)前瞻性的觀察研究表明，急性血糖升高是危險(xiǎn)因素。在接受心臟造影術(shù)的患者，19例急性血糖升高的糖尿病患者中42%發(fā)生了CIN，而19例血糖正常的糖尿病患者中僅有1例發(fā)生了CIN。糖尿病是在腎功能損害的基礎(chǔ)上導(dǎo)致CIN危險(xiǎn)倍增，這是對(duì)二者之間相關(guān)性最恰當(dāng)?shù)谋硎?。也就是說(shuō)，eGFR60ml/min時(shí)，糖尿病進(jìn)一步增加了CIN的危險(xiǎn)，并增加了操作后控制血糖及治療其它合并癥的復(fù)雜程度。相反，腎功能正常時(shí)，單存糖尿病并不必然導(dǎo)致CIN。（五）心力衰竭心力衰竭（HF）常常與CIN危險(xiǎn)增加相關(guān)，但這種相關(guān)性目前僅在接受心導(dǎo)管檢查的患者中觀察到。使用地高辛和利尿劑（尤其是呋塞米）也與CIN危險(xiǎn)增加有關(guān)，但并非獨(dú)立相關(guān)，因此被認(rèn)為是HF的標(biāo)志。（六）圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定幾項(xiàng)在PCI患者中進(jìn)行的大規(guī)模研究顯示，CIN與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定相關(guān)，如圍手術(shù)期低血壓和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）。低血壓增加CIN危險(xiǎn)并不奇怪，因?yàn)榈脱獕涸黾恿四I缺血的可能性，因此是急癥患者發(fā)生ARF的顯著危險(xiǎn)因素。使用IABP對(duì)CIN的影響比較復(fù)雜，可能的機(jī)制包括：使用IABP是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的標(biāo)志，是圍手術(shù)期并發(fā)癥的標(biāo)志，也是嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的標(biāo)志。使用IABP還可能使主動(dòng)脈斑塊處動(dòng)脈粥樣硬化血栓脫落，可能損害腎功能。最后，其他增加CIN危險(xiǎn)的標(biāo)志還包括操作相關(guān)的紅細(xì)胞比容下降及穿刺部位的外科修復(fù)（失血和/或低血壓的替代指標(biāo)）。腎毒性藥物Alamartine等報(bào)道，使用腎毒性藥物(包括利尿劑、NSAIDs、環(huán)氧化酶-2抑制劑、氨基糖甙類、兩性霉素B)的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)有升高的趨勢(shì)（P=0.07）。有報(bào)道使用利尿劑增加CIN危險(xiǎn)，但這可能意味著HF的存在。研究血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑對(duì)CIN影響的結(jié)果不一致。有報(bào)道，已經(jīng)有腎功能不全的患者使用ACE抑制劑增加CIN危險(xiǎn)，在接受非諾多巴治療的患者中使用ACE抑制劑也有增加CIN危險(xiǎn)的趨勢(shì)（P=0.08）。但Dangash等認(rèn)為慢性腎病患者術(shù)前使用ACE抑制劑可降低CIN危險(xiǎn)（OR0.61；P=0.005）。一項(xiàng)臨床研究表明，與對(duì)照組相比，圍手術(shù)期應(yīng)用卡托普利可減少CIN的發(fā)生率。考慮到使用ACE抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑帶來(lái)的長(zhǎng)期獲益，許多人這兩類藥物仍應(yīng)作為治療CKD和糖尿病患者的基石，無(wú)論是否使用造影劑?？傊?，應(yīng)用這些藥物會(huì)使基礎(chǔ)血清肌酐升高10%-25%，造影前后評(píng)估腎功能時(shí)對(duì)此應(yīng)予考慮。順鉑具有劑量依賴性的蓄積腎毒性，與腎小管上皮細(xì)胞壞死有關(guān)。2例既往使用過(guò)順鉑的患者造影后出現(xiàn)ARF（其中1例可逆轉(zhuǎn)）。其他合并癥（七）貧血最近有報(bào)道稱，基礎(chǔ)紅細(xì)胞比容下降是PCI術(shù)后發(fā)生CIN的預(yù)測(cè)因子。采用五分位方法，1/5紅細(xì)胞比容最高的患者CIN的發(fā)生率（23.3%）是1/5紅細(xì)胞比容最低的患者（10.3%）的2倍以上。eGFR和紅細(xì)胞比容最低的患者CIN的發(fā)生率最高。導(dǎo)致CIN危險(xiǎn)增加的紅細(xì)胞比容閾值為＜41.2%（男性）或＜34.4%(女性)。腎功能正常的患者腎髓質(zhì)外層的氧分壓很低，因此在造影劑誘導(dǎo)的血管收縮和貧血的雙重作用下氧供進(jìn)一步下降，足以導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺氧。因此認(rèn)為貧血在CIN的發(fā)生中可能具有作用。（八）肝病一項(xiàng)研究顯示，肝、腎聯(lián)合損害的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)特別高。但更多新近圍繞肝損害的影響的研究表明，肝硬化本身并不是CIN的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)回顧性的病例對(duì)照研究顯示，肝硬化和非肝硬化患者接受強(qiáng)化CT掃描后CIN的發(fā)生率沒(méi)有顯著差別。其它前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者使用造影劑對(duì)腎功能沒(méi)有副作用。對(duì)60例肝硬化合并腎衰竭的患者研究發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有1例腎衰竭是由造影劑導(dǎo)致。這種情況不同于接受動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞的肝癌患者，在這些患者嚴(yán)重的肝硬化是CIN的危險(xiǎn)因素。（九）累加危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素具有累加效應(yīng)，危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增多將導(dǎo)致CIN危險(xiǎn)急劇升高。這種累加危險(xiǎn)由Cochran及其同事首次證實(shí)，他們發(fā)現(xiàn)接受腎動(dòng)脈造影的患者中，具有多重危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)高達(dá)50%。其他研究者的結(jié)果與Cochran一致，也證實(shí)了多重危險(xiǎn)因素與CIN危險(xiǎn)增加的相關(guān)性，無(wú)論在外周動(dòng)脈造影還是PCI患者。一項(xiàng)在外周動(dòng)脈疾病患者中進(jìn)行的研究顯示，具有4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的患者接受動(dòng)脈造影檢查后約50%發(fā)生了CIN。在急性心肌梗死接受直接PCI治療的患者中，具有4-5個(gè)危險(xiǎn)因素的患者全部發(fā)生了CIN。在腎病透析患者中同樣發(fā)現(xiàn)了危險(xiǎn)因素的累加效應(yīng)。不同的研究中，危險(xiǎn)評(píng)分最高的患者因CIN需要接受透析治療的患者比率達(dá)到12.6%和16%；另一項(xiàng)根據(jù)不同模型計(jì)算的糖尿病嚴(yán)重腎損害患者因CIN需要接受透析治療的患者比率更是達(dá)到了84%。危險(xiǎn)因素具有的這種累加效應(yīng)促使建立預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)以簡(jiǎn)化危險(xiǎn)評(píng)估，滿足臨床需要。五、高危狀況分析（一）術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的冠脈搭橋術(shù)（CABG）急性腎功能衰竭是心臟外科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，而且大約高達(dá)5%的患者在心臟外科手術(shù)后需要腎臟移植術(shù)93-95。在CABG手術(shù)之前通常要行冠狀動(dòng)脈造影檢查來(lái)了解冠脈的病變情況，而冠脈造影術(shù)中所用的造影劑有可能會(huì)增加患者心臟外科術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)對(duì)649名行CABG或心臟瓣膜手術(shù)的患者進(jìn)行的前瞻性研究顯示，共計(jì)有17%的患者發(fā)生腎功能障礙（血肌酐升高≥30%），其中3.2%的患者需要透析治療；同時(shí)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)：術(shù)前48小時(shí)使用造影劑是患者術(shù)后發(fā)生腎功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素96。另一項(xiàng)對(duì)2222名患者進(jìn)行的大型多中心研究表明，在接受CABG治療的患者中，腎功能不全的發(fā)生率為7.7%，其中1.4%的患者在術(shù)后需要進(jìn)行透析治療，這項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)：在外科手術(shù)前24小時(shí)之內(nèi)接受冠脈造影術(shù)的患者在術(shù)后發(fā)生腎功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增高97。但是，在復(fù)雜大動(dòng)脈外科手術(shù)前5天應(yīng)用造影劑的患者，發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有增加，由此提示近期使用造影劑與術(shù)后急性腎功能衰竭的發(fā)生之間沒(méi)有重要的聯(lián)系。（二）肝臟疾病據(jù)研究報(bào)道，肝細(xì)胞癌行肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）術(shù)的患者，其肝細(xì)胞硬化的嚴(yán)重程度與急性腎衰竭的發(fā)生率有明顯的相關(guān)性。肝硬化患者更容易發(fā)生腎功能不全的情況，而且易出現(xiàn)肝腎綜合征的情況，其特點(diǎn)是腎功能異常而腎臟本身無(wú)病理性改變。機(jī)體組織和內(nèi)臟血管的舒張導(dǎo)致了動(dòng)脈血壓的下降，機(jī)體通過(guò)代償機(jī)制，引起腎臟血管的強(qiáng)烈收縮，進(jìn)而導(dǎo)致了腎臟血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的下降，但這種腎功能的衰竭是功能性的，在肝臟移植后能夠明顯的逆轉(zhuǎn)。基于肝腎綜合征患者這種自身的病理學(xué)基礎(chǔ)，這部分患者在使用造影劑后，發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)明顯增加，但目前尚無(wú)相關(guān)資料證實(shí)這一結(jié)論。專家一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，很多CIN的危險(xiǎn)因素可能存在于肝腎綜合征的患者中，這些危險(xiǎn)因素在評(píng)估危險(xiǎn)程度時(shí)應(yīng)該被考慮到。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）經(jīng)常被用于治療肝腎綜合征和肝硬化，通?？梢愿纳七@些患者的腎功能情況。目前，TIPS改善患者腎功能情況的確切資料相對(duì)有限，但是一項(xiàng)對(duì)7名出現(xiàn)I型肝腎綜合征的肝硬化患者的研究表明，TIPS可以改善腎功能，同時(shí)減少神經(jīng)激素的激活。已有報(bào)道，TIPS治療后會(huì)出現(xiàn)短暫的腎功能惡化，臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前腎功能正常的患者在接受TIPS治療后，大約有17%的患者可能會(huì)發(fā)生短暫的腎功能惡化情況。造影顯像引導(dǎo)下的TACE術(shù)經(jīng)常用于不適合進(jìn)行外科切除術(shù)的肝癌患者，這也會(huì)增加患者出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性研究中，共計(jì)有235名肝細(xì)胞癌患者接受了TACE術(shù)治療，術(shù)后7天內(nèi)發(fā)生急性腎衰竭的比例為23.8%，其中肝硬化的嚴(yán)重程度是預(yù)測(cè)急性腎衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。研究者認(rèn)為:入選患者中急性腎功能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)中造影劑用量和肝硬化的嚴(yán)重程度有關(guān)。該研究小組隨后完成的前瞻性研究通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察TACE治療前后腎功能的變化情況再次證明肝硬化是預(yù)測(cè)患者發(fā)生急性腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該研究共入選了140名進(jìn)行TACE治療的肝細(xì)胞癌患者，結(jié)果入選患者中急性腎功能不全的發(fā)生率為8.6%（7天內(nèi)血肌酐升高≥50%或血肌酐絕對(duì)值增加≥0.5mg/dl）；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)：患者肝硬化的嚴(yán)重程度（Child-PughB級(jí)）、TACE治療的肝臟節(jié)段數(shù)目以及血栓綜合癥均是預(yù)測(cè)患者發(fā)生急性腎功能不全的危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)入選了121例肝細(xì)胞癌患者的臨床研究中，所有患者均接受了TACE治療，結(jié)果6%的患者術(shù)后發(fā)生了造影劑腎病，CT檢查的結(jié)果顯示45%的患者存在腎皮質(zhì)造影劑滯留的問(wèn)題。另一項(xiàng)相似的研究對(duì)18名血肌酐水平增高的肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)39%的患者發(fā)生了CIN，其中89%患者存在腎皮質(zhì)造影劑滯留的情況，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：與腎皮質(zhì)無(wú)造影劑滯留的患者相比，存在嚴(yán)重腎皮質(zhì)造影劑滯留的患者發(fā)生腎病的危險(xiǎn)性明顯增加，因此腎皮質(zhì)造影劑滯留可以被認(rèn)為是患者接受TACE治療后發(fā)生腎病的早期征象。（三）腎移植腎移植的患者由于存在慢性排斥反應(yīng)、原有疾病復(fù)發(fā)、使用具有腎毒性的免疫抑制劑（如環(huán)孢霉素等）等引起腎功能惡化的潛在因素，所以這部分患者發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)較高。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用環(huán)孢霉素等免疫抑制劑并不會(huì)增加CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在這項(xiàng)研究中，共觀察了21名具有穩(wěn)定腎功能的腎移植患者，在使用ioxaglate進(jìn)行經(jīng)靜脈尿路造影或動(dòng)脈造影后，未發(fā)現(xiàn)血肌酐水平、GFR及腎血流量產(chǎn)生變化，這些患者也未出現(xiàn)CIN；在使用環(huán)孢霉素治療或GFR＜60ml/min的患者亞組中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)使用ioxaglate的不良效果，這提示低滲性造影劑可以應(yīng)用于腎移植的患者。然而，對(duì)于腎移植患者使用高滲性造影劑的情況卻并非如此，近期發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)：腎移植患者在使用高滲造影劑具有較高的CIN發(fā)生率，該研究共入選了44名腎移植患者，其中大部分患者選擇環(huán)孢霉素治療，在腎移植術(shù)后的不同時(shí)期（平均時(shí)間為術(shù)后56.3個(gè)月）經(jīng)靜脈或經(jīng)動(dòng)脈應(yīng)用造影劑，結(jié)果CIN的總發(fā)生率為21.2%（血肌酐升高≥25%），其中進(jìn)行水化治療者CIN的發(fā)生率為15.3%，而未接受水化治療者CIN的發(fā)生率則高達(dá)42.8%。另外有些移植腎可能接觸過(guò)造影劑，這是因?yàn)閷?duì)捐贈(zèng)人進(jìn)行腦血管的造影來(lái)確認(rèn)腦死亡之后再行腎切除術(shù)所致，但這并不會(huì)明顯影響到腎移植患者的腎功能情況及腎臟的存活狀態(tài)，在一項(xiàng)納入了211名腎移植患者的臨床研究顯示：事前接觸過(guò)造影劑的移植腎患者（n=132）與事前未接觸過(guò)造影劑的移植腎患者在腎臟功能或存活方面沒(méi)有明顯的差異。（四）腹膜透析腎臟疾病終末期患者為保護(hù)殘存的腎功能通常會(huì)接受連續(xù)的或間斷的腹膜透析治療。但在一項(xiàng)探討影響腹膜透析患者腎功能的可能因素研究中，造影劑對(duì)腹膜透析患者腎功能的影響并不明顯，尚不清楚導(dǎo)致這一結(jié)果的原因。但應(yīng)該知道：對(duì)于部分透析前狀態(tài)的患者，慢性腎功能不全是預(yù)測(cè)CIN的重要因素。六、造影劑的選擇早在50年前就有報(bào)道探討了造影劑與腎臟損害之間的關(guān)系，當(dāng)時(shí)應(yīng)用的造影劑為二碘嘧啶的衍生物，后來(lái)這種造影劑被三碘苯酸鹽衍生物所代替，由于其滲透壓是血漿滲透壓的8倍，因此被認(rèn)為是高滲性造影劑，這類造影劑包括diatrizoate,metrizoate,ioxithalamate,iothalamate等。隨后人們致力于研制新型的造影劑，這種造影劑能夠在不減少碘含量的前提下降低造影劑的滲透壓。由于滲透壓主要取決于造影劑溶解在溶劑中的分子數(shù)，因此人們?cè)噲D通過(guò)研制非離子型造影劑或通過(guò)改變?cè)煊皠┑姆肿咏Y(jié)構(gòu)來(lái)降低造影劑的滲透壓。Iohexol,iopamidol,iopentol,iopromide,iomeprol,iobitridol和ioversol均是非離子型單體，只有ioxaglate是唯一一個(gè)批準(zhǔn)用于臨床的離子型二聚體。這幾種造影劑均被劃分為低滲造影劑。現(xiàn)已研制出非離子型二聚體造影劑—iodixanol，它是這類造影劑中唯一獲批準(zhǔn)能在血管內(nèi)直接應(yīng)用的造影劑，而且它與血液是等滲的，因此iodixanol被稱為等滲造影劑。眾所周知，高滲性造影劑的滲透壓是造成其副作用的主要原因，因此降低造影劑的滲透壓是非常重要的。造影劑的其他特性，如造影劑的粘度、藥理學(xué)毒性等都是導(dǎo)致造影劑副作用的可能因素，但是尚沒(méi)有臨床證據(jù)表明這些因素對(duì)造影劑副作用的具體影響。（一）低滲性造影劑和高滲性造影劑的對(duì)比一項(xiàng)薈萃研究對(duì)比了低滲性造影劑和高滲性造影劑的腎臟毒性，這項(xiàng)分析共匯總了31項(xiàng)有關(guān)對(duì)比低滲性造影劑和高滲性造影劑的臨床研究資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：低滲性造影劑的腎臟毒性明顯低于高滲性造影劑（P=0.02）,其中24個(gè)臨床研究均顯示：選用低滲性造影劑患者血肌酐的平均升高水平明顯低于選用高滲性造影劑的患者，CIN（定義為血肌酐升高≥50%或血肌酐絕對(duì)值增加≥0.5mg/dl）的累積事件率為0.61（95%可信區(qū)間：0.48-0.77）。隨后進(jìn)行的臨床研究也進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)果，其中規(guī)模最大的一項(xiàng)研究是Iohexol聯(lián)合研究，在這項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)雙盲的臨床對(duì)照研究中，研究者對(duì)比觀察了1196名患者選用iohexol（一種非離子型低滲造影劑）和diatrizoate（一種離子型高滲造影劑）進(jìn)行心血管造影后的腎功能受損情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：iohexol組患者造影劑造成的腎毒性反應(yīng)（定義為術(shù)后48-72小時(shí)血肌酐升高≥1mg/dl）明顯低于diatrizoate組患者（3.2%vs.7.1%，P=0.002）；尤其是在原有腎功能不全和腎功能不全合并糖尿病的患者中，iohexol降低腎毒性的作用更為顯著（分別為4%vs.7.4%和11.8%vs.27%）。（二）等滲造影劑與低滲造影劑的對(duì)比在一項(xiàng)薈萃分析中，研究者共匯總了16項(xiàng)有關(guān)對(duì)比動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用iodixanol和LOCM兩種造影劑的臨床雙盲研究資料，這些資料共觀察了2727例進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用上述兩種造影劑的患者，其中1382例患者選用了iodixanol，1345例患者選擇應(yīng)用LOCM。結(jié)果iodixanol組患者造影劑腎病的比例明顯低于LOCM組患者；在原有腎功能不全和腎功能不全合并糖尿病的患者中，iodixanol這種降低CIN發(fā)生率的作用表現(xiàn)得更為顯著。經(jīng)常用iodixanol比用低滲造影劑的病人發(fā)生造影劑腎病的情況也明顯要少。Solomon等人進(jìn)行的系統(tǒng)性回顧研究也發(fā)現(xiàn):相比于其它類型的造影劑，iodixanol造影劑腎病的發(fā)生率最低（OR：0.262;P=0.019），這項(xiàng)研究共匯總分析了17個(gè)前瞻性的臨床試驗(yàn)結(jié)果（n=1365），其中有兩項(xiàng)試驗(yàn)是臨床隨機(jī)化對(duì)照研究，均是對(duì)比iodixanol和iohexol這兩種造影劑的臨床效果，而其他數(shù)據(jù)來(lái)自于2項(xiàng)對(duì)比低滲造影劑與高滲造影劑的臨床試驗(yàn)和13項(xiàng)旨在預(yù)防造影劑腎病的臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：造影劑腎病的總體發(fā)病率為16.8%；相比之下，應(yīng)用iodixanol的發(fā)病率是最低的（9.5%），其中應(yīng)用iopamidol（一種高滲造影劑）造影劑腎病的發(fā)生率為11.3%，應(yīng)用iohexol造影劑腎病的發(fā)生率為21.6%。雖然iodixanol與iopamidol造影劑腎病的發(fā)病率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)比iodixanol與iohexol之間以及對(duì)比iopamidol與iohexol之間造影劑腎病的發(fā)生率，均存在顯著性差異。雖然這些研究并非都是一對(duì)一的臨床試驗(yàn)，但最終數(shù)據(jù)說(shuō)明，相比于其它類型的造影劑，應(yīng)用iodixanol患者ＣＩＮ的發(fā)生率最低?；谏鲜鲅芯康慕Y(jié)果，造影劑腎病工作研究小組認(rèn)為，對(duì)于擬行血管造影的慢性腎功能不全和糖尿病患者，臨床證據(jù)支持這部分患者選用非離子型等滲造影劑，因?yàn)槠湓煊皠┠I病的發(fā)生率最低。在臨床實(shí)際工作中，對(duì)于準(zhǔn)備在動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用造影劑的慢性腎功能不全患者(eGFR<60ml/min/1.73m２）應(yīng)該選擇等滲性造影劑，而對(duì)于準(zhǔn)備靜脈內(nèi)應(yīng)用造影劑的慢性腎功能不全患者建議選用等滲或低滲性造影劑。（三）造影劑的用量需要考慮造影劑的用量和造影劑的碘含量。最常見(jiàn)的造影劑的碘含量在300mg/ml-370mg/ml范圍內(nèi)。碘含量決定造影劑的對(duì)比性。冠脈介入術(shù)中冠脈病變?cè)綇?fù)雜，需要造影劑的量就越大。隨著多排CT的問(wèn)世，越來(lái)越多的采用小劑量造影劑聯(lián)合較快的注射速度方法。冠脈CT造影劑的用量一般不超過(guò)100ml，然而許多病人需要多次含碘造影劑的檢查，這樣將增加造影劑腎病的發(fā)病率。多因素分析顯示，在冠脈介入治療和周圍血管造影中，造影劑的用量是造影劑腎病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。術(shù)后血清肌酐的升高（或造影劑腎病的發(fā)生率）與造影劑的用量有顯著關(guān)系。有關(guān)報(bào)道顯示，如果造影劑用量小于５ml/kg（血清肌酐以mg/dl分類時(shí)）造影劑腎病發(fā)生較少。如果用量大于５ml/kg，則發(fā)生率將升高。在一項(xiàng)大于16000人冠脈介入的研究中，根據(jù)體重和腎功能調(diào)整的造影劑用量是需要透析的腎病的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，在接受多于推薦最大造影劑的量后，發(fā)展為需要透析的腎病的可能OR值是6.2（95%CI，3.0-12.8）。推薦最大造影劑用量=5ml*體重（Kg）/基礎(chǔ)血清肌酐（mg/dl）。在一項(xiàng)前瞻性研究中，如OR＞6.0時(shí)，61%病人出現(xiàn)造影劑腎病，如果低于6.0時(shí)僅有1%。即使很少的造影劑用量，對(duì)腎功能也有較高的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)糖尿病和慢性腎功能不全的病人用少于30ml的造影劑，也有26%病人出現(xiàn)造影劑腎病。出現(xiàn)造影劑腎病的病人通常比沒(méi)有出現(xiàn)腎病的病人使用了更多的造影劑。造影劑腎病共識(shí)小組得出結(jié)論，在有風(fēng)險(xiǎn)的患者中使用大于100ml的造影劑造影劑腎病發(fā)生率將會(huì)更高。該小組還認(rèn)為并不存在發(fā)生腎病的閾值。即使造影劑的用量很少，也有很高的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)造影劑腎病，共識(shí)小組認(rèn)為對(duì)于GFR<60ml/min/1.73m２的人造影劑的用量應(yīng)小于100ml。（四）造影劑應(yīng)用原則許多研究證實(shí)，通過(guò)動(dòng)脈比通過(guò)靜脈使用造影劑更易出現(xiàn)造影劑腎病。在一項(xiàng)478病人的研究中，發(fā)現(xiàn)通過(guò)動(dòng)脈應(yīng)用碘沙葡胺、碘海醇、碘帕醇比通過(guò)靜脈更易升高血清肌酐。共識(shí)小組認(rèn)為有證據(jù)支持經(jīng)動(dòng)脈應(yīng)用造影劑比經(jīng)靜脈應(yīng)用造影劑有更高的造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。從病理學(xué)上講，直接經(jīng)腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈注射造影劑，會(huì)使腎臟的負(fù)擔(dān)更重，而經(jīng)過(guò)冠脈和動(dòng)脈弓后，由于一部分造影劑流入了動(dòng)脈的分支，到腎臟的造影劑的量就會(huì)減少。（五）階段性措施通常，臨床中為明確診斷及治療而需要再次使用造影劑。一些研究顯示反復(fù)造影是造影劑腎病的危險(xiǎn)因素。72小時(shí)應(yīng)用造影劑是造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。一項(xiàng)不同時(shí)間血清肌酐水平變化的研究顯示，造影劑對(duì)腎功能的影響持續(xù)至少10天。基礎(chǔ)腎功能水平?jīng)Q定了肌酐升高的程度。這與我們觀察到急性缺血性腎功能衰竭相符。造影劑腎病共識(shí)小組認(rèn)為臨床醫(yī)生需要指南，所以他們建議如果條件允許兩次造影間隔時(shí)間最好為2周，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間可以使腎功能得以修復(fù)。共識(shí)小組還建議在再次造影前檢測(cè)腎功能。七、預(yù)防措施(一）水化雖然很少研究直接提到了水化治療的優(yōu)勢(shì)，但水化確實(shí)可以降低造影劑腎病的發(fā)生。許多造影劑腎病的病人出現(xiàn)了脫水，水化可以增加腎血流量，降低腎血管收縮，減少造影劑在腎臟停留時(shí)間，改善腎小管中尿酸流量，減少管型形成，發(fā)揮神經(jīng)激素有益效應(yīng)，從而降低造影劑腎病的發(fā)生率。Mueller和他的同事隨機(jī)對(duì)1620名病人進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，分兩組，在造影前24小時(shí)一組予0.9%鹽水，一組予0.45%鹽水，速度均為1ml/kg/h，0.9%鹽水組造影劑腎病的發(fā)生率明顯低于0.45%鹽水組。另一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)在119名病人進(jìn)行，一組給予靜脈重碳酸鈉，一組給予氯化鈉，造影劑腎病在重碳酸鹽組中明顯下降。我們可以推測(cè)出，堿化尿液可以降低造影劑的腎毒性，因?yàn)閴A化尿液可以改變氧化還原的能力和降低腎直小血管內(nèi)造影劑粘度。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)顯示，靜脈擴(kuò)容（術(shù)前和術(shù)后12小時(shí)入最少2000ml生理鹽水）比在造影時(shí)用300ml鹽水沖擊更能有效降低腎損傷，造影劑腎病發(fā)生也更少一些。另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)也提示這樣的趨勢(shì)，持續(xù)的靜脈擴(kuò)容比靜脈沖擊輸液更有效降低造影劑腎病。對(duì)于非住院病人持續(xù)靜脈擴(kuò)容不太可能，一些研究者提出了口服療法。一項(xiàng)對(duì)非住院病人研究表明，造影前6個(gè)小時(shí)靜脈輸液后口服補(bǔ)液與持續(xù)靜脈輸液同樣有效。然后這項(xiàng)研究是口服療法與靜脈給0.45%的鹽水對(duì)比，比生理鹽水的效果要差。一項(xiàng)53人的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，造影劑腎病在術(shù)前給予靜脈輸液組比無(wú)限制口服液體要低。造影劑共識(shí)小組認(rèn)為口服液體可能有某些益處，取決于手術(shù)時(shí)間和預(yù)期出院的時(shí)間。降低造影劑腎病的合理方案在造影前12小時(shí)和術(shù)后6-24小時(shí)給予等滲晶體液（1-1.5ml/kg/h），這一方案對(duì)住院病人是可行的，對(duì)非住院病人，則至少術(shù)前3小時(shí)，術(shù)后12小時(shí)輸液（二）血濾雖然血液透析是將碘造影劑從人體內(nèi)排出的有效方法，但造影劑一旦通過(guò)腎臟，造影劑腎病過(guò)程就出現(xiàn)了。血液透析對(duì)這一結(jié)果并無(wú)影響。然而對(duì)嚴(yán)重腎病的病人在術(shù)前數(shù)小時(shí)和術(shù)后即刻進(jìn)行血濾仍是必要的措施。一項(xiàng)114個(gè)研究對(duì)象的研究顯示對(duì)嚴(yán)重慢性腎功能不全的病人（Scr>2mg/dl），持續(xù)靜脈血濾(1000ml/h，無(wú)體重丟失)比靜脈擴(kuò)容更能顯著降低造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。血濾和擴(kuò)容都在介入前4-8小時(shí)開(kāi)始并持續(xù)至術(shù)后18—24小時(shí)。明確這項(xiàng)研究中造影劑腎病的定義非常重要，即血清肌酐水平較前升高25%。研究結(jié)果顯示血濾組較少出現(xiàn)造影劑腎病。然而，由于血濾本身影響該研究的終點(diǎn)，我們不能確定血濾更有益。雖然住院病人1年死亡率明顯降低，但試驗(yàn)設(shè)計(jì)的缺陷使我們不能得到有效結(jié)論。共識(shí)小組認(rèn)為血濾需要在研究進(jìn)一步證明，研究中試驗(yàn)終點(diǎn)不能被介入所干擾。另外血濾高額費(fèi)用和需要在ICU中進(jìn)行都會(huì)限制這個(gè)預(yù)防措施的使用。（三）藥物共識(shí)小組回顧已出版的報(bào)告中提到了可以減低造影劑腎病發(fā)生的藥物，許多試驗(yàn)得到的是負(fù)面和矛盾的結(jié)論，而且沒(méi)有強(qiáng)有力的證明證實(shí)任何一個(gè)藥物可以降低造影劑腎病。對(duì)造影劑腎病存在可能保護(hù)作用藥物的臨床試驗(yàn)多數(shù)是動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用造影劑，很少有經(jīng)靜脈應(yīng)用造影劑。目前沒(méi)有任何一種藥物經(jīng)過(guò)權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證。基于對(duì)造影劑腎病發(fā)病機(jī)制的研究，3種不同作用機(jī)理類藥物進(jìn)行了評(píng)估：血管擴(kuò)張劑、腎的介質(zhì)拮抗劑、細(xì)胞保護(hù)因子。為了便于應(yīng)用，依據(jù)藥物對(duì)造影劑腎病效應(yīng)，共識(shí)小組將降低造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的藥物分為3類：1陽(yáng)性結(jié)果：有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用。2中間結(jié)果：在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上，藥物并沒(méi)有顯示出持續(xù)有效。3陰性結(jié)果：可能有害。1.陽(yáng)性結(jié)果(1)茶堿/氨茶堿腺苷是是腎內(nèi)縮血管物質(zhì)，并且可以調(diào)節(jié)腎臟球管反饋機(jī)制，因此腺苷拮抗劑理論上可以降低造影劑腎病發(fā)生率。一項(xiàng)對(duì)480例患者的7個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示：磷酸二酯酶抑制劑茶堿或氨茶堿對(duì)預(yù)防應(yīng)用造影劑后腎功能減退具有顯著療效。CIN專家共識(shí)工作組認(rèn)為，雖然還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)，但現(xiàn)有結(jié)果足以使臨床醫(yī)生考慮對(duì)CIN高?；颊哳A(yù)防性應(yīng)用磷酸二酯酶。(2)他汀類藥物已有研究顯示，他汀類藥物羥甲基戊二酰輔酶A抑制劑具有對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用、維持氧化亞氮產(chǎn)物，并能減少氧化應(yīng)激，從而降低了CIN發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)對(duì)1002例行冠脈造影的腎損傷患者（基礎(chǔ)血清肌肝水平≥1.5mg/dl，即≥132.6umol/L）進(jìn)行的回顧性研究顯示，術(shù)前開(kāi)始使用他汀類藥物組的患者，CIN的風(fēng)險(xiǎn)較低。在檢索了這項(xiàng)觀察之后，一項(xiàng)大型PCI注冊(cè)研究公布的結(jié)果，也支持這個(gè)結(jié)論；CIN專家共識(shí)工作組認(rèn)為這些發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床醫(yī)生非常重要，因而這篇報(bào)道應(yīng)被納入CIN專家共識(shí)中。對(duì)29,409例患者的的回顧性分析顯示，術(shù)前接受他汀類藥物治療的患者，CIN和需要透析治療的腎病發(fā)病率都低于未接受他汀類藥物治療的患者。如CIN定義為血清肌肝值增加≥0.5mg/dl（≥44.2umol/L），他汀組和非他汀組CIN發(fā)病率分別為4.37%和5.93%（P<0.0001），需要接受透析治療的腎病發(fā)病率分別為0.32%和0.49%(P=0.03)。這些資料再次強(qiáng)化了PCI術(shù)前使用他汀類藥物治療的理論依據(jù)。但是，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持將他汀類藥物用于沒(méi)有其他適應(yīng)癥的放射科病人。(3)維生素C鑒于氧化應(yīng)激和自由基產(chǎn)物在CIN中可能的作用，我們?cè)u(píng)價(jià)了維生素C在CIN中的作用，因?yàn)樽鳛橐环N食物成分，有大量安全的記錄證實(shí)維生素C是一種處處可得、且耐受性良好的抗氧化劑。一項(xiàng)對(duì)231例行心臟導(dǎo)管術(shù)患者的雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，與對(duì)照組比較使用維生素C的患者CIN的發(fā)病率明顯降低。(4)前列腺素E1腎血管收縮與CIN的發(fā)病機(jī)理有關(guān)，人們開(kāi)始使用血管擴(kuò)張劑前列腺素進(jìn)行另外一些前期研究。一項(xiàng)研究顯示，米索前列醇能減輕放射手術(shù)后肌肝清除的降低；另一項(xiàng)研究顯示與對(duì)照組比較，使用前列腺素E1的患者術(shù)后血清肌肝增高的幅度減低。2.中性結(jié)果(1)N－乙酰半胱氨酸活性氧自由基在CIN的發(fā)病機(jī)理中的可能作用，引起了人們對(duì)氧化抑制劑N－乙酰半胱氨酸（NAC）在CIN中的作用評(píng)估。經(jīng)過(guò)對(duì)26個(gè)試驗(yàn)和9個(gè)公開(kāi)薈萃分析的鑒定，證明各項(xiàng)研究之間具有顯著異質(zhì)性。許多研究將標(biāo)準(zhǔn)的口服用法與安慰劑組或無(wú)治療對(duì)照組進(jìn)行比較，標(biāo)準(zhǔn)用法為術(shù)前24小時(shí)和手術(shù)當(dāng)日每日兩次，每次口服600mgNAC。同時(shí)也評(píng)價(jià)了許多不同的用法，它們使用的劑量各不相同。Briguori將NAC標(biāo)準(zhǔn)口服劑量（600mg每日兩次）與雙倍劑量（1200mg每日兩次）進(jìn)行比較，他將CIN定義為48小時(shí)內(nèi)血清肌肝升高≥0.5mg／dl(≥44.2umol/L)，CIN發(fā)病率在雙倍劑量組為3.5%，而單倍劑量組為11%（P＝0.038）。在使用更大劑量造影劑的患者中，差別具有顯著性意義，而在造影劑用量小于140ml的亞組中，差別無(wú)顯著性意義。研究發(fā)現(xiàn)，有輕度腎損傷的患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中給予1gNAC,對(duì)肌肝清除具有有利作用。但是，在其他研究中，1200mg或1500mg劑量的卻無(wú)效。最大規(guī)模的NAC試驗(yàn)在將487位患者隨機(jī)分組之后，因?yàn)闊o(wú)效而早早結(jié)束。在該項(xiàng)試驗(yàn)中，術(shù)前即刻靜脈內(nèi)使用500mgNAC。主要終點(diǎn)的定義為：肌肝清除至少比基線減少5ml/min，在NAC組中它的發(fā)生率為23.3%，安慰劑組為20.7%(P=0.57)。根據(jù)所采用的入選標(biāo)準(zhǔn)和試驗(yàn)進(jìn)行的時(shí)間，現(xiàn)已公布的一些薈萃分析包括5－20個(gè)不同數(shù)量的試驗(yàn)。其中一些薈萃分析包括的試驗(yàn)僅是公布或未公布的摘要，而另外一些試驗(yàn)則是在專業(yè)文獻(xiàn)中公布的綜述。所有薈萃分析均強(qiáng)調(diào)NAC試驗(yàn)的異質(zhì)性，均未解釋異質(zhì)性的原因，從而限制了我們得出明確的結(jié)論。包括Begg方案在內(nèi)的一些分析指出，結(jié)合一些小的陰性試驗(yàn)的描述，公布上可能存在偏倚。最近的一項(xiàng)研究指出，一些試驗(yàn)觀察到的NAC的表面作用可能是對(duì)血清肌肝水平所起作用的結(jié)果，而血清肌肝水平并不能反映腎小球率（GFR）的真正改善。對(duì)于沒(méi)有使用造影劑的健康志愿者，使用NAC治療后血清肌肝水平降低了，并且由血清肌肝計(jì)算得出的eGFR升高了，但NAC對(duì)GFR的一個(gè)更好的標(biāo)志物－半胱氨酸蛋白酶抑制劑C卻不起作用。其可能原因是NAC通過(guò)其它機(jī)制使血清肌肝降低，例如腎小管分泌或增加肌肉代謝。新近在2007年Circulation發(fā)表的造影劑腎病預(yù)防策略的研究（REMEDIAL研究）引起醫(yī)務(wù)人員較為廣泛關(guān)注。REMEDIAL（RenalInsufficiencyFollowingContrastMediaAdministrationTrial）試驗(yàn)對(duì)三種預(yù)防造影劑腎病的方法予以比較。試驗(yàn)設(shè)計(jì)認(rèn)為水化治療聯(lián)合應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸（NAC）可以有效地預(yù)防造影劑腎病發(fā)生。既往的初步研究結(jié)果表明碳酸氫鈉和維生素C對(duì)于預(yù)防造影劑腎病也可能有效。研究入選了326例行冠狀動(dòng)脈介入治療的慢性腎功能不全患者（Scr≥2.0mg/Dl和/或eGFR<40ml/min/1.73m2）。經(jīng)過(guò)隨機(jī)分配分組如下：術(shù)前預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用生理鹽水和NAC患者111例；聯(lián)合應(yīng)用碳酸氫鈉和NAC患者108例；生理鹽水聯(lián)合維生素C和NAC患者107例。所有患者均應(yīng)用等滲性造影劑碘克沙醇，研究的主要終點(diǎn)是術(shù)后48小時(shí)CIN發(fā)生率。三組術(shù)中造影劑用量和造影劑腎病危險(xiǎn)積分無(wú)顯著差異。結(jié)果顯示碳酸氫鈉聯(lián)合NAC組中造影劑腎病發(fā)生率最低（1.9%，P=0.019），生理鹽水聯(lián)合NAC組造影劑腎病發(fā)生率9.9%，維生素C組10.3%。最后研究認(rèn)為碳酸氫鈉聯(lián)合應(yīng)用NAC可以更有效預(yù)防中高?；颊咴煊皠┠I病的發(fā)生。REMEDIAL研究結(jié)果有令人感興趣之處。水化治療可以有效預(yù)防造影劑腎病發(fā)生，此種方法已經(jīng)通過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)得到證實(shí)。Mueller等人研究證實(shí)半滲鹽水預(yù)防造影劑腎病效果不如等滲鹽水。2007ACC公布Meenal試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉水化方案不優(yōu)于普通等滲生理鹽水。因此目前公認(rèn)水化治療首選液體為等滲生理鹽水。NAC藥物機(jī)制有很多吸引人地方，理論上講可以有效的預(yù)防造影劑腎病，但是在一項(xiàng)薈萃分析中顯示NAC對(duì)于預(yù)防造影劑腎病有爭(zhēng)議，目前認(rèn)為其為一個(gè)中性作用藥物。維生素C目前較大規(guī)模研究較少。REMED