心臟病患者的非心臟手術(shù)麻醉管理

心臟病患者的非心臟手術(shù)麻醉管理副標(biāo)題前言心臟病患者施行非心臟手術(shù)，其麻醉處理難度通常比心臟手術(shù)更高，因?yàn)槁樽砗褪中g(shù)的危險(xiǎn)性及結(jié)局，不僅取決于心臟病變本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)，還取決于非心臟病變對呼吸、循環(huán)和肝腎功能的影響，手術(shù)創(chuàng)傷的大小，麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平，術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測條件，以及麻醉醫(yī)生對出現(xiàn)各種異常情況及時(shí)判斷和處理能力。本文分享一例心臟病患者非心臟手術(shù)麻醉的病例，希望對大家有所幫助。病例摘要患者女，67歲，35kg。術(shù)前診斷：1、右股骨粗隆間骨折。2、心臟瓣膜病二尖瓣脫垂并重度反流，三尖瓣重度反流左右心房，左心室擴(kuò)大肺動(dòng)脈中度高壓，心功能3級(jí)。3、先天性心臟病卵圓孔未閉。4、心律失常，心房顫動(dòng)。5、肺部感染。6、多發(fā)腔隙性腦梗死。病例摘要擬行手術(shù)：右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)。既往史：有心臟病病史，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史多年。家族史：否認(rèn)家族遺傳疾病病史。病例摘要術(shù)前檢查心臟彩超示：左右心房、左心室擴(kuò)大。二尖瓣脫垂并重度反流，三尖瓣重度反流，主動(dòng)脈瓣鈣化并輕度反流，肺動(dòng)脈瓣輕度反流，肺動(dòng)脈重度高壓卵圓孔未閉，心包少量積液，左心收縮功能減低。心室射血分?jǐn)?shù)（EF）41%，左心室短軸縮短指數(shù)（FS）20%，每分鐘搏出量（SV）56ml。病例摘要?jiǎng)討B(tài)心電圖：（1）異位心律。（2）心房顫動(dòng)。（3）頻發(fā)多源性室性早搏，部分成對出現(xiàn)，部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。（4）異常Q波。（5）顯著ST-T段改變。（6）U波增大。病例摘要胸部CT：雙肺散在多發(fā)炎癥感染，左肺下葉少許纖維灶?？v膈明顯左移，心影明顯增大。肺動(dòng)脈及其分支增寬，中量心包積液。頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死，大部分為軟化灶。伴隨腦萎縮、腦白質(zhì)變性。下肢動(dòng)靜脈彩超：雙下肢動(dòng)脈硬化，管腔未見明顯狹窄，雙下肢靜脈未見明顯異常。病例摘要查體情況：

患者體溫36.4°C，脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓150/83mmHg，體重35kg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，心界向左下擴(kuò)大，心律不齊，心音強(qiáng)弱不一，心尖區(qū)聞及收縮期（SM）3/6級(jí)雜音。脊柱未見明顯畸形，脊柱間隙觸摸不清，雙下肢無浮腫。四肢指間關(guān)節(jié)僵硬變形。該患者存在活動(dòng)性氣促，端坐位，口唇皮膚黏膜輕微紫紺，屏氣試驗(yàn)、吹氣（紙條）試驗(yàn)不配合?；颊逜SAⅣ級(jí)，馬氏評(píng)分Ⅱ級(jí)。病例摘要經(jīng)多學(xué)科會(huì)診處理后，擬在氣管插管全麻下行右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。麻醉及手術(shù)過程9:00：患者進(jìn)入手術(shù)室，入室后吸氧能頭高腳低位平臥。血壓170/89mmHg，心率89次/分，SpO2

98%，行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓，術(shù)前測心靜脈壓13mmHg。10:05：麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖1mg、舒芬太尼25μg、依托咪酯10mg、羅庫溴銨30mg，充分吸氧。麻醉及手術(shù)過程10:10：氣管插管，患者心率56次/分，予以阿托品0.3mgiv，患者心率未見上升。10:15：予以阿托品0.3mgiv心率升至約70次/分。考慮患者存在風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度關(guān)閉不全伴脫垂、狹窄，予以多巴胺+多巴酚丁胺3~5μg/（kg·min）泵注，術(shù)中予丙泊酚4~6mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15~0.2μg/（kg·min），七氟醚1%~1.5%維持麻醉小劑量硝酸甘油0.1~0.2μg/（kg·min）。麻醉及手術(shù)過程10:21：血?dú)夥治鰌H7.56，二氧化碳分壓（PCO2）25.5mmHg，調(diào)整麻醉機(jī)呼吸頻率。10:45：開始手術(shù)，切皮刺激患者生命體征無明顯變化。11:05：術(shù)中患者出現(xiàn)心率、血壓增高，調(diào)整硝酸甘油，予以右美托咪定15mg靜滴。麻醉及手術(shù)過程11:15：患者血壓140/78mmHg，心率120次/分。術(shù)中調(diào)整麻醉藥及血管活性藥用量，基本維持血壓140~150/70~80mmHg，心率100~120次/分，CVP12~15cmH2O

。手術(shù)歷時(shí)40min，于11:25手術(shù)結(jié)束，患者帶氣管導(dǎo)管至ICU。術(shù)中輸液1000ml，尿量200ml。術(shù)后管理術(shù)后患者帶氣管導(dǎo)管入ICU，床邊心電監(jiān)護(hù)示心率98次/分，血氧飽和度98%，血壓100/64mmHg，導(dǎo)管內(nèi)可吸岀少量白色黏痰，無粉紅色泡沫痰，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及4/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，予以呼吸機(jī)輔助呼吸，小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物泵注，逐漸減量。觀察生命體征變化。術(shù)后管理術(shù)后第1天：停用鎮(zhèn)靜藥后患者神志轉(zhuǎn)清，肌力和自主呼吸恢復(fù)，予拔出氣管導(dǎo)管，患者無不適癥狀，疼痛評(píng)分4分。床邊心電監(jiān)護(hù)示心率70次/分，血氧飽和度99%，血壓136/74mmHg，患者存在術(shù)后貧血[血紅蛋白（Hb）78g/L]和低蛋白血癥[正?？偟鞍祝═P）60.55g/L，白蛋白（ALB）28.98g/L]，予以補(bǔ)充蛋白。術(shù)后管理術(shù)后第2天：患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后出現(xiàn)貧血，繼續(xù)營養(yǎng)支持治療，運(yùn)動(dòng)療法協(xié)助患者右下肢功能鍛煉，避免出現(xiàn)下肢靜脈栓塞，予以口服藥物繼續(xù)強(qiáng)心利尿治療，術(shù)后持續(xù)抗凝治療。術(shù)后管理術(shù)后第14天：患者切口愈合良好，傷口拆線，精神狀態(tài)良好，予辦理出院囑繼續(xù)抗凝治療21天，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。小結(jié)心臟瓣膜疾病是心臟的瓣膜打不開或關(guān)不上，最終使心臟運(yùn)送血液的能力出現(xiàn)問題。如瓣膜狹窄，使血流阻力加大，為了吸入和射出足夠的血液，心臟則更加費(fèi)力地舒張和壓縮，這樣使心臟強(qiáng)度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大，如二尖瓣狹窄到一定程度時(shí)由于左心房壓力增高，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高，形成肺淤血，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰帶血絲，甚至是呼吸困難、端坐呼吸、不能平臥。這樣的患者，大多數(shù)都要經(jīng)過手術(shù)更換心臟瓣膜治療。由于不同的瓣膜受累，所以這類患者在麻醉過程中對生命體征的調(diào)控各有不同。小結(jié)麻醉前，若患者即刻出現(xiàn)肺水腫先兆，常與患者過度焦慮、緊張有關(guān)，伴心室率增快，外周血管收縮，除加用適量的洋地黃類藥物外，立即靜注嗎啡5~10mg，面罩加壓供氧、必要時(shí)可采用硝酸甘油和上述治療藥物。待情況稍穩(wěn)定，立即開始全麻誘導(dǎo)，硫噴妥鈉、氟烷會(huì)抑制心肌而加重已存在的低心排，應(yīng)慎重使用。術(shù)中注意調(diào)整輸血補(bǔ)液量，預(yù)防術(shù)后肺水腫。

小結(jié)二尖瓣關(guān)閉不全麻醉危險(xiǎn)性比三尖瓣狹窄小，患者左室容量負(fù)荷過重，一般心臟做功增加有限。麻醉手術(shù)期間應(yīng)該避免心率緩慢，以免反流量增加，因此宜控制心率在80~90bpm，以減少反流量。主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，血液動(dòng)力學(xué)變化大，與二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全類似，但往往比后者嚴(yán)重。麻醉和手術(shù)期間一旦發(fā)生室性心律失常往往難以救治，因此要格外慎重。

小結(jié)對這類患者術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備充分，縮短入手術(shù)室至麻醉誘導(dǎo)時(shí)間。給予足夠的鎮(zhèn)靜藥，避免患者精神緊張，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放。要注意控制心率、降低心肌氧耗，選用對心肌抑制作用較小的麻醉藥物，以避免用藥過程中血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)急劇變化，保證足夠的麻醉深度，防止強(qiáng)剌激（如插管及切皮）引起的不良反應(yīng)。避免缺氧和二氧化碳的蓄積，調(diào)控心率、血壓和中心靜脈壓等處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，根據(jù)手術(shù)刺激程度調(diào)節(jié)麻醉深度，如在切皮時(shí)適當(dāng)加深麻醉，以減輕應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉過程趨于平穩(wěn)。小結(jié)當(dāng)藥物反應(yīng)不良時(shí)應(yīng)做出正確的判斷，血壓低是否有電解質(zhì)紊亂及酸減平衡失常的存在，伴有心律紊亂時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正。此外，還要注意正確合理應(yīng)用血管活性藥物。聯(lián)合應(yīng)用心血管活性藥物可減少單獨(dú)用藥時(shí)的各藥劑量、耐藥性和不良反應(yīng)，效果更佳。本例患者常規(guī)使用多巴胺+多巴酚丁胺3~5μg/（kg·min）和硝酸甘油0.1~2μg/（kg·min），以達(dá)到擴(kuò)張血管、增強(qiáng)心肌收縮力、降低心臟負(fù)荷、維持血液循環(huán)穩(wěn)定的目的。小結(jié)二尖瓣脫垂的特征是二尖瓣支持的結(jié)構(gòu)異常，使脫垂的瓣膜在左心室收縮期進(jìn)入左心房。二尖瓣脫垂麻醉管理的重要原則是避免繼發(fā)心臟排空增加二