腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施課件

腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)是機(jī)體攝取食物，經(jīng)過(guò)消化、吸收、代謝和排泄，利用食物中的營(yíng)養(yǎng)素和其他對(duì)身體有益的成分構(gòu)建組織器官、調(diào)節(jié)各種生理功能，維持正常生長(zhǎng)、發(fā)育和防病保健的過(guò)程。人體必需六大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括糖、脂、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽、水和維生素。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施呼吸功能正常營(yíng)養(yǎng)不良呼吸肌變薄心臟功能正常營(yíng)養(yǎng)不良心肌變薄重要生命器官功能受損：肌肉,肺,心臟,大腦,腸道。降低免疫功能,使疾病惡化,病程延長(zhǎng)。營(yíng)養(yǎng)不良腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)支持(parenteralnutrition,PN)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(enteralnutrition,EN)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義

（全）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔totalenternalnutrition，（T）EN〕是指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需要的營(yíng)養(yǎng)成分。適應(yīng)癥無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)食不足。胃腸道疾病胃腸道瘺、炎性腸道疾病、短腸綜合征、胰腺疾病、腸道準(zhǔn)備、神經(jīng)性厭食、胃癱、各種疾病導(dǎo)致的頑固性腹瀉等。胃腸道外疾病腫瘤放療和化療的輔助、術(shù)前和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、燒傷和創(chuàng)傷、心血管疾病、肝病、腎病、腸外營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡、先天性氨基酸代謝缺陷。禁忌癥胃腸道功能衰竭。完全性腸梗阻。嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染。

腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑（1）鼻胃管：通過(guò)鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適用于大多數(shù)短期營(yíng)養(yǎng)支持的病人（2）鼻腸管：通過(guò)鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適用于有胃返流或肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人（3）胃造口管：長(zhǎng)期鼻飼的病人（4）空腸造口管：腹外科手術(shù)后需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人（5）螺旋型鼻腸管：用于腸道功能基本正常而胃功能受損以及（或）吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)的輸注方式輸注方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插比胃管和胃造口的病人間歇重力滴注操作簡(jiǎn)單，病人多有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)的病人持續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少，營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口的病人腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（一）護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變低于機(jī)體需要量與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的腹瀉和腹脹，體重減輕低于理想體重的10%有關(guān)。2、皮膚完整性受損與胃酶作用累及鼻飼管周圍皮膚，引起皮膚發(fā)紅、感染等有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力與生活方式及疾病有關(guān)。4、潛在誤吸危險(xiǎn)與身體制動(dòng)、吞咽障礙和鼻飼有關(guān)。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施喂養(yǎng)管的護(hù)理（1）喂養(yǎng)前要確定喂養(yǎng)管位置，妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位脫出。胃造口管及空腸造口敷料應(yīng)定時(shí)更換。（2）保持喂養(yǎng)管通暢，定時(shí)沖洗管道。如出現(xiàn)管路不通，應(yīng)查找原因，并注入溫水沖洗，確定阻塞需及時(shí)更換喂養(yǎng)管。（3）注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔，可用鹽水棉球擦拭，并經(jīng)常輕輕移動(dòng)，以避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管發(fā)生潰瘍。（4）護(hù)理人員要熟悉各種喂養(yǎng)管的理化性質(zhì)，不同的喂養(yǎng)管在體內(nèi)放置的時(shí)間不一樣。聚氯乙烯管值一般放置7d左右予以更換。聚氨酯材料制成的喂養(yǎng)管可放置6-8周，病人耐受性好。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理（1）營(yíng)養(yǎng)液配制要保持清潔無(wú)菌，操作前要洗手戴口罩。（2）營(yíng)養(yǎng)液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，開(kāi)啟的液體應(yīng)放入冰箱內(nèi)保存，時(shí)間不超過(guò)24h。（3）營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)適當(dāng)加溫，一般保存37-38度為宜，尤其在冬季，避免刺激胃腸道引起腹瀉。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施常規(guī)護(hù)理（1）開(kāi)始鼻飼前，評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素需要量，決定注入途徑方式與速度，要確定管飼的營(yíng)養(yǎng)配方時(shí)間次數(shù)和數(shù)量，確定需要的設(shè)備，選擇合適體位。（2）掌握胃腸營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間。喂養(yǎng)必須在胃腸壁完整無(wú)損，內(nèi)容物不會(huì)泄漏的前提下可進(jìn)行。危重病人往往小腸功能的恢復(fù)早于胃，因此小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可再插管后立即進(jìn)行。如果沒(méi)有其他并發(fā)癥，胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可在插管24h開(kāi)始進(jìn)行。（3）準(zhǔn)確記錄出入量，檢查液體和電解質(zhì)的平衡狀況。注意皮膚的彈性口渴脈搏血壓德國(guó)體征及癥狀。（4）口腔護(hù)理：鼻腔置管的病人，由于鼻飼時(shí)缺乏食物對(duì)口腔內(nèi)腺體的刺激，涎唾液分泌減少，口腔有異味或不適感。因此應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定時(shí)漱口，以保持口腔清潔，防止口腔感染。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施輸注護(hù)理（1）調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度。大多數(shù)病人可以很快耐受管飼喂養(yǎng)，尤其是置管前已進(jìn)食者，每4-6小時(shí)檢查病人的耐受性，調(diào)整輸注速度，速度可從慢到快。先以50ml/h的速度開(kāi)始，如果病人耐受性良好，則可以25ml/h的速度遞增。（2）輸注過(guò)程中要定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/h,如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫停輸注或降低輸注速度。（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度與總量應(yīng)逐漸增加。輸注濃度從低到高，容量從少到多，初始濃度為8%-10%，維持濃度可提高到20%-25%，初始容量為500ml/d,維持容量可提高到2000-2500ml/d，3-5d到達(dá)維持容量，提高耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理（1）機(jī)械性并發(fā)癥：鼻咽食道損傷是長(zhǎng)期經(jīng)鼻咽食管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥。喂養(yǎng)管質(zhì)地過(guò)硬或管徑過(guò)粗可導(dǎo)致鼻咽食管損傷。常見(jiàn)有鼻咽不適，鼻咽部黏膜糜爛和壞死，鼻部膿腫，急性鼻竇炎，聲嘶，咽喉部潰瘍和狹窄，食管炎，食管潰瘍和狹窄，氣管食管瘺，胃、空腸、頸部食管造口并發(fā)癥等。預(yù)防措施是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，熟練掌握操作技術(shù)，選擇直徑細(xì)，質(zhì)地軟的喂養(yǎng)管。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理（2）胃腸道并發(fā)癥：如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。應(yīng)根據(jù)不同情況做出處理。①鼻飼前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以減少喂養(yǎng)過(guò)程中因呼吸問(wèn)題引起的惡心嘔吐。發(fā)生嘔吐時(shí)，應(yīng)立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)殘留量，并將病人頭偏向一側(cè)，清理分泌物，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血氧飽和度變化。對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留≥200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥，在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，也有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。②腹瀉時(shí)應(yīng)記錄大便性質(zhì)、排便次數(shù)和量。注意輸注速度，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液新鮮配制和低溫保存，一旦腹瀉應(yīng)降低營(yíng)養(yǎng)液濃度，減慢輸注速度，在飲食中加入抗痙攣或收斂藥物以控制腹瀉。③出現(xiàn)便秘時(shí)要適當(dāng)補(bǔ)充溫開(kāi)水和粗纖維食物。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理（3）

代謝性并發(fā)癥：包括水、電解質(zhì)、糖、維生素和蛋白質(zhì)代謝的異常。常見(jiàn)有高血糖、水過(guò)多、脫水、低血糖、低血鈉、高血鈉、低血鉀、高血鉀及脂肪酸缺乏。①應(yīng)每日記錄出入量，定期監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血糖、尿素、肌酐、鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等元素含量。②危重病人的血糖控制，可選用更高比例的復(fù)合多糖脂肪和膳食纖維配方，最好采取持續(xù)滴注或營(yíng)養(yǎng)泵泵注方式，并減慢輸注速度。在疾病的急性期血糖控制目標(biāo)是5.6-11.1mmol/L待病情平穩(wěn)后，應(yīng)控制在5.6-8.3mmol/L。急性期血糖控制的方法是輸注營(yíng)養(yǎng)液的同時(shí)靜脈泵注胰島素，病情穩(wěn)定后改為皮下注射胰島素。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理（4)感染性并發(fā)癥：主要吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)液的污染。吸入性肺炎：誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重和致命的并發(fā)癥。護(hù)理措施：可將病人置于半臥位，床頭抬高30-50度，防止食物返流。喂養(yǎng)前驗(yàn)證喂養(yǎng)管道位置正確，喂養(yǎng)過(guò)程中避免管道移位，監(jiān)測(cè)胃潴留情況，如果潴留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。呼吸道源有病變時(shí)，應(yīng)考慮行空腸造瘺。必要時(shí)選用滲透壓低的營(yíng)養(yǎng)液。營(yíng)養(yǎng)液污染：主要是操作不符合標(biāo)準(zhǔn)所致。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程的清潔與消毒。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸外營(yíng)養(yǎng)的定義

（腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteralnutrition，PN）是指營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機(jī)體，人在不進(jìn)食狀況下仍然可維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒也可以生長(zhǎng)發(fā)育，稱胃腸外營(yíng)養(yǎng)，也稱人工胃腸。適應(yīng)癥胃腸功能障礙：胃腸道梗阻、胃腸道皮膚瘺、胃腸內(nèi)瘺、短腸綜合癥、腸道炎性疾病、急性發(fā)作期或術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)。嚴(yán)重感染：腹腔內(nèi)或腹膜后嚴(yán)重感染。高代謝狀態(tài)：嚴(yán)重外傷、燒傷、復(fù)雜大手術(shù)。腫瘤病人接受大劑量放療或化療：尤其是化療胃腸道反應(yīng)較重，出現(xiàn)厭食、惡心甚至腹瀉，免疫力減低。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持。輕度肝、腎功能衰竭。禁忌癥休克重度敗血癥重度肝、腎功能衰竭。

腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸外營(yíng)養(yǎng)的分類腸外營(yíng)養(yǎng)按其輸入途徑的不同可分為中央胃腸營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）和外周胃腸營(yíng)養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN）。（1）TPN：是指全部營(yíng)養(yǎng)素通過(guò)中心靜脈補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)支持方法。通常靜脈有鎖骨下靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈和股靜脈。（2）PPN：是指通過(guò)外周靜脈導(dǎo)管全面輸送蛋白質(zhì)和熱能的方法。其濃度一般低于TPN，且所含的脂肪熱能百分比比較高，通常是一種暫時(shí)性的腸外營(yíng)養(yǎng)方式。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（一）護(hù)理診斷護(hù)理措施1、感染的危險(xiǎn)與中心靜脈留置，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，病人防御功能下降有關(guān)。2、軀體移動(dòng)障礙與穿刺時(shí)損傷神經(jīng)有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥高血糖、低血糖、電解質(zhì)紊亂。4、潛在并發(fā)癥空氣栓塞與完全腸外營(yíng)養(yǎng)管放置位置錯(cuò)誤有關(guān)。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施常規(guī)護(hù)理（1）體溫：監(jiān)測(cè)體溫能及時(shí)了解感染等并發(fā)癥。每日測(cè)體溫4次，如病人出現(xiàn)高熱、寒顫等，應(yīng)及時(shí)尋找感染源，進(jìn)行抗感染治療。（2）輸注速度：最好使用輸液泵，記錄24h尿量，測(cè)定總出入量。輸注速度應(yīng)嚴(yán)禁過(guò)快或過(guò)慢。（3）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：在靜脈營(yíng)養(yǎng)期間應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。（4）環(huán)境的監(jiān)護(hù)：保持環(huán)境清潔，物品每日用消毒液擦拭，注意通風(fēng)，保持空氣清新，污染的衣單及時(shí)更換。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施預(yù)防和控制感染的護(hù)理（1）全腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制：配置時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。配制完成后嚴(yán)禁向內(nèi)添加任何藥物，一般配制好的營(yíng)養(yǎng)液須在24-36h內(nèi)用完，直到使用前半小時(shí)應(yīng)一直放在冰箱內(nèi)冷藏。使用時(shí)檢查腸外營(yíng)養(yǎng)液是否渾濁或有沉淀等污染的情況，如懷疑已污染，立即停止使用。（2）中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理：置管前檢查導(dǎo)管是否破裂，街頭是否緊密，以防滲液、漏液。置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，置管后保持局部清潔，防止細(xì)菌侵入。導(dǎo)管只能輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，不可在此取血，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管扭折或血液返流而堵塞導(dǎo)管時(shí)，嚴(yán)禁將血塊直接推入血管內(nèi)，防止血栓栓塞等意外。（3）輸液管路的管理：按護(hù)理常規(guī)每24h更換輸液器。（4）監(jiān)測(cè)生命體征，以早期發(fā)現(xiàn)感染征象。導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加感染的概率，導(dǎo)管留置3-4周感染率發(fā)生最高，有感染征兆，應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管。因治療需要長(zhǎng)時(shí)間留置者，應(yīng)定時(shí)更換導(dǎo)管，并對(duì)拔除的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理（1）與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥：可分為兩類，即感染性和機(jī)械性。①感染性并發(fā)癥：每天檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，觀察有無(wú)局部感染癥狀或全身癥狀。如病人置管處有觸痛，不明原因發(fā)熱或其他提示有感染表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)拆開(kāi)敷料徹底檢查置管部位，并認(rèn)真記錄。拔除導(dǎo)管同時(shí)做管頭培養(yǎng)和病人學(xué)培養(yǎng)。②機(jī)械性并發(fā)癥：腸外營(yíng)養(yǎng)的機(jī)械性并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。其中多數(shù)發(fā)生在導(dǎo)管插入過(guò)程中，也因護(hù)理不當(dāng)引起。常見(jiàn)有空氣栓塞、氣胸、血胸、液胸、出血靜脈血栓移位、動(dòng)脈或神經(jīng)損傷和置管處?kù)o脈炎。詢問(wèn)病人肩部有無(wú)疼痛感覺(jué)異常，以確定置管時(shí)可能發(fā)生的神經(jīng)損害；幫助病人將穿刺處的肢體放置在功能位并幫助病人活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以保持正常的活動(dòng)功能；觀察有無(wú)休克、咳嗽和呼吸困難；監(jiān)測(cè)有無(wú)空氣栓塞征象，如血?dú)夥治鲋挡徽?、咳嗽、蒼白、疼痛、焦慮、乏力、呼吸節(jié)律和幅度改變縱隔移位等，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理（2）代謝性并發(fā)癥：常見(jiàn)的有糖代謝氨基酸代謝障礙，必需脂肪酸不足，電解質(zhì)紊亂和微量元素缺乏等。腸外營(yíng)養(yǎng)引起的糖代謝紊亂主要是高血糖。①護(hù)士必須注意輸注速度，在腸外營(yíng)養(yǎng)的最初24-48h，輸注的速度逐漸增快，這樣有助于胰島B細(xì)胞分泌更多的胰島素來(lái)代謝葡萄糖。輸注的速度過(guò)快，大量的葡糖糖溶液進(jìn)入血循環(huán)導(dǎo)致擴(kuò)容。由于體內(nèi)的胰島素不能及時(shí)來(lái)代謝葡萄糖，因而血糖升高。與此同時(shí)，腎小管不能重吸收多余的葡糖糖，導(dǎo)致尿糖和多尿。相反