面對(duì)譫妄我們能做什么

關(guān)于面對(duì)譫妄我們能做什么譫妄是一種急性、一過性的精神紊亂狀態(tài)，伴有認(rèn)知、注意、睡眠覺醒周期的損害好發(fā)于老年患者，尤其是危重病患者，而目前對(duì)譫妄發(fā)生的機(jī)制及病理生理不清，缺乏有效的預(yù)防及治療措施第2頁,共34頁，星期六，2024年，5月年齡每增加一歲，譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1．117倍日?；顒?dòng)能力差者易發(fā)生活動(dòng)抑制型譫妄譫妄預(yù)示著原發(fā)損傷正在進(jìn)展，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)

SeminRespirCritCareMed.2013Apr第3頁,共34頁，星期六，2024年，5月譫妄對(duì)患者預(yù)后的影響延長患者的機(jī)械通氣時(shí)間平均住院時(shí)間延長10d醫(yī)療費(fèi)用增高增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率譫妄每持續(xù)1d，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加１０％譫妄與ＩＣＵ成年患者轉(zhuǎn)出ＩＣＵ后認(rèn)知障礙的發(fā)生相關(guān)，認(rèn)知功能障礙、術(shù)后癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加１０倍高漏診率66～84％第4頁,共34頁，星期六，2024年，5月挪威一項(xiàng)全國性調(diào)查報(bào)告，ICU內(nèi)從不或很少對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的譫妄篩查和評(píng)估對(duì)139例患者兩中心、前瞻性、描述性研究：患者無譫妄和昏迷時(shí)間占總天數(shù)的45.9%

ActaAnaesthesiolScand.2013Mar第5頁,共34頁，星期六，2024年，5月譫妄監(jiān)測(cè)與評(píng)估ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)第6頁,共34頁，星期六，2024年，5月第7頁,共34頁，星期六，2024年，5月譫妄評(píng)定量表（ＣＡＭ-ICU）將其分為①急性出現(xiàn)，精神狀態(tài)改變②注意力不集中③思維紊亂④意識(shí)水平的改變具有前兩種臨床表現(xiàn)加上后兩種臨床表現(xiàn)之一即可診斷第8頁,共34頁，星期六，2024年，5月

重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表

1.意識(shí)變化水平(如果為A或者B,該期間暫時(shí)終止評(píng)價(jià))A.無反應(yīng),評(píng)分:0分

B.對(duì)于加強(qiáng)的和重復(fù)的刺激有反應(yīng),評(píng)分:0分

C.對(duì)于輕度或者中度刺激有反應(yīng),評(píng)分:0分

D.正常清醒,評(píng)分:0分

E.對(duì)正常刺激產(chǎn)生夸大的反應(yīng),評(píng)分:1分2.注意力不集中(評(píng)分:0或者1分)第9頁,共34頁，星期六，2024年，5月3.定向力障礙(評(píng)分:0或者1分)4.幻覺-幻想性精神病狀態(tài)(評(píng)分:0或者1分)5.精神運(yùn)動(dòng)型激越或者阻滯(評(píng)分:0或者1分)6.不恰當(dāng)?shù)难哉Z和情緒(評(píng)分:0或者1分)7.睡眠-覺醒周期失調(diào)(評(píng)分:0或者1分)8.癥狀波動(dòng)(評(píng)分:0或者1分)

總分0～8分，≥4分提示存在譫妄第10頁,共34頁，星期六，2024年，5月譫妄分類活動(dòng)亢進(jìn)型:興奮、激動(dòng)、幻覺、妄想、躁動(dòng)、情緒不穩(wěn)或攻擊行為，約占２５％活動(dòng)抑制型:退縮、情感貧乏、淡漠、嗜睡、反應(yīng)性降低、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)活性下降等，好發(fā)于老年患者，約占５０％，不易診斷，預(yù)后較差混合型:兩種狀態(tài)交替出現(xiàn)，約占２５％第11頁,共34頁，星期六，2024年，5月第12頁,共34頁，星期六，2024年，5月第13頁,共34頁，星期六，2024年，5月第14頁,共34頁，星期六，2024年，5月譫妄的危險(xiǎn)因素★高齡★認(rèn)知功能受損抑郁及其他精神心理因素基礎(chǔ)病：癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時(shí)病情嚴(yán)重昏迷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性腎功能不全及肝臟疾病、心臟及大血管疾病、糖尿病等美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ＡＳＡ）分級(jí)≥Ⅲ級(jí)使用阿片類藥物、苯二氮卓類、抗膽堿類藥物第15頁,共34頁，星期六，2024年，5月觸發(fā)因素：急診手術(shù)、Sepsis大失血、輸血量≥８００ｍＬ、貧血低蛋白血癥水電解質(zhì)紊亂代謝紊亂糖代謝異常低氧血癥、長期制動(dòng)、術(shù)后疼痛睡眠紊亂留置導(dǎo)尿管、術(shù)后帶管、入?。桑茫盏冉鋽嗑C合征、脫水第16頁,共34頁，星期六，2024年，5月譫妄的病理生理機(jī)制1、膽堿能缺陷機(jī)制

2、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

3、炎性機(jī)制

4、其他①皮質(zhì)醇增多②氧化應(yīng)激損傷第17頁,共34頁，星期六，2024年，5月老年性譫妄①老年人的腦形態(tài)結(jié)構(gòu)退行性變②老年人的腦血流量減少、代謝降低，對(duì)缺氧敏感③老年人的中樞神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿、多巴胺及γ-氨基丁酸）④下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)的內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)系統(tǒng)減弱⑤合并心、肺疾?、蘩夏耆说母巍⒛I、腦等功能減退對(duì)藥物耐受性降低第18頁,共34頁，星期六，2024年，5月譫妄治療第19頁,共34頁，星期六，2024年，5月譫妄治療非藥物治療：1、去除病因及誘因2、營造接近正常睡眠環(huán)境及周期，避免睡眠剝奪：實(shí)施聲光控制策略、集中進(jìn)行醫(yī)護(hù)操作、減少夜間刺激以維持患者的睡眠周期3、與患者交流4、減少噪音及光線刺激5、早期康復(fù)訓(xùn)練及早期活動(dòng)

第20頁,共34頁，星期六，2024年，5月6、及時(shí)去除各種導(dǎo)管7、充分補(bǔ)充水分8、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：糾正貧血、低氧、低血壓、電解質(zhì)紊亂9、治療感染，加強(qiáng)營養(yǎng)10、親人的陪護(hù)11、多學(xué)科教育培訓(xùn)和護(hù)理干預(yù)計(jì)劃能減輕譫妄時(shí)間和嚴(yán)重程度，包括針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育、預(yù)先印制和／或計(jì)算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表、保證質(zhì)量的ＩＣＵ查房核查表等第21頁,共34頁，星期六，2024年，5月第22頁,共34頁，星期六，2024年，5月第23頁,共34頁，星期六，2024年，5月第24頁,共34頁，星期六，2024年，5月第25頁,共34頁，星期六，2024年，5月藥物治療適用于可能對(duì)患者自身及他人安全產(chǎn)生威脅或癥狀嚴(yán)重的患者1、對(duì)于并非由酒精和苯二氮卓類戒斷引起譫妄的ＩＣＵ成年患者，推薦持續(xù)靜脈輸注右旋美托咪啶而非苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜，以減少譫妄的持續(xù)時(shí)間第26頁,共34頁，星期六，2024年，5月2、機(jī)械通氣的成年ICU患者，有計(jì)劃地止痛，每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)并每天評(píng)估，以保證達(dá)到臨床理想的藥物劑量3、抗精神病藥物，如奧氮平、阿立哌唑、喹硫平、利他林等第27頁,共34頁，星期六，2024年，5月（1）、奧氮平對(duì)多巴胺及5一羥色胺受體有雙重阻滯作用對(duì)中腦邊緣和中腦皮質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)有選擇作用，對(duì)a受體作用較小，能有效治療各種精神障礙，而較少出現(xiàn)錐體外系、心血管及抗膽堿能等副反應(yīng)對(duì)大腦黑質(zhì)紋狀體部多巴胺受體阻斷作用較輕，有較高的臨床效能第28頁,共34頁，星期六，2024年，5月錐體外系不良反應(yīng)小，特別適合老年人起始劑量2．5～5mg／d，半衰期51．6h，故1次／晚第29頁,共34頁，星期六，2024年，5月（2）、阿立哌唑：是D2和5-HT1A受體的部分激動(dòng)劑、5-HT2A受體、α1受體的拮抗劑阿立哌唑口服3-5小時(shí)血藥濃度達(dá)峰，半衰期75小時(shí)成人：口服，每日一次，起始劑量為2.5mg／d第30頁,共34頁，星期六，2024年，5月（3）、喹硫平：為多種神經(jīng)遞質(zhì)受體拮抗劑在腦中，喹硫平對(duì)5-羥色胺（5-HT2）、多巴胺D1

和多巴胺D2

受體具有高度親和力，對(duì)組胺H1受體和腎上腺素能a1

受體同樣有高親和力?？诜?5mg／次，2次／d。半衰期大約為7小時(shí)第31頁,共34頁，星期六，2024年，5月（4）、利他林（鹽酸哌甲酯）：中樞興奮藥適用于活動(dòng)抑制型譫妄，皮下、肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射，一