麻醉恢復期病人的監(jiān)測及護理

關于麻醉恢復期病人的監(jiān)測及護理為什么麻醉恢復期病人需要專業(yè)化監(jiān)測及護理完成手術后，并不確保病人能從麻醉和手術中順利而平安的復蘇過來大約20%與麻醉相關的意外死亡發(fā)生與手術后的30分鐘內（黃婉慧，香港瑪麗醫(yī)院手術室）術后24小時內出現(xiàn)死亡的病例，若通過嚴密監(jiān)測，有50％可以避免（莊心良，現(xiàn)代麻醉學）第2頁,共59頁，星期六，2024年，5月麻醉的幾種基本類型全身麻醉麻醉局部麻醉聯(lián)合麻醉椎管內麻醉吸入全身麻醉靜脈全身麻醉靜吸復合麻醉表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經阻滯蛛網膜下腔阻滯硬脊膜外腔阻滯第3頁,共59頁，星期六，2024年，5月哪些麻醉后病人需要專業(yè)監(jiān)測全身麻醉后未清醒或未完全清醒者局部麻醉及椎管內麻醉術后需進行監(jiān)測的指征有：深度鎮(zhèn)靜發(fā)生并發(fā)癥如局麻藥中毒、氣胸、麻醉平面過廣影響呼吸循環(huán)手術需要第4頁,共59頁，星期六，2024年，5月對護理人員的專業(yè)素質有何要求能夠為病人順利的恢復意識和體溫提供一個較安全的環(huán)境具有相關知識和技能基本麻醉知識；麻醉性藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及急救復蘇藥物常識；拔管指征和時機；開放氣道、控制氣道、氣管插管、心肺復蘇各種呼吸機、監(jiān)測儀的使用，并能判定各種指標的臨床意義能夠為手術后的病人進行危險指數評價，預測并及時避免麻醉和手術的并發(fā)癥訓練有素、反應敏捷、觀察仔細第5頁,共59頁，星期六，2024年，5月提供麻醉后監(jiān)測及護理的場所麻醉后病人綜合ICUSICUPACUBICU病房CSCUNICURICU第6頁,共59頁，星期六，2024年，5月復蘇物品配備床單元基本配置給氧裝置：兩套吸引裝置：兩套監(jiān)護儀多功能呼吸機輸液裝置多功能電插座床頭用物柜第7頁,共59頁，星期六，2024年，5月復蘇物品配備簡易呼吸器密閉式面罩氧氣面罩或鼻導管通氣道第8頁,共59頁，星期六，2024年，5月復蘇物品配備舌鉗、開口器舌鉗開口器急救車除顫器第9頁,共59頁，星期六，2024年，5月復蘇物品配備喉鏡氣管切開用物氣管導管喉罩第10頁,共59頁，星期六，2024年，5月藥品配備常用藥升壓藥、降壓藥抗心律失常藥、強心藥抗膽堿藥、抗膽堿酯酶藥利尿脫水藥中樞神經系統(tǒng)興奮藥、平喘藥鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及拮抗藥肌肉松弛藥（ICU、PACU）凝血藥、抗凝藥激素、抗組胺藥靜脈補液所需物品第11頁,共59頁，星期六，2024年，5月護理人員的主要任務確保麻醉后有效復蘇的一切準備工作到位接收和轉出病人嚴密監(jiān)測生命體征協(xié)助醫(yī)師進行復蘇工作，完成治療任務對病人進行評估提供合適的護理處理病人常見問題處理緊急情況如急性呼吸危象、心跳驟停與醫(yī)生、病人、病人家屬進行溝通確保病人安全，防止意外完成文書記錄準備充分、觀察嚴密、匯報及處理及時第12頁,共59頁，星期六，2024年，5月全麻術后護理西南醫(yī)院科教樓第13頁,共59頁，星期六，2024年，5月主要內容病人的轉送病人的交接監(jiān)測重點病人體位病人安全判斷有無出血麻醉恢復評分第14頁,共59頁，星期六，2024年，5月病人的轉送在麻醉醫(yī)師的直接監(jiān)視下從手術室轉送使用可調床頭高低的平車，確保車邊的護欄升起全麻未醒者，應在人工呼吸狀態(tài)下轉送心臟及大手術、危重病人應在吸入純氧及循環(huán)、呼吸等生命體征監(jiān)測下轉送一般病人的轉送，可在自主呼吸空氣狀態(tài)下轉送注意有無呼吸道梗阻途中密切觀察病情，防止躁動、導管脫出盡量減少病人的搬動注意保暖第15頁,共59頁，星期六，2024年，5月病人的交接

值班護士立即接收患者，連接呼吸機、監(jiān)護設備，測量血壓、脈搏、呼吸、脈氧飽和度，并向麻醉醫(yī)生問清有關病情，嚴格交接班：一般情況所用藥物種類、劑量和應用方法手術中出入量各種導管皮膚情況病人隨身攜帶物品第16頁,共59頁，星期六，2024年，5月監(jiān)測重點首先保證氣道通暢，有合適的通氣量維持心血管功能的穩(wěn)定監(jiān)測生命體征，促進意識的恢復疼痛的評估恢復體溫調節(jié)功能第17頁,共59頁，星期六，2024年，5月呼吸的監(jiān)測觀察呼吸次數及胸腹部呼吸動度，以判斷吸呼比、呼吸深淺是否合適，有無三凹征表現(xiàn)脈氧飽和度是否正常拔管后常規(guī)面罩或鼻導管給氧，每分３-４升對咽部分泌物咯出困難者，可從口腔或氣道施行吸引麻醉完全清醒后協(xié)助病人翻身拍背咳痰，鼓勵病人作深呼吸及有效咳嗽第18頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何正確有效的吸痰吸痰管口徑的選擇要適當，一般為氣管導管直徑的1/3－1/2，不能大于1/2，有呼吸機的病人最好使用密閉式吸痰管。吸痰過程中若患者咳嗽，可暫停操作，待病人將深部的痰咳出后再行吸引吸痰不必過深至支氣管處，否則易堵塞呼吸道吸痰過程少于10－15秒吸痰前最好給患者吸入100％純氧2分鐘

第19頁,共59頁，星期六，2024年，5月怎樣指導病人做深呼吸某些病人將“深呼吸”理解為急促的呼吸病人在緊張、恐懼、不安時，即使平日了解“深呼吸”的含義，也可能忘記如何去做比較有效的方法是讓病人隨護士一起做，先緊閉口唇，用鼻用力吸氣，然后張口，緩慢吐氣吸氣時，護士或病人自己用手壓住病人腹部，會更有效第20頁,共59頁，星期六，2024年，5月循環(huán)的監(jiān)測根據BP、CVP判斷循環(huán)血量、心功能改變脈搏、心率，包括強弱及有無受呼吸及體位的影響心電圖監(jiān)護：鑒別心律紊亂和診斷心肌缺血末梢循環(huán)：壓甲床－蒼白－放松－再灌注紅潤，1秒內為正常尿量>1ml/kg/h或>50ml/h第21頁,共59頁，星期六，2024年，5月中樞神經系統(tǒng)監(jiān)測判斷意識恢復階段，幫助病人順利渡過意識上的恢復期(告訴病人手術已經結束、他/她所在的地方、現(xiàn)在的時間、你的身份等等）觀察瞳孔大小、對光反射疼痛的感知第22頁,共59頁，星期六，2024年，5月疼痛的評估視覺模擬評分法(VAS)

無痛

最劇烈疼痛

口訴言詞評分法(VDS)

無痛輕微疼痛中度疼痛劇烈疼痛數字測量評分法(NRS)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10無痛劇烈疼痛根據表情測量評分第23頁,共59頁，星期六，2024年，5月體溫的監(jiān)測有條件應連續(xù)監(jiān)測鼻溫或肛溫低溫病人應常規(guī)吸氧，靜脈輸液/輸血加溫保暖可通過變溫毯和房間溫度提高來實現(xiàn)高熱有潛在危險的病人（幼兒、呼吸心臟儲備功能降低的病人）及時對癥治療第24頁,共59頁，星期六，2024年，5月病人體位未拔管病人取頸伸仰臥位，小兒及頸粗短者常規(guī)墊肩已拔管未清醒病人去枕平臥頭偏向一側或側臥已清醒病人，若病情允許，可取半臥位第25頁,共59頁，星期六，2024年，5月病人的安全在病人的搬動過程中平車的剎車必須放下確保車邊和床旁的護欄升起適當約束病人確保各種管道及傷口敷料妥善固定，處于病人不易抓脫的位置第26頁,共59頁，星期六，2024年，5月判斷有無出血

注意血壓和心律變化注意觀察引流管是否通暢、有無移位、打折、脫出注意觀察引流液的顏色、性狀、量口鼻腔手術，注意吸引液顏色、性狀、量注意觀察敷料的顏色注意：由于各種刺激，患者血壓有可能維持在一個看起來“正?！狈秶?7頁,共59頁，星期六，2024年，5月麻醉后恢復評分（Aldret）觀察指標評分012肌力無肌體活動能活動二個肢體，有限抬頭能活動四肢與抬頭呼吸需輔助呼吸能保持呼吸道通暢正常呼吸與咳嗽循環(huán)（mmHg）與術前BP相比≥

50

20～50

20SpO2輔助吸氧下<92％輔助吸氧下>92％吸空氣下>92％神志無任何反應嗜睡，但對刺激有反應清醒總分≥9分第28頁,共59頁，星期六，2024年，5月麻醉恢復期并發(fā)癥及護理對策西南醫(yī)院前區(qū)廣場夜景第29頁,共59頁，星期六，2024年，5月麻醉恢復期常見并發(fā)癥呼吸道并發(fā)癥呼吸道梗阻低氧血癥低肺泡通氣循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥高血壓低血壓心律失常麻醉恢復延遲術后譫妄術后疼痛惡心、嘔吐、反流和誤吸體溫異常、寒戰(zhàn)第30頁,共59頁，星期六，2024年，5月原因

全麻和/或神經肌肉阻滯恢復不完全，氣道本身和外部肌肉張力降低和不協(xié)調引起臨床表現(xiàn)不全梗阻有呼吸困難,并有鼾聲完全梗阻出現(xiàn)鼻翼煽動和三凹征舌后墜呼吸道并發(fā)癥第31頁,共59頁，星期六，2024年，5月喉痙攣原因多發(fā)生于術前有上呼吸道感染、長期大量吸煙患者、小兒，這類病人氣道應激性高，咽喉部充血，在麻醉變淺時，分泌物過多刺激聲門引起吸痰或放置口咽通氣道可誘發(fā)處理

使頭后仰，去除口咽部放置物，利用麻醉機/呼吸機面罩加壓給予純氧，若不能緩解，立即快速靜脈內注射去極化肌松藥，同時盡快建立人工氣道呼吸道并發(fā)癥第32頁,共59頁，星期六，2024年，5月氣道水腫原因頭頸、口腔、下頜和口底手術長時間手術，補液不當，過敏反應，頭低位時間過長支氣管鏡、食管鏡檢查反復試插管導致咽喉及氣管周圍軟組織水腫處理癥狀輕者麻醉機/呼吸機面罩加壓純氧吸入，霧化吸入，靜脈內注射地塞米松若經處理梗阻癥狀不能緩解或喉頭水腫嚴重者，需緊急氣管切開呼吸道并發(fā)癥第33頁,共59頁，星期六，2024年，5月低氧血癥－原因

動脈氧分壓<60mmHg即可診斷為術后低氧血癥。丹麥醫(yī)療機構的最新資料提示，術后55％病人出現(xiàn)一次或多次SpO2＜90％，這些病人都有吸氧。而低氧狀態(tài)的發(fā)生階段94％常被醫(yī)護人員忽視

吸入氧濃度過低低通氣量呼吸：術畢低通氣以恢復動脈血中正常CO2分壓麻醉藥物的作用，抑制了缺氧和高二氧化碳的呼吸驅動術后肺不張、氣胸、誤吸呼吸道并發(fā)癥第34頁,共59頁，星期六，2024年，5月

尋找原因對癥處理拔管前予以100％純氧吸入2分鐘拔管后常規(guī)給氧，可通過鼻導管、通氣道、麻醉面罩等途徑給氧若低氧血癥通過吸氧得不到改善，并有PaCO2進行性升高，則應進行呼吸支持呼吸道并發(fā)癥低氧血癥－處理第35頁,共59頁，星期六，2024年，5月對護士的要求掌握基礎急救技能每日嚴格測試各種搶救、監(jiān)護儀器處于完好狀態(tài)連接好負壓吸引裝置，保證吸引及時、充分備好氣管插管用物準備好鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、拮抗劑呼吸道并發(fā)癥第36頁,共59頁，星期六，2024年，5月術后高血壓若收縮壓、舒張壓高于平靜時血壓的20％－30％時或收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg，術后高血壓的診斷可成立，好發(fā)于手術結束后30分鐘內蘇醒過程中麻醉藥物的逐漸消退而導致的傷口疼痛尿管引起的不適膀胱膨脹液體過量低氧血癥、高碳酸血癥顱內壓升高血管收縮藥應用不當循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥第37頁,共59頁，星期六，2024年，5月對護士的要求－消除誘因，早發(fā)現(xiàn)，早報告循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥術后高血壓第38頁,共59頁，星期六，2024年，5月術后高血壓－處理

首先去除原因糾正缺氧和二氧化碳的蓄積躁動、傷口疼痛者給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜氣管插管、尿管刺激－條件允許及早拔除膀胱膨脹－床上解便、導尿抗高血壓藥或血管擴張藥應用β－受體阻滯藥拉貝洛爾2－5mg靜注艾司洛爾25－50ug/kg·min鈣通道阻滯藥維拉帕米2.5－5mg靜注尼卡地平1.5－3ug/kg·min硝酸酯類硝酸甘油0.5ug/kg·min硝普鈉0.3－3ug/kg·min循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥第39頁,共59頁，星期六，2024年，5月低血壓－原因心臟前負荷下降（容量不足）心肌收縮力減弱原有心臟疾病或心功能不全者，手術后更容易發(fā)生低血壓循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥第40頁,共59頁，星期六，2024年，5月低血壓－處理根據失血情況補充血容量支持心臟功能，增強心肌收縮力或改善心肌缺血糾正心律失常糾正酸中毒循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥第41頁,共59頁，星期六，2024年，5月術后常見心電圖改變無癥狀性心電圖異常心動過緩竇性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速穩(wěn)定性室性心律失常心肌缺血和心肌梗死循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥第42頁,共59頁，星期六，2024年，5月原因麻醉藥物的殘余作用麻醉中低氧術中低血壓（血壓<50mmHg）吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（PaO2<60mmHg或SpO2<75％）貧血（急性血紅蛋白<50g/L）糖代謝紊亂低血糖休克昏迷糖尿病酮癥性昏迷高滲性昏迷嚴重水、電解質紊亂Na+>160mmol或<100mmolMg2+<0.2mmolK+<2mmol其他腦水腫、腦血管意外腎上腺皮質功能減退尿毒癥低蛋白血癥低溫損傷意識的手術麻醉恢復延遲第43頁,共59頁，星期六，2024年，5月處理尋找原因：檢查體溫、血糖、電介質和血氣，針對原因進行處理拮抗劑的應用：分別應用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的殘余作用以上處理仍不醒要考慮一些特殊原因如顱內壓升高、腦栓塞等麻醉恢復延遲第44頁,共59頁，星期六，2024年，5月對護士的要求熟悉麻醉拮抗藥物的適應癥，副作用做好保溫工作防止局部皮膚受壓過久導致壓力性潰瘍對缺氧所致者積極尋找缺氧原因，支持呼吸，避免加重腦的缺氧性損害麻醉恢復延遲第45頁,共59頁，星期六，2024年，5月蘇醒期譫妄的原因“譫妄”來自拉丁語“delirare，其意為“一反常態(tài)”，是一種急性腦病狀態(tài)，特點是伴有意識和認知功能障礙術后譫妄的發(fā)生率報道不一，在老年患者中大約有15％-53％的人會發(fā)生術后譫妄，有研究顯示在監(jiān)護病房的老年患者譫妄發(fā)生率可高達80％。值得重視的是，術后發(fā)生的老年譫妄患者6個月內的死亡率可高達25％。譫妄還可見于恐懼手術的年輕患者、有藥物依賴史病人、精神疾病的病人譫妄可能是低氧血癥、酸中毒、低血糖、顱內損傷和嚴重疼痛的癥狀之一術前用東莨菪堿、巴比妥類藥物而無麻醉性鎮(zhèn)痛藥，手術后譫妄的發(fā)病率會增加術中用某些藥物可誘發(fā)譫妄胃膨脹、尿潴留可加重譫妄術后譫妄第46頁,共59頁，星期六，2024年，5月對護士的要求嚴密觀察生命體征，尤其是神志。仔細分析譫妄的原因，排除可能誘因。適當改變患者在床上的體位、允許家屬探視和陪伴、提供患者熟悉的食物、物品、保持充足光線等措施常對緩解譫妄有一定幫助術后譫妄第47頁,共59頁，星期六，2024年，5月原因麻醉原因：麻醉藥濃度過低或停藥過早，術前術中未使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或劑量過少手術部位與疼痛的劇烈程度：胸部手術>上腹部手術>下腹部手術病人的年齡：低年齡和高年齡者比中年齡者疼痛反應輕手術前有神經質體質傾向者及恐懼疼痛者，術后疼痛反應增加術后疼痛第48頁,共59頁，星期六，2024年，5月處理告訴患者疼痛的必要性轉移注意力小劑量應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥以達最大的鎮(zhèn)痛效果（鎮(zhèn)痛泵）其他鎮(zhèn)痛藥物：曲馬多等。術后疼痛第49頁,共59頁，星期六，2024年，5月結果顯示：97名醫(yī)護人員最多答對10題，最少答對2題，答對率最高66.7%，最低1.3%，平均答對率41.6%。答對80%以上0%、及格率0%。醫(yī)生和護士其平均正確率差異無統(tǒng)計學意義。其中第1-3題、第5-7題是關于疼痛評估方面的問題。術后疼痛

護士不相信患者對疼痛的主訴、對疼痛評估不充分、疼痛評估工具使用不恰當、疼痛評估記錄不完善、害怕麻醉藥物成癮、害怕呼吸抑制，這些態(tài)度直接影響護士給予麻醉止痛藥的行為，最終導致疼痛控制不全。

第50頁,共59頁，星期六，2024年，5月如何看待疼痛

其實大多數病人不輕易表示他們對術后疼痛的感覺而往往盡量控制，當他們一再向醫(yī)護人員請求幫助予以止痛時，可能是他們疼痛已達不可忍受的程度“Painiswhatthepatientsaysitis,existwheneverheorshesaysitdoes.”

－McCaffery.解除術后疼痛是護理工作的重要內容之一，護士對疼痛認知，評估及其控制的態(tài)度直接影響著疼痛管理在臨床護理工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征，被日益受到重視術后疼痛第51頁,共59頁，星期六，2024年，5月對護士的要求客觀、正確評估疼痛學會使用止痛藥物，加深對疼痛和止痛機理的認識，充分了解疼痛的生理學和止痛的藥理學為使鎮(zhèn)痛更有效，應鼓勵病人在恢復期適當活動，深呼吸、有效咳嗽，適當進食，保持舒適的體位創(chuàng)造緩解疼痛的環(huán)境護理病人時動作準確、輕柔、避免粗暴結合應用非藥物療法術后疼痛第52