護理感染組 檢查反饋

醫(yī)院護理感染管理院內追蹤檢查匯報

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2目錄護理院感檢查檢查基本情況護理院感檢查檢查中的亮點護理院感檢查存在不足護理院感檢查整改措施Page

3檢查人員組成詹世斌組長張麗李婭萍陳天瓊劉銳李文波羅健寧普彩珍Page

4檢查基本情況護理院感組條款189項，其中核心條款13條1234訪談155人次訪談23個部門醫(yī)院評審現(xiàn)場評價檢查工作量統(tǒng)計表

項目合計部門（個）23病房（個）35門診（個）8主任（人）7醫(yī)生（人）35護士（人）55護士長（人）

14醫(yī)技人員（人）17其他員工（人）12患者（人）10家屬（人）12設備（臺）12運行病歷（份）5追蹤檢查結果——護理方面科室：兒科總得分：98.5科室：婦產(chǎn)科總得分：93科室：康復科總得分：96科室：內一科總得分：96科室：心內科總得分：94.5科室：神經(jīng)內科總得分：97科室;：外二科總得分：98科室：外一科總得分：97.5科室：ICU總得分：96科室：急診科總得分：96科室：感染科總得分：91科室：供應室總得分：96.5科室;手術室總得分：98追蹤檢查結果——院感方面（1）科室：門診導醫(yī)臺總得分：97分科室：感染性疾病科總得分：96分科室：重癥醫(yī)學科總得分：97分科室：檢驗科總得分：97分科室：麻醉科總得分：97分科室：胃鏡室總得分：97分科室：血透室總得分：98分科室：普外科總得分：96分科室：兒科總得分：97分科室：內一科總得分：96分科室：神經(jīng)內科總得分：96分科室：消毒供應室總得分：97分追蹤檢查結果——院感方面（2）科室：心內科總得分：96分科室：骨科總得分：96分科室：婦產(chǎn)科總得分：96分科室：康復科總得分：97分科室：口腔科總得分：97分科室：眼科、耳鼻喉科總得分：97分科室：急診科總得分：96分科室：放射科總得分：97分科室：功能科總得分：97分科室：藥劑科總得分：97分科室：后勤科總得分：97分二、檢查中的亮點亮點1、各科室人員積極配合檢查，態(tài)度端正，積極配合。2、多數(shù)科室備查資料完善、齊全。3、在“患者身份識別、危急值、手術安全核查、輸血不良反應處置、三管檢測、血液貯存、運輸管理與核查、醫(yī)療廢物處理點管理”等核心條款項目中，管理完善，記錄齊全。各科室相關人員對相關制度知曉率高，在日常工作處理得當。亮點4、2015年1-10月護理11項質量控制指標均達標（≥95%）;5、各科室對職業(yè)暴露相關制度及處置流程知曉率高；三、存在不足共性問題大多數(shù)科室手衛(wèi)生依從性低，六步洗手正確方法不熟練。手衛(wèi)生依從性從高到低的科室依次是：麻醉科100%、血透室100%、口腔科100%、ICU100%、供應室86%、眼科83%、門診導醫(yī)臺82%、骨科81%、急診科80%、呼吸消化內科79%、神經(jīng)內科79%、藥劑科77%普外科76%、感染性疾病科75%、放射科75%、婦產(chǎn)科74%心內科71%、兒科71%、功能科70%、檢驗科70%。共性問題各科室根據(jù)相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務等相關條款，除導醫(yī)臺、ICU、麻醉科、血透室、骨科、供應室、五官科、藥劑科、后勤外，其余科室對“傳染病防治知識”知曉率低，痕跡資料管理不完善。各科室在醫(yī)療廢物未按規(guī)范放置醫(yī)療垃圾，醫(yī)療垃圾登記本不完善。共性問題多數(shù)科室未進行院感培訓，無記錄。特別是在感染性疾病科等重點科室尤為明顯。所有臨床科室對多重耐藥管理措施不規(guī)范，培訓不到位，特別是在ICU、普外科、骨科等易發(fā)生多重耐藥的重點科室中醫(yī)護人員對相關知識知曉率低。共性問題在訪談多數(shù)科室中醫(yī)護人員對優(yōu)質護理、責任制護理具體措施落實不到位。護理質量不理想，患者安全存在隱患。主要表現(xiàn)在護理技術操作合格率低、護理文書書寫質量差、急救物品完好率、常規(guī)器械無菌使用率未達到100%，缺少手衛(wèi)生依從性的部門合作?！叭迸嘤柌坏轿唬莆涨闆r不佳。不良事件根因分析不到位，科室未組織討論，無成因分析。感染性疾病科穿脫隔離衣不正確?，F(xiàn)場查看防護用品的儲備，隔離衣有破損情況現(xiàn)場抽查新進崗護士洗手，洗手步驟不正確、時間不掌握?？剖翌A防多重耐藥菌感染措施無培訓學習資料，落實不到位。四、整改意見院感方面1、進一步加強手衛(wèi)生工作，特別需要科主任、護士長大力倡導、帶頭執(zhí)行和督促全科室人員認真執(zhí)行手衛(wèi)生，努力提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識；院感質控人員（包括醫(yī)院專職管理人員）加強手衛(wèi)生督查，督促醫(yī)務人員做好手衛(wèi)生，努力推進全院手衛(wèi)生工作。2、進一步加強重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理，嚴格消毒隔離，努力做好手衛(wèi)生，努力避免交叉感染。3、進一步加強多重耐藥菌監(jiān)測，及時篩查督促臨床醫(yī)務人員做好多重耐藥菌感染病例的隔離、消毒、手衛(wèi)生工作，努力控制多重耐藥菌的交叉感染。院感方面4、繼續(xù)做好目標性監(jiān)測，對呼吸機相關性肺炎、導尿感染、中心靜脈置管感染和手術切口感染進行高危因素干預，努力控制呼吸機相關性肺炎、導尿感染、中心靜脈置管感染和手術切口感染。5、做好職業(yè)暴露的預防和控制工作，特別針刺傷的預防和針刺傷發(fā)生后的規(guī)范處理；加強對使用后的針頭管理，努力避免針刺傷的發(fā)生。護理方面6、、護理部加強監(jiān)督管理，不定期下科室進行抽查，對查到問題嚴格給予限期整改，并在限期中監(jiān)察整改進度，到期嚴格效果評價。7、定