妊娠期合理用藥-執(zhí)業(yè)藥師

妊娠期合理用藥孕期用藥不當(dāng)，對孕婦、胎兒及新生兒產(chǎn)生不良影響。過去認(rèn)為胎盤是天然屏障60年代新藥“反應(yīng)停”－“海豹肢畸形”目前存在的問題孕期患病不肯用藥，延誤病情孕期患病需用藥，藥物選擇不合理6/7/2024合理用藥一、妊娠期藥代動力學(xué)特點(diǎn)1.吸收發(fā)生改變1）胃酸分泌減少，胃腸蠕動減弱，藥物吸收峰值后推、偏低;2）嘔吐頻繁者影響藥物吸收。2.藥物的分布體液量平均增加8000ml,藥物分布容積增加。

3.藥物與蛋白結(jié)合：妊娠期白蛋白減少，血中游離藥物增加。6/7/2024合理用藥4.藥物的代謝高雌激素使藥物排除減慢；孕酮增多使苯妥因鈉等藥物羥化增快。5.藥物的排泄1）妊娠早中期：腎濾過率增加50%，排泄增加，藥物半衰期縮短。2）妊娠晚期仰臥位，腎血流量減少，藥物排泄減慢。6/7/2024合理用藥二、藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)母體—胎盤—胎兒1.轉(zhuǎn)運(yùn)部位：血管合體膜合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底層+絨毛間質(zhì)+毛細(xì)血管內(nèi)皮藥物轉(zhuǎn)運(yùn)與膜面積呈正相關(guān)，與厚度呈負(fù)相關(guān)。隨妊娠進(jìn)展，面積增加，膜變薄，轉(zhuǎn)運(yùn)加快。6/7/2024合理用藥6/7/2024合理用藥2.胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的方式1）簡單擴(kuò)散:如CO2、O2、水、鈉、鉀等。2）易化擴(kuò)散:如葡萄糖等3）主動轉(zhuǎn)運(yùn):如氨基酸、水溶性維生素、鈣、鐵等。4）胞飲作用:如蛋白質(zhì)類、病毒、抗體等。5）膜孔或細(xì)胞間隙：少見。分子量小于100可通過。6/7/2024合理用藥3.藥物通過胎盤的影響因素1）藥物的脂溶性2）藥物分子的大小3）藥物的解離程度4）與蛋白的結(jié)合力5）胎盤血流量6/7/2024合理用藥三、胎兒的藥代動力學(xué)特點(diǎn)1.藥物在胎兒體內(nèi)的吸收：胎盤。2.胎兒藥物的分布：腦、肝較多。3.胎兒藥物的代謝：肝；胎盤；腎上腺。4.胎兒藥物排泄：

妊娠11～14周開始胎兒腎有排泄功能，但腎小球?yàn)V過率低，排泄延緩。5.胎兒藥物治療學(xué)6/7/2024合理用藥6/7/2024合理用藥四、妊娠期合理用藥的問題妊娠期主要發(fā)育變化特征30h胚卵期:受精卵分裂3d精子與卵子融合:12-16個卵裂球構(gòu)成桑椹胚4d桑椹胚發(fā)育為晚期胚囊7d胚囊開始著床:胚泡植入子宮內(nèi)膜2w囊胚發(fā)育開始形成3個胚葉3w形成3胚層胚盤、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)開始發(fā)育4w腦和呼吸系統(tǒng)開始發(fā)育、出現(xiàn)發(fā)育不全的心臟6/7/2024合理用藥5w心臟開始出現(xiàn)功能，有手足萌芽，開始形成腎臟6w眼、軟骨開始形成、心房室出現(xiàn)、肝臟開始形成7w眼繼續(xù)發(fā)育、耳朵、手指和舌頭開始發(fā)育9w胚胎已具人形、頭部可見眼、耳、鼻，形成早期心臟并可以搏動、胎兒能活動、腎開始分泌12w肺形態(tài)具備、鄂完全融合、胰島和直腸出現(xiàn)、骨髓開始造血、外生殖器已經(jīng)發(fā)育不能分辨性別、肌肉已具有功能心臟分為四室6/7/2024合理用藥16w體毛出現(xiàn)、皮膚汗腺和皮脂腺形成、十二指腸和大腸固定、上頜竇發(fā)育、肺中出現(xiàn)彈力纖維20w牙釉質(zhì)和牙質(zhì)開始沉積、大腦聯(lián)合完成、脊髓和髓鞘形成，鼻中隔完全形成24w開始有皮下脂肪、部分器官已發(fā)育好--38w脾臟典型結(jié)構(gòu)形成、視網(wǎng)膜未曾完全形成、晶狀體的血管膜出現(xiàn)，眼瞼分開、男胎睪丸下降到陰囊6/7/2024合理用藥（一）妊娠早期用藥1.用藥物與致畸的關(guān)系1）主要發(fā)生在器官形成期（3-12周）妊娠4個月以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物致畸的敏感性降低。2）對尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損。6/7/2024合理用藥3）神經(jīng)系統(tǒng)在整個妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。4）有些藥物對胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。6/7/2024合理用藥2.藥物致畸性的評定經(jīng)臨床實(shí)踐證明有致畸作用的藥物：1）乙醇：早孕期日用量超過2g/kg，先天畸形發(fā)生率增加2-3倍2）抗腫瘤藥物：白消安、氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等。3）抗生素：青霉胺、四環(huán)素、氯霉素等。4）性甾體激素：如乙烯雌酚、氯米芬等。5）其他：丙戊酸鈉、苯妥英鈉、沙立度胺(反應(yīng)停)及香豆素類(如華法林)。6/7/2024合理用藥6/7/2024合理用藥3.藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)美國FDA于1979年，根據(jù)動物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。1）A類（最安全）：動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見對胎兒有損害。如青霉素鈉。6/7/2024合理用藥2）B類（相對安全）：動物實(shí)驗(yàn)顯示對胎仔有危害，但臨床研究未能證實(shí)或無臨床驗(yàn)證資料。多種臨床常用藥屬此類。如紅霉素、磺胺類、地高辛、氯苯那敏等。

3）C類（相對危險）：僅在動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對胎仔有致畸或殺胚胎的作用，但在人類缺乏研究資料證實(shí)。如硫酸慶大霉素、氯霉素、鹽酸異丙嗪等。6/7/2024合理用藥4）D類（危險）：臨床有資料表明對胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用。如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素等。5）X類（高度危險）：證實(shí)對胎兒有危害，禁用選藥原則：有A不選B類，X絕對禁選；選AB不選CD，無藥替代才選CD.6/7/2024合理用藥（二）中晚期妊娠用藥問題：牙、神經(jīng)系統(tǒng)（三）妊娠期用藥原則1.單藥有效的避免聯(lián)合用藥2.有療效肯定的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥；3.小劑量有效的避免用大劑量。4.早孕期間避免使用C類、D類藥物。5.若病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。

6/7/2024合理用藥五、妊娠期常用藥物（一）抗感染藥物1.抗生素大部分抗生素屬A或B類,危害小，可安全應(yīng)用。下列抗生素不宜用：1)鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素-聽神經(jīng)損傷；2)氯霉素-灰嬰綜合癥；3)四環(huán)素-乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩；4)磺胺類-核黃疸。6/7/2024合理用藥2.抗真菌藥1)應(yīng)用克霉唑、制霉菌素未見對胎兒有影響。2)灰黃霉素-連體雙胎，禁用；3)酮康唑可對動物致畸，如孕婦確有應(yīng)用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機(jī)率。6/7/2024合理用藥3.抗寄生蟲病藥

1)替硝唑、甲硝唑有爭議：動物致畸，臨床未證實(shí)，孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用。2)奎寧致畸，禁用；3)氯喹抗瘧作用利大于弊。4.抗病毒藥:C類藥物多，尚待探索6/7/2024合理用藥6/7/2024合理用藥（二）強(qiáng)心和抗心律失常藥大多數(shù)安全。1.洋地黃能通過胎盤，未見有對胎兒不良影響的報道。2.近年用地高辛及抗心律失常藥物如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內(nèi)心動過速、心律失常，并取得療效。6/7/2024合理用藥（三）抗高血壓藥1.普萘洛爾治療妊娠期心動過速，迄今無致的報道；阿替洛爾、美托洛爾尚缺資料。2.卡托普利在動物中有殺胚作用，孕期應(yīng)用有致畸或致胎兒生長遲緩作用，不用。不含巰基的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥如螺普利既是第一線降壓藥，也是治療心衰的一線藥物，必要時孕期可慎用。6/7/2024合理用藥3.硝苯地平及肼屈嗪屬C類藥物，孕期慎用。4.中樞性抗高血壓藥如甲基多巴，可樂定等列為C類藥，孕期慎用。5.噻嗪類為D類，不用。6/7/2024合理用藥（四）抗驚厥藥1.常用的水合氯醛，未發(fā)現(xiàn)不良作用。2.適量應(yīng)用硫酸鎂治療妊高癥：嚴(yán)格控制劑量，20-25g/日。3.臨床最常用的抗驚厥藥是苯妥英鈉，使用時要權(quán)衡利弊：1）實(shí)驗(yàn)室及臨床資料均證明，長期用藥可致畸，分娩過程應(yīng)用對新生兒有不同程度的抑制作用。2）另一方面應(yīng)用此藥抗驚厥可獲得顯著療效。6/7/2024合理用藥（五）平喘藥1.β擬交感藥如特布他林，療效較滿意，對胎兒相對安全，屬B類藥。2.氨茶堿治療哮喘，臨床常用，但應(yīng)注意劑量和用藥時間，屬C類藥。3.急性發(fā)作哮喘時，可皮下注射腎上腺素，但要及時停藥，不可長期應(yīng)用。6/7/2024合理用藥（六）降血糖藥1.胰島素使妊娠合并糖尿病的圍產(chǎn)嬰兒死亡率由60％下降至3％。胰島素為B類藥,安全性大,不能通過胎盤，動物試驗(yàn)無致畸作用，是目前最常用的降血糖藥。2.甲苯磺丁脲有致畸作用的報道，苯乙雙胍可使新生兒黃疸加重，均屬D類藥，禁用。第二代磺酰脲類口服降血糖藥缺乏臨床資料，禁用。6/7/2024合理用藥（七）止吐藥早孕的妊娠嘔吐劇烈者需要治療；偶而短期應(yīng)用危害不大，但要選擇用藥。

D類藥禁用；C類藥如氯丙嗪、異丙嗪等應(yīng)慎用；可選用B類藥美克洛嗪和塞克利嗪。（八)腎上腺皮質(zhì)激素

孕婦可選用B類藥潑尼松、潑尼松龍；地塞米松被列為C類。6/7/2024合理用藥（九）性激素類藥1.妊娠期雄性激素和女性激素均應(yīng)不用，因可引起男嬰女性化，女嬰男性化。2.孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的陰道腺癌、透明細(xì)胞癌的發(fā)生。3.習(xí)慣性流產(chǎn)確定是孕酮不足引起者，應(yīng)用天然的孕激素黃體酮。不宜大劑量、長時間使用。6/7/2024合理用藥六、分娩期臨床用藥（一）產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥的應(yīng)用哌替啶，肌注50-100mg，用藥后2-3h達(dá)峰，鎮(zhèn)痛持續(xù)4h。（二）子宮收縮藥和子宮收縮抑制藥的應(yīng)用1.子宮收縮藥：麥角堿：宮體、宮頸強(qiáng)直收縮，胎兒娩出前禁用縮宮素：宮體收縮，宮頸松弛6/7/2024合理用藥2.子宮收縮抑制藥1)沙丁胺醇：抑制宮縮，改善胎盤血循環(huán)，延緩早產(chǎn)。對糖代謝有影響；輕度β1受體興奮，合并心臟病、糖尿病、甲亢者禁用。2)硫酸鎂控制劑量（三）防治子癇抽搐藥物首選硫酸鎂6/7/2024合理用藥七、哺乳期臨床合理用藥母乳喂養(yǎng)有利于乳兒的生長發(fā)育，可增進(jìn)母嬰感情；相當(dāng)多的藥物可通過乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)為乳兒吸收，有些藥物可影響乳汁的分泌和排泄。

藥物從母乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)的數(shù)量，與兩方面因素有關(guān):1.藥物分布到乳汁中的數(shù)量；2.