胸部損傷病人的護(hù)理查房

胸部損傷病人的護(hù)理本章重點(diǎn)

掌握：連枷胸、各類(lèi)氣胸及血胸的概念；開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸的急救處理；胸部損傷病人的護(hù)理措施及胸膜腔閉式引流的護(hù)理措施。

熟悉：胸部損傷、各類(lèi)氣胸、心包填塞的臨床表現(xiàn)。了解：肋骨骨折的處理原則。解剖及生理解剖：

胸壁--胸椎、胸骨、肋骨

--肌群、軟組織、皮膚胸部胸膜—臟、壁層臟器—心、肺、主動(dòng)脈、大血管食管、迷走神經(jīng)、氣管作用：支撐保護(hù)內(nèi)臟，參與呼吸功能生理：

胸膜腔正常負(fù)壓為-8~-10cmH2O胸膜胸部損傷定義：受各類(lèi)因素的影響，使得包括胸膜的全層胸壁的完整性破損，造成胸膜腔與外界相通暴力擠壓、沖撞、鈍器閉合性胸部損傷輕

重挫傷骨折氣胸血胸心臟挫傷肺爆震傷、創(chuàng)傷性窒息

利器、火器開(kāi)放性損傷（重）氣胸血胸呼吸、循環(huán)損傷衰竭、死亡臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難咯血休克體征

望：胸壁表面、運(yùn)動(dòng)情況觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等叩：積氣鼓音、積液濁音聽(tīng)：呼吸音減弱或消失處理原則非手術(shù)治療：

鎮(zhèn)痛預(yù)防感染保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能胸膜腔穿刺、封閉傷口、閉式引流術(shù)補(bǔ)充血容量手術(shù)治療

剖腹探查胸部創(chuàng)傷的緊急處理入院前急救處理入院后的急診處理胸部創(chuàng)傷院前急救處理原則：

基本生命支持維持呼吸通暢，給氧，控制出血，補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛低血壓

cvp↓、進(jìn)行性血胸、胸腔閉式引流血量〉300ml∕h---開(kāi)胸手術(shù)cvp↑、頸靜脈努張，心音遙遠(yuǎn)，心臟壓塞，---開(kāi)胸手術(shù)嚴(yán)重胸外傷需在現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理張力性氣胸需有活瓣的胸腔穿刺針或閉式引流開(kāi)放性氣胸需迅速包扎和封閉傷口

大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難者，予以人工輔助呼吸胸部創(chuàng)傷院內(nèi)急診處理急癥室：穿透性胸部外傷重度休克穿透性胸部外傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心包填塞

急癥開(kāi)胸指征：胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血心臟大血管損傷嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大的異物肋骨骨折人群：中老年人分類(lèi)：?jiǎn)胃投喔喽喂钦?，同一根肋骨可有一處或多處骨折部位：多?jiàn)第4-7肋骨骨折(長(zhǎng),薄)

第1-3肋骨少見(jiàn)（鎖骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折斷(肋弓，與胸骨相連彈性大

第11-12肋骨較少發(fā)生骨折(游離)病因外來(lái)暴力：直接、間接老年人因咳嗽或噴嚏引起病理性骨折：腫瘤侵犯、營(yíng)養(yǎng)不良病理生理單根或數(shù)根肋骨有完整的肋骨支撐呼吸功能影響不大單處骨折尖銳的肋骨端段向內(nèi)移位胸膜肺組織氣胸、血胸等刺破肋間血管出血撕破A噴射性出血惡化多處多根肋骨骨折前側(cè)局部胸壁軟化反常呼吸運(yùn)動(dòng)（連枷胸）胸腔內(nèi)壓力不平衡

缺氧二氧化碳潴留功能衰竭

臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛、咳嗽、咯血;重者氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克體征：壓痛、腫脹、可觸及骨折斷端及骨摩擦感、反常呼吸運(yùn)動(dòng)或皮下氣腫診斷：X-ray后果縱隔撲動(dòng)——影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和CO2滯留,靜脈回流受阻，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭處理原則閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），建立人工氣道，預(yù)防感染開(kāi)放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)，

抗感染氣胸概念：胸膜腔內(nèi)積氣病因：多因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致分為：閉合性、開(kāi)放性和張力性分類(lèi)

閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸

閉合性氣胸定義：肋骨斷端刺破肺表面，空氣進(jìn)入胸膜腔特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展臨床表現(xiàn)和診斷：小量氣胸：無(wú)明顯癥狀。大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽(tīng)診呼吸音減弱。胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。處理原則

小量氣胸：自行吸收大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流?？垢腥?。開(kāi)放性氣胸定義：由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透?jìng)?，胸膜腔與外界大氣相通，以致空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔特點(diǎn)：繼續(xù)漏氣

病理生理

患側(cè)胸膜腔與大氣直接相通傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失肺委陷雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不等縱隔移位健側(cè)肺壓吸氣時(shí)健側(cè)負(fù)壓升高縱隔向健側(cè)移位缺氧

呼氣時(shí)兩側(cè)壓力差減小縱隔撲動(dòng)

靜脈回流障礙循環(huán)功能障礙臨床表現(xiàn)癥狀：氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克體征：可見(jiàn)傷側(cè)胸壁傷道，呼吸時(shí)可聽(tīng)到空氣進(jìn)入傷口的響聲，觸及捻發(fā)音，傷側(cè)胸部扣擊呈鼓音，呼吸音減弱或消失，氣管、心臟向鍵側(cè)移位X-ray：傷側(cè)肺萎縮、氣胸、氣管和心臟等移位處理原則緊急封閉傷口抽氣減壓清創(chuàng)縫合、胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查吸氧、糾正休克、抗感染治療張力性氣胸定義：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來(lái)越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。病因：肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。臨床表現(xiàn)和診斷癥狀：極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。體征：氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。x線檢查：肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。診斷：胸膜腔穿刺：高壓氣體向外沖－癥狀好轉(zhuǎn)又很快加重，如此反復(fù)。處理原則

立即排氣減壓胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查抗炎治療閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開(kāi)放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較血胸定義：胸部損傷引起胸膜腔積血。臨床表現(xiàn)：

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少量血胸（成人0.5L以下）：X示肋膈角消失

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中量（0.5-1L）和大量（1L以上）出血：低血容量休克癥狀，伴胸膜腔積液征象

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血胸并發(fā)感染

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胸部X線檢查：大片積液陰影，縱隔向健側(cè)移位

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診斷：胸膜穿刺抽出血液可以確診血胸的影響

血容量減少－休克胸膜腔內(nèi)集聚－肺萎陷凝固性血胸－凝血塊機(jī)化形成纖維組織束縛肺和胸廓影響呼吸功能感染－膿胸進(jìn)行性血胸脈搏細(xì)速、血壓下降輸血、補(bǔ)液

HB下降、RBC、

HCT胸膜腔穿刺胸腔閉式引流治療非進(jìn)行性血胸：小量自然吸收；積血量多胸穿，必要時(shí)胸膜腔閉式引流。進(jìn)行性血胸：補(bǔ)充血容量抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。凝固性血胸：出血停止后手術(shù)，對(duì)已感染按膿胸處理，及時(shí)作胸腔引流。心臟損傷心臟挫傷

臨床表現(xiàn)：心前區(qū)疼痛，伴心悸，呼吸困難輔助檢查：心電圖、二維超聲心動(dòng)圖（顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能變化）處理：臥床休息、心臟監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)充血容量、控制心律失常和心力衰竭心臟破裂臨床表現(xiàn)：開(kāi)放性損傷出血-休克-死亡；閉合性損傷低血容量-休克、頸靜脈怒張、BECK三聯(lián)癥：靜脈壓升高心博微弱、心音遙遠(yuǎn)動(dòng)脈壓降低，脈壓小檢查：心包穿刺和二維超聲心動(dòng)圖（有無(wú)心包積血及積血量）處理：手術(shù)搶救胸部損傷病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估：健康史：一般資料、受傷史機(jī)體狀況：生命體癥、傷口氣道情況，氣管位置、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、咳嗽、咯血量、次數(shù)輔助檢查結(jié)果胸部損傷病人的護(hù)理護(hù)理診斷：

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氣體交換受損

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心輸出量減少

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疼痛

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潛在并發(fā)癥：肺部或胸腔感染、心包填塞

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恐懼護(hù)理措施（一）現(xiàn)場(chǎng)急救（二）維持正常呼吸功能（三）病情觀察（四）維持正常心輸出量（五）減輕疼痛與不適（六）預(yù)防感染（七）床旁急救（八）心理護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1、連枷胸：加壓包扎，消除反常呼吸。2、開(kāi)放性氣胸：立即封閉傷口。3、大量閉合性氣胸或張力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流。（二）維持呼吸功能1.保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息2.吸氧3.病情穩(wěn)定者給予半臥位4.鼓勵(lì)病人作深呼吸運(yùn)動(dòng)，協(xié)助病人咳嗽排痰5.遵醫(yī)囑使用祛痰藥6.霧化吸入7.協(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥8.必要時(shí)吸痰9.必要時(shí)行氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸

（三）病情觀察1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化。2.觀察有無(wú)氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度。3.有無(wú)氣管移位、皮下氣腫。4.有無(wú)心包填塞征象（四）維持正常心輸出量1.迅速建立靜脈通路。2.合理補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。3.剖胸止血術(shù)

（五）減輕疼痛與不適1.

肋骨骨折：胸帶固定

1%普魯卡因封閉2.

連枷胸：懸吊牽引內(nèi)固定術(shù)3.

非藥物性4.

遵醫(yī)囑使用止痛劑

（六）預(yù)防感染1.

密切觀察體溫變化2.

配合醫(yī)師及時(shí)處理傷口3.

鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4.

保持胸膜腔閉式引流通暢5.

遵醫(yī)囑使用抗生素6.

開(kāi)放性傷口，注射破傷風(fēng)抗毒素

（七）床旁急救1.

解除心臟壓塞2.

作好剖胸探查術(shù)前準(zhǔn)備3.

快速輸血，抗休克治療4.

心臟驟停，心肺復(fù)蘇（八）心理護(hù)理

1.加強(qiáng)病房巡視，增進(jìn)與病人的交流。2.鼓勵(lì)病人說(shuō)出恐懼、緊張的原因。3.耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，認(rèn)真解答病人提出的每一個(gè)問(wèn)題。4.

關(guān)心體貼病人，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.

介紹各項(xiàng)檢查治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)。健康教育（一）急救知識(shí)（二）介紹各項(xiàng)檢查治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)

（三）出院指導(dǎo)（一）急救知識(shí)

急診術(shù)前指導(dǎo)變開(kāi)放性損傷為閉合性損傷刺入心臟的異物不急于拔除家屬應(yīng)詳細(xì)介紹病人的受傷史（二）介紹各項(xiàng)檢查治療

護(hù)理相關(guān)知識(shí)1.解釋各項(xiàng)檢查、治療的意義和注意事項(xiàng)2.體位指導(dǎo)（昏迷、休克、術(shù)后）3.指導(dǎo)練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽4.鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)

（三）出院指導(dǎo)1.注意安全，防止意外事故的發(fā)生。2.出院后1、3月回院復(fù)查，如突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、心慌、咯血等立即就醫(yī)3.休息與活動(dòng)。4.飲食。胸膜腔閉式引流

的實(shí)施與護(hù)理目的原理適應(yīng)證胸膜腔閉式引流裝置胸膜腔閉式引流管的安置護(hù)理措施目的1.

排除胸膜腔內(nèi)的液體及氣體，并預(yù)防其反流。2.

重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使肺復(fù)張。3.

平衡壓力，預(yù)防縱隔移位（全肺切除）。胸膜腔閉式引流裝置

（二）原理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。

（三）適應(yīng)證

氣胸血胸膿胸心胸手術(shù)后胸膜腔閉式引流管的安置目的部位管徑————————————————排液腋中/后線第1.5~2cm6~8肋間————————————————排氣鎖骨中線第1cm2肋間————————————————排膿膿腔最低點(diǎn)1.5~2cm————————————————胸膜腔閉式引流（一）肋間徑路（二）肋床徑路慢性膿胸，病程長(zhǎng)，經(jīng)肋間引流不暢者。護(hù)理措施1.

保持管道的密閉2.

嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染3.

保持引流管通暢4.

觀察和記錄5.

拔管（指征、方法）6.

拔管后的護(hù)理1.保持管道的密閉（1）使用前、使用過(guò)程中檢查整個(gè)引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長(zhǎng)管沒(méi)入水中3~4cm。（3）胸壁傷口引流管周?chē)糜图啿及w嚴(yán)密。（4）更換引流瓶或搬動(dòng)病人、送檢時(shí)，需雙鉗夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個(gè)裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染（1）引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60~100cm。（4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。（5）胸腔閉式引流的護(hù)理由護(hù)士完成。3.保持引流管通暢（1）半臥位（2）定時(shí)擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓（3）鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸及變換體位4.觀察和記錄（1）注意觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)（2）觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄5.拔管指征和方法

指征：無(wú)氣體液體<50ml/24小時(shí)，膿液<10ml/24小時(shí)X-ray膨脹好，無(wú)漏氣無(wú)呼吸困難方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫復(fù)習(xí)思考題1.張力性氣胸的臨床表現(xiàn)有哪些？發(fā)生了張力性氣胸應(yīng)如何處理？2.開(kāi)放性氣胸的臨床表現(xiàn)有哪些？請(qǐng)說(shuō)出開(kāi)放性氣胸的急救原則。3.何為連枷胸？出現(xiàn)連枷胸應(yīng)如何處理？4.胸部損傷后如何維持病人的呼吸功能？5.心包填塞的臨床表現(xiàn)有哪些？如何配合急救？6.簡(jiǎn)述胸膜腔閉式引流的護(hù)理。規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開(kāi)展以下教學(xué)活動(dòng)，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象病歷書(shū)寫(xiě)及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊(cè)，訪談師資和培訓(xùn)對(duì)象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無(wú)疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個(gè)專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對(duì)住院醫(yī)師開(kāi)展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，現(xiàn)場(chǎng)考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評(píng)分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績(jī)＜80分：

不得分

及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的

對(duì)臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過(guò)查房讓下級(jí)醫(yī)師對(duì)該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房

對(duì)臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級(jí)醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點(diǎn)：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉其臨床思維。

①常見(jiàn)病，多發(fā)病②典型病例③疑難病例④罕見(jiàn)病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級(jí)醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認(rèn)真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求查房病例1--2例為宜

①下級(jí)醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗(yàn)單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料。c:準(zhǔn)備好診治過(guò)程中存在的疑難問(wèn)題以及發(fā)言