心血管急危重癥搶救及用藥

心血管急危重癥搶救及用藥遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)二科

焦曉民一、常見心血管急診癥狀的鑒別診斷胸痛暈厥呼吸困難心悸（一）胸痛的常見原因及鑒別診斷1．心血管系統(tǒng)疾?。ǎ保┬慕g痛（２）急性冠狀動脈綜合征（３）急性心包炎（４）胸主動脈瘤及主動脈夾層分離（５）肥厚性梗阻型心肌?。ǎ叮┰缙趶?fù)極綜合征（７）二尖瓣脫垂（８）X綜合征（９）主動脈瓣膜疾?。?0）心臟神經(jīng)官能癥2．呼吸系統(tǒng)疾?。ǎ保┘毙苑嗡ㄈǎ玻┬啬ぱ准靶啬つ[瘤（３）氣胸（４）肺癌（５）肺部感染3

．其他疾病（１）胃食管反流?。ǎ玻├唛g神經(jīng)帶狀皰疹（３）肝膽疾?。ǎ矗├唛g神經(jīng)炎（５）流行性胸痛（６）頸椎病（７）白血?。ǘ炟实某Ｒ姴∫蚣拌b別診斷1、原因：（1）心源性暈厥

１）心律失常性暈厥

２）急性心排血受阻性暈厥

３）急性心肺功能不全性暈厥

４）缺血性心臟暈厥（2）血管源性暈厥

１）血管迷走性暈厥

２）體位性暈厥

３）頸動脈竇性暈厥

４）情境性暈厥（3）腦源性暈厥（4）血液代謝異常性暈厥

2、鑒別診斷（1）昏迷（2）休克（3）癲癇（4）眩暈（5）癔病（6）發(fā)作性睡?。ㄈ┖粑щy的常見病因和鑒別診斷1．勞力性呼吸困難2

．哮喘3

．端坐呼吸4

．夜間陣發(fā)性呼吸困難5

．急性肺水腫6

．急性呼吸窘迫綜合征7

．急性肺動脈栓塞8

．氣胸9

．高代謝性呼吸困難10．中毒性呼吸困難11．神經(jīng)、肌肉、精神性呼吸困難（四）心悸的常見病因和鑒別診斷1、病因（1）心源性心悸

１）心律失常

２）心臟肥厚或增大

３）高動力性心臟病（2）非心源性心悸１）其他系統(tǒng)疾?。玻┧幬镒饔茫常┥砬闆r2、鑒別診斷：

（1）各種心律失常１）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

２）陣發(fā)性房顫

３）陣發(fā)性室上性心動過速

４）陣發(fā)性室性心動過速

５）房室傳導(dǎo)阻滯

６）各種早搏

７）竇性心動過速（2）不伴心律失常的其他心血管疾病（3）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（4）嗜鉻細(xì)胞瘤（5）貧血（6）β受體功能亢進(jìn)癥（7）心血管神經(jīng)官能癥二、常見心血管急危重癥心肺復(fù)蘇高血壓急癥急性冠脈綜合征 急性心力衰竭心源性休克快速性室上性心律失常致命性室性心律失常嚴(yán)重緩慢性心律失常急性主動脈夾層分離急性重癥心臟炎急性心臟壓塞急性肺動脈栓塞與急性肺心病急性周圍動脈血栓形成及栓塞心臟外科手術(shù)中及術(shù)后心臟急癥妊娠合并心血管急癥(一)、心肺復(fù)蘇所有瀕臨死亡的病人，無論是由于器質(zhì)性疾病，還是由于突發(fā)因素（如外傷、溺水、中毒、觸電等）引起的，死亡的主要表現(xiàn)就是心跳、呼吸驟停。其中部分病人經(jīng)過及時得當(dāng)?shù)男姆螐?fù)蘇，可以存活下來。現(xiàn)代臨床心肺復(fù)蘇技術(shù)可以分為３個步驟，即基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS）、高級生命支持（advancedlifesupport，ALS）和持續(xù)生命支持（prolongedlifesupport，PLS）。其中，BLS指現(xiàn)場復(fù)蘇，是心臟呼吸驟停進(jìn)一步有效復(fù)蘇的基礎(chǔ)，其目的是在心跳恢復(fù)之前維持一定的通氣和血液供應(yīng)。任何首先發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟停（第一目擊者）都應(yīng)立即進(jìn)行BLS。BSL必須爭分奪秒，越快越好。心肺復(fù)蘇示意圖1、基礎(chǔ)生命支持30:2(2010年)(>5cm)專家提示：心跳停止者，6～8s后出現(xiàn)深度昏迷、數(shù)秒至數(shù)十秒鐘后呼吸停止、約50～60s時瞳孔散大、1～2min瞳孔固定、4～8min大腦出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害、８min后大腦不可逆損傷。呼吸先停者，心跳可以持續(xù)數(shù)分鐘。常溫下，在心跳呼吸驟停后，如果能在4min內(nèi)進(jìn)行有效的復(fù)蘇，病人存活的可能性為50％；而在4～8min之間進(jìn)行復(fù)蘇，病人存活可能性僅為10％；8min以后再進(jìn)行復(fù)蘇，即使心跳呼吸能夠恢復(fù)，大腦復(fù)蘇的可能性極小。2、高級生命支持高級生命支持中注意事項：氣管插管：室顫時，氣管插管應(yīng)在最初的三次電除顫和一次腎上腺素后進(jìn)行；心跳停頓/嚴(yán)重心動過緩及無脈性電活動應(yīng)先給一次腎上腺素再插管。氣管插管后，可采用氣囊或呼吸機輔助呼吸，此時“壓-吹”比可以改為５:1。每進(jìn)行4個“壓-吹”周期，就進(jìn)行1次評估心跳呼吸是否恢復(fù)，評估過程應(yīng)在幾秒鐘內(nèi)完成，不能超過10s。如果現(xiàn)場具備除顫器，不論心跳驟停的機制如何，應(yīng)首先盲目除顫。心前區(qū)拳擊實際是叩擊胸骨中部，只要1次，雖然有爭議，但并不錯誤。對室顫和無脈性室速首先電除顫，只要心跳未恢復(fù)，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行3次，每次電擊完畢，用5s時間來判斷是否有心跳恢復(fù)。不管心跳驟停機制如何，都應(yīng)盡快建立大靜脈通路，首先選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，其次是股靜脈。穿刺靜脈時，盡量不間斷“壓-吹”周期。建立靜脈通路有困難，也可以用腎上腺素2mg稀釋成10ml經(jīng)氣管插管口注入。每次靜脈給藥后繼續(xù)按壓30～60s再用除顫1次，如無效，繼續(xù)按壓，并準(zhǔn)備下一個“藥-電”周期。無脈性電活動可能有各種原因，針對病因的治療非常重要。但往往搶救成功的機會較小，尤其是發(fā)生在大面積心肌梗死時。不論哪種情況，只要出現(xiàn)室顫，就按照室顫的處理流程進(jìn)行。高級生命支持藥物選擇:腎上腺素藥理：可興奮α、β兩種受體。興奮心臟β1受體，使心肌收縮力增強，心率加快，心肌耗氧量增加；興奮α受體收縮皮膚黏膜血管及內(nèi)臟小血管，使血壓升高；興奮β2受體，松弛支氣管平滑肌解除支氣管痙攣。應(yīng)用：無論心跳驟停是哪種類型，都可首選腎上腺素，如流程圖中推薦的用法無效（指３個“藥-電”周期，６次電擊），可以采用下面３種方法中的一種：①中等劑量：腎上腺素每３～５min給２～５mg，靜注；②漸增劑量：腎上腺素分別１mg、３mg、５mg，靜注，間隔３min；③大劑量：腎上腺素每３～５min給０.1mg/kg，靜注。不管哪種用法，總量均為０.２mg/kg。注意事項：1、如果腎上腺素已達(dá)最大量或已經(jīng)進(jìn)行了６～９次除顫后，仍未恢復(fù)心跳，可以考慮使用其他藥物。2、心室停頓（心電記錄為直線，應(yīng)根據(jù)至少兩個導(dǎo)聯(lián)判斷）或嚴(yán)重心動過緩時，首選床旁緊急起搏，但由于其準(zhǔn)備和操作需要一定時間，在不間斷“壓-吹”的同時，可以使用腎上腺素。不良反應(yīng)：頭痛，心悸，血壓升高，用量過大或皮下注射誤注入血管后，可引起血壓突然上升，心律失常，嚴(yán)重者可致室顫而死；高血壓、器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒、低血容量性休克、心源性哮喘等慎用。利多卡因藥理：小劑量時促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)K+外流，降低心肌傳導(dǎo)細(xì)胞的自律性，因而具有抗室性心律失常的作用應(yīng)用：利多卡因僅在室顫或無脈性室速時使用，每次１.５mg/kg靜注，需要時每隔３～５min重復(fù)1次，直至總量３mg/kg。室顫易復(fù)發(fā)，或者室顫轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生頻發(fā)性室性早搏或短陣室性心動速，這種情況下可以反復(fù)靜脈注射利多卡因，并以每分鐘1～４mg，入5％～10％葡萄糖液中靜脈點滴，每小時總量一般不超過300mg。預(yù)防室顫可持續(xù)靜點２4～30h。注意：利多卡因無效，可使用胺碘酮３～５mg/kg溶于５％～10％葡萄糖溶液中，緩慢靜注。不良反應(yīng)：主要為頭暈、嗜睡、感覺異常、肌顫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，超量可引起驚厥、昏迷及呼吸抑制等。偶見血壓下降、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等心臟毒性癥狀。阿托品藥理：為典型的Ｍ膽堿受體阻斷藥,能解除平滑肌的痙攣(包括解除血管痙攣,改善微血管循環(huán));抑制腺體分泌;解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制,使心跳加快;散大瞳孔,使眼壓升高;興奮呼吸中樞。應(yīng)用：在明確的心動過緩使用腎上腺素?zé)o效的心室停頓和無脈性電活動時使用。用法：竇性停搏、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或心室停搏等,一般用0.5～1ｍg快速靜注,可每隔5分鐘重復(fù)給藥,總劑量不宜超過2ｍg(因為2ｍg已使迷走神經(jīng)完全阻滯)。注意事項：①常有口干、眩暈、皮膚潮紅、興奮、心率加快、煩燥、譫語、嚴(yán)重時驚厥、瞳孔散大、排尿困難等副作用。②體溫過高和心率過快時應(yīng)慎用。③青光眼和前列腺肥大患者禁用。④用量超過5ｍg時,產(chǎn)生中毒。但死亡者不多,因中毒量(5～10ｍg)與致死量(80～130ｍg)相距甚遠(yuǎn)。碳酸氫鈉應(yīng)用：僅在有明確的高鉀血癥、或CPR時間超過15min、或三環(huán)抗郁藥或苯巴比妥過量時使用，如CO２潴留引起酸中毒應(yīng)禁用。首劑靜注１mmol/kg（１mmol≈０．0833g，相當(dāng)于５％NaHCO31.7ml），以后可以每隔15min給首劑的半量。過多碳酸氫鈉有害，最好能有血氣分析指導(dǎo)。注意事項:(1)24小時內(nèi),5%NaHCO3的輸入量不宜超過800～1000ｍl。(2)一定要糾正過去認(rèn)為“寧堿勿酸”觀點,5%NaHCO3過量可致嚴(yán)重后果:①碳酸氫鈉增加血紅蛋白對氧的親和力,使血紅蛋白氧離曲線左移,抑制氧的攝取。②由于產(chǎn)生ＣＯ2造成反常性酸中毒(細(xì)胞內(nèi))。③心肌收縮力下降,心輸入出量下降。④大劑量碳酸氫鈉,可造成嚴(yán)重的高鈉血癥、高滲狀態(tài)、血粘稠度增加,繼發(fā)血栓形成,組織壞死。(3)保持血ｐH在7.25以上即可。(4)注意同時監(jiān)測血鉀、血鈣。葡萄糖酸鈣藥理：正常人血清鈣含量約2.2～2.7ｍｍol/Ｌ。血鈣降低時可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性升高,甚至昏迷。血鈣能降低毛細(xì)血管通透性,增加毛細(xì)血管的致密性,使?jié)B出減少,有消炎、消腫及抗過敏等作用。與鎂離子有競爭性拮抗作用。應(yīng)用與用法：對明確的高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒引起的難治性室顫，可以使用葡萄糖酸鈣５～20ml，以２～4ml/min速率注射，可能有助于轉(zhuǎn)復(fù)、注意事項：①本品含鈣量雖較氯化鈣低,但對組織刺激性較小,注射比氯化鈣安全。②注射宜緩慢(每分鐘不超過2ｍl),因鈣鹽興奮心臟,注射過快會使血內(nèi)濃度突然增高,引起心律失常,甚至心搏驟停。③不可漏于血管之外,如有外漏,應(yīng)立即用0.5%普魯卡因液作局部封閉。何時決定終止心肺復(fù)蘇：建議臨床上可以根據(jù)以下幾點決定終止心肺復(fù)蘇：（１）符合“心臟死亡標(biāo)準(zhǔn)”者：已進(jìn)行正規(guī)的BLS及ALS持續(xù)30min以上，符合下列條件之一：①呼吸心跳未能恢復(fù)，心電圖為直線；②雖然心電圖仍有心電活動，但屬于臨終心電節(jié)律（緩慢的室性蠕動波、極其緩慢的偶發(fā)的無脈性心電活動）者，而且又無可逆性原因可查；③原有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、伴有多器官功能障礙者或其他慢性疾病終末期，雖然心臟在大量藥物刺激下仍有跳動或心臟跳動靠心臟起搏器維持（停止起搏則無心跳），但血壓無法維持、無自主呼吸，家屬同意放棄進(jìn)一步搶救者。（２）家屬同意采用“腦死亡”標(biāo)準(zhǔn)者：已經(jīng)出現(xiàn)明確的腦死亡據(jù)，雖然仍有心臟跳動，經(jīng)過向家屬講清楚心臟死亡與腦死亡的區(qū)別，家屬同意放棄復(fù)蘇努力并簽字。腦死亡：是指腦干或腦干以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性地喪失功能。其臨床判斷指標(biāo)包括：嚴(yán)重昏迷，瞳孔放大、固定，腦干反應(yīng)能力消失，腦電波無起伏，呼吸停止。3、持續(xù)生命支持(二)、高血壓急癥高血壓急癥是高血壓病人血壓顯著或急驟升高，同時伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜、血管等重要靶器官功能急性或持續(xù)性損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征。1、高血壓急癥的臨床表現(xiàn)（１）心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)急性心力衰竭或急性心肌缺血的癥狀和體征。如發(fā)紺、呼吸困難、端坐呼吸、咳泡沫痰、肺部啰音；缺血性胸痛、心率加快、奔馬律、心臟擴(kuò)大、心電圖缺血性ST-T改變。（２）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病人劇烈頭痛，耳鳴，眩暈或頭暈，心動過速，呼吸困難，平衡失調(diào)，眼球震顫，惡心，嘔吐，腹痛，尿頻，視力障礙，抽搐，意識模糊，嗜睡或昏迷等。自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀：如異常興奮，發(fā)熱，出汗，口干，皮膚潮紅（或面色蒼白），手足震顫等，中風(fēng)者可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。（３）腎臟：出現(xiàn)少尿、無尿、蛋白尿、管型、血肌酐＞165mmol/L、尿素氮升高＞7.1

mmol／L。（４）眼底：出現(xiàn)三度以上眼底改變（滲出、出血、視乳頭水腫）。2、高血壓急癥的常見臨床并發(fā)癥診斷及治療要點高血壓腦病診斷要點：①常發(fā)生于以往血壓正常者；②平均動脈壓達(dá)24

.0kPa（180mmHg）左右；③開始可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、惡心、嘔吐、神志模糊)，晚期可出現(xiàn)局部神經(jīng)癥狀、昏迷等；④眼底三級視網(wǎng)膜病變（視網(wǎng)膜動脈硬化伴出血）；⑤腦CT正?；驈浡阅X水腫；⑥排除高血壓病并發(fā)腦血管意外和顱內(nèi)占位性病變、低血糖。治療緊急度及降壓目標(biāo)：緊急度＜４h。監(jiān)測神志狀態(tài)、心電和呼吸情況，注意體液平衡；糾正電解質(zhì)紊亂。降壓目標(biāo)：在２～4h內(nèi)將舒張壓降至１3.33～14.66kPa（100～110mmHg）［或降低1.33～2.0kPa（10～15mmHg）］。藥物選擇：硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平、Fenoldopam

。顱內(nèi)出血診斷要點：①多在短時間內(nèi)血壓顯著升高；②劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐；③神志改變及不同程度的昏迷；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位體征有助于腦血管意外的診斷，但難以確診顱內(nèi)出血；⑤頭顱CT有助于確診顱內(nèi)出血。治療緊急度及降壓目標(biāo)：緊急度６～48h。降壓目標(biāo)：如超過24.0/14.0kPa（180/105mmHg）可以降壓，使平均動脈壓維持在17.33kPa（130mmHg）以下。管理好顱內(nèi)壓甚為重要。藥物選擇：硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平、Fenoldopam血栓性腦梗死包括腦血栓形成及顱內(nèi)血栓性栓塞。診斷要點：①血壓可能在短時間內(nèi)有明顯波動，多為顯著升高；②病人有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、偏癱、語言障礙，并可能有精神癥狀；③體檢可檢出中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，嚴(yán)重者昏迷；④早期頭顱CT有助于鑒別出血性中風(fēng)，但缺血性中風(fēng)者一般在血栓形成或栓塞發(fā)生后24h才能充分顯示出CT

特征，較大面積者４h即可確定診斷。治療緊急度及降壓目標(biāo)：血壓可能在1～2h內(nèi)自行下降，同時為防止血壓過低導(dǎo)致顱內(nèi)灌注不足，一般不要求在血栓事件后積極降血壓治療。只有對平均動脈壓持續(xù)＞7.33kPa（130mmHg）或收縮壓持續(xù)＞29.33kPa（220mmHg）的病人可以謹(jǐn)慎地將平均動脈壓降低２０％，如果血壓下降后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，則應(yīng)使血壓再上升5％～10％甚至更多。藥物選擇：硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平、Fenoldopam

。急性冠狀動脈綜合征診斷要點：①血壓顯著升高；②臨床上具有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)時間長于30min以上的胸痛或胸悶；③心電圖呈現(xiàn)缺血性ST段、T波改變或進(jìn)行性R波降低；④血清心肌生化標(biāo)記物可鑒別急性冠狀動脈綜合征的類型。治療緊急度及降壓目標(biāo)：緊急度＜1h。降壓目標(biāo)：盡快將血壓降至正常。藥物選擇：硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、硝普鈉、阿司匹林、氯吡格雷等。急性肺水腫診斷要點：①血壓顯著升高；②急性左心衰竭表現(xiàn)如突然發(fā)作的呼吸困難；③端坐呼吸、發(fā)紺、心率增快、奔馬律、雙肺濕啰音及哮鳴音；④X線胸片可見急性肺水腫的典型蝴蝶影；⑤血氣分析血氧飽和度降低并過度換氣所引起的二氧化碳分壓降低。治療緊急度及降壓目標(biāo)：緊急度＜1h。降壓目標(biāo)：降至正常。藥物選擇：硝酸甘油、硝普鈉、Fenoldopam

、烏拉地爾、利尿劑及洋地黃制劑。急性主動脈夾層診斷要點：①在突然用力、情緒激動、外傷后出現(xiàn)突發(fā)劇烈撕裂樣胸痛和（或）腹痛，向四肢或腰背部放散；②血壓顯著升高，可能有左右肢體血壓不對等；③X線胸片可見主動脈影增寬，增強CT掃描、MR或血管造影可明確診斷。治療緊急度及降壓目標(biāo)：緊急度15～30min。降壓目標(biāo)：盡快降至正常偏低水平。藥物選擇：硝普鈉加艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、合貝爽注射液、美托洛爾。急性腎衰診斷要點：①血壓顯著升高；②少尿或無尿；③血肌酐急劇升高。治療緊急度及降壓目標(biāo)：緊急度：24～48h

。降壓目標(biāo)：降至正常。藥物選擇：硝普鈉、拉貝洛爾、鈣拮抗劑、Fenoldopam

、尼卡地平。子癇診斷要點：①一般發(fā)生于妊娠晚期；②頭痛、頭暈伴水腫及蛋白尿，并可出現(xiàn)抽搐；③血壓升高≥21.33～

14.66kPa（160/110mmHg）。治療緊急度及降壓目標(biāo)：緊急度６～24h。降壓目標(biāo)：降至正常或接近正常。其他：維持病人尿量、控制抽搐發(fā)作、分娩時舒張壓應(yīng)維持在12.0kPa（90mmHg）以上。藥物選擇：硝普鈉、拉貝洛爾、尼卡地平、硫酸鎂。兒茶酚胺危象診斷要點：①陣發(fā)性血壓顯著升高且波動性很大；②常伴有明顯心悸、面色蒼白、出汗、四肢震顫；③見于嗜鉻細(xì)胞瘤及可樂定撤藥，若為前者，腎上腺CT掃描及血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物檢查能提供定位及定性診斷依據(jù)。治療緊急度及降壓目標(biāo)：緊急度＜1h。降壓目標(biāo)：降至正常。藥物選擇：酚妥拉明、拉貝洛爾、鈣拮抗劑。若選用硝普鈉，一定要在補充血容量基礎(chǔ)之上使用，防止發(fā)生低血壓。手術(shù)后高血壓診斷要點：①術(shù)前血壓可能控制不佳；②常有術(shù)后疼痛、低氧血癥、顱內(nèi)高壓、高碳酸血癥、憋尿、血容量過多、血容量過低、持續(xù)嘔吐及焦慮等合并因素存在；③血壓增高。治療緊急度及降壓目標(biāo)：緊急度＜12h

。降壓目標(biāo)：降至正常。藥物選擇：硝酸甘油、硝普鈉、鈣拮抗劑、β腎上腺能受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。3、高血壓急癥常用靜脈降壓藥物臨床應(yīng)用要點硝普鈉（SodiumNitroprusside

，Nitride，粉針劑，50mg/支）機制：直接松弛血管平滑肌，作用強、迅速起效，停止用藥后作用僅持續(xù)２～３min。用法：（1）應(yīng)先用2～3ml用5％葡萄糖注射液稀釋后再加入5％葡萄糖注射液中，25mg加5％葡萄糖注射液500ml，開始速度為每分鐘10μg，以后每10min將每分鐘滴速增加10μg，至每分鐘40～75μg，最高速度不應(yīng)超過300μg，即0.5～10μg/（kg·min）。（2）微泵輸注：25mg或50mg加5％葡萄糖注射液50ml，2ml/h起泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速。注意事項：應(yīng)監(jiān)測血壓，突然停藥有血壓反跳危險，避免藥物血管外滲。避光，每一次配制的藥物使用時間應(yīng)＜４h。長期大量使用會產(chǎn)生氰化物積蓄，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，及甲狀腺功能低下?？赡馨l(fā)生通氣-血流比例失調(diào)。不良反應(yīng)：體位性低血壓、惡心、嘔吐、出汗、頭痛、不安等。烏拉地爾（壓寧定，Ebrantil

，Urapidil）作用機制：阻斷外周突觸后膜的α１受體、興奮中樞5-羥色胺-１A受體、輕微地阻滯β１受體的作用。３～５min起效，停止用藥作用持續(xù)４～６h。用法：沖擊量12.5～25mg稀釋于20ml生理鹽水中靜推，隨后根據(jù)血壓情況，用125mg加250ml液體，靜脈滴注15～30mg/h；或50mg加５％葡萄糖注射液50ml，微量泵泵入，速度為１～4μg/（kg·min），或100～400μg/min。一次靜脈給藥后不急于在短時間內(nèi)將血壓降至正常，觀察宜＞５min。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、頭暈、失眠、心悸、體位性低血壓。艾司洛爾（Esmolol

，注射劑，0.1g/10ml、2.5g/10ml；粉針劑：200mg/2ml）機制：超短效心臟選擇性β受體阻滯劑，半衰期2～9min。靜脈給藥6～10min作用最大。用法：開始1min內(nèi)靜脈滴注15～30mg（250～500μg/kg），后續(xù)1.5～3mg/min或25～50μg/（kg·min）速度維持，酌情每10～20min增加25μg/（kg·min），最大劑量300μg/（kg·min）。不良反應(yīng)：常見低血壓、心動過緩、多汗、眩暈、頭痛、乏力、雷諾綜合征等，尚可見惡心嘔吐、皮疹以及支氣管痙攣等。注意事項：注射液須稀釋至10mg/ml方可靜脈注射。(三)、急性冠脈綜合征（ACS）

ACS是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、繼發(fā)血小板聚集和血栓形成、部分病人合并有冠狀動脈痙攣為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征，多數(shù)病人以胸痛為主要臨床表現(xiàn)，包括了不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高的急性心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死和猝死。1、ST段抬高的急性心肌梗死臨床表現(xiàn)：（１）主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)大于30min以上的劇烈胸痛或胸悶不適，多為胸骨后或心前區(qū)壓榨性或壓迫性疼痛，伴有大汗及惡心、嘔吐。（２）體檢多為非特異性體征。（３）心電圖表現(xiàn)為超急性期T波高尖、R波頓挫，急性期相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背向上抬高，與T波形成單向曲線，以后ST段逐漸回落，同時R波逐漸降低至形成病理性Q波，T波逐漸倒置，至恢復(fù)期T波逐漸變淺。（４）血清心肌標(biāo)記物測定是診斷急性心肌梗死的主要輔助檢查，有助于早期診斷的血清心肌標(biāo)記物包括以下３種，其中尤其是肌鈣蛋白的診斷價值備受重視：①cTnT/cTnI

：相對較高的心肌特異性，在心肌壞死后３～４h開始升高，在血液中持續(xù)時間可長達(dá)10～14d；②CK及CK-MB：非心肌特異性，在心肌壞死后４～6h即可檢出，血液中存留時間約24～36h；③肌紅蛋白：非心肌特異性，但在心肌壞死后1～3h即可在血液中檢出，血液中存留時間為24～48h。診斷及鑒別診斷：診斷：具有典型的血清心肌標(biāo)記物升高同時具備心肌缺血的臨床癥狀和（或）心電圖改變者可臨床確診；難以確診但臨床高度懷疑急性心肌梗死者，應(yīng)嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)并動態(tài)觀察心電圖和血清心肌標(biāo)記物變化。鑒別診斷：1、心絞痛

2、心包炎

3、胸主動脈夾層分離

4、肥厚性心肌病

5、早期復(fù)極綜合征

6、急性肺動脈栓塞

治療策略：

1、一般處理：①監(jiān)護(hù)：包括心電、血壓、血氧飽和度及出入量；②休息和制動：急性期應(yīng)嚴(yán)格制動和休息，無并發(fā)癥者一般應(yīng)在病情穩(wěn)定24h后開始逐步增加活動量，有心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常者可適當(dāng)延長臥床時間；③吸氧；④早期生活護(hù)理：盡量減少病人一切可能增加心肌氧耗量的活動，包括協(xié)助翻身、防止情緒激動、進(jìn)食過飽、用力大小便等，盡量減少探視。

2、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：胸痛和由此引起的精神緊張是增加心肌氧耗量的重要因素，應(yīng)盡快緩解病人的疼痛，可先采用含服硝酸甘油和靜脈輸注硝酸甘油，必要時使用靜脈或肌內(nèi)注射嗎啡或杜冷丁，盡快緩解胸痛癥狀。對情緒高度緊張者可適當(dāng)使用安定等鎮(zhèn)靜劑。

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用：（1）嗎啡

①藥理：中樞神經(jīng)系統(tǒng):有強大的鎮(zhèn)痛作用,對持續(xù)性鈍痛比間斷性銳痛及內(nèi)臟絞痛效果強。鎮(zhèn)痛同時有明顯鎮(zhèn)靜作用,有時產(chǎn)生欣快感,可改善疼痛患者的緊張情緒。對呼吸中樞有選擇性抑制作用。可抑制咳嗽中樞,產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。心血管系統(tǒng):可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放而使外周血管擴(kuò)張、血壓下降;使腦血管擴(kuò)張,顱壓增高。消化道:有止瀉和便秘作用。平滑肌:可使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。

②應(yīng)用與用法：用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后、燒傷所引起的嚴(yán)重鎮(zhèn)痛、心肌梗死而血壓尚正常的心絞痛、晚期癌癥疼痛,皮下注射5～15ｍg。解除心源性哮喘引起的呼吸急迫感和窒息感,一般應(yīng)用較小劑量,每次5ｍg以內(nèi)。

③注意事項：哺乳期及分娩止痛禁用；嬰兒禁用；顱內(nèi)高壓、顱腦損傷等患者禁用；連續(xù)多次應(yīng)用易產(chǎn)生耐受性和成癮；治療量有時可引起眩暈、惡心、嘔吐、排尿困難、呼吸抑制、嗜睡等副作用；急性中毒的癥狀有:昏睡、呼吸減慢、瞳孔縮小至針尖狀,進(jìn)而可致呼吸麻痹體溫下降。可采用吸氧、人工呼吸、肌注或靜注納洛酮,每次0.4～0.8ｍｇ。也可用烯丙嗎啡(納洛芬,Ｎalorphine),靜注5～10ｍｇ,必要時隔10～15分鐘再注,總量不超過40ｍg。也可用尼可剎米。（2）哌替啶(杜冷丁)

①藥理：鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/10～1/8,持續(xù)約2～4小時。也有鎮(zhèn)靜、呼吸抑制作用。

②應(yīng)用與用法：各種劇痛(創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、術(shù)后疼痛等),心源性哮喘,內(nèi)臟劇烈絞痛(膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用)。肌注,每次25～100ｍｇ。極量:1次150ｍｇ,1日600ｍｇ。兩次用藥間隔不少于4小時。

③注意事項：成癮性雖較嗎啡為小,但連續(xù)使用也易成癮。治療量也可致眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心動過速等；過量中毒可出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、瞳孔散大,心動過速乃至驚厥；可用納洛酮解除呼吸抑制。用安定或苯巴比妥鈉對抗驚厥；嬰幼兒慎用。顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、嚴(yán)重肺功能不宜使用。（3）地西泮

①藥理及應(yīng)用：具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗驚厥和骨骼肌松弛作用。用于焦慮癥及各種神經(jīng)官能癥、失眠和抗癲癎，緩解炎癥引起的反射性肌肉痙攣等。

②用法：10mg/次，以后按需每隔3～4小時加5～10mg。24小時總量以40～50mg為限。

③注意：不良反應(yīng)有嗜睡、眩暈、運動失調(diào)等，偶有呼吸抑制和低血壓。3、抗血小板和抗凝治療：對無消化道出血的病人，應(yīng)該立即口服水溶性阿司匹林300mg，或?qū)⒛c溶阿司匹林嚼碎后吞服，以后100～300mg/d，有條件者同時給以氯吡格雷首劑300mg，以后75mg/d。同時根據(jù)再灌注治療方案決定抗凝治療，可使用靜脈肝素或皮下低分子肝素抗凝。靜脈肝素一般不超過48h，皮下低分子肝素的應(yīng)用時間可根據(jù)病情而定，一般為5～14d。

4、再灌注治療：

（1）對于ST段抬高的急性心肌梗死病人，再灌注治療是最重要、也是最有效的治療措施，包括急診介入治療、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)即冠狀動脈搭橋術(shù)和靜脈溶栓3種治療方法。（2）病人發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院的時間對選擇再灌注治療方法至關(guān)重要，發(fā)?。砲以內(nèi)者，若到達(dá)醫(yī)院后１h內(nèi)能開始冠狀動脈造影者，首選介入治療，否則溶栓；發(fā)病3h以上者，首選介入治療。（3）溶栓治療適應(yīng)證：ST段抬高的急性心肌梗死發(fā)病在3h以內(nèi)是溶栓治療的最佳時間窗，但發(fā)病12h內(nèi)疼痛不緩解或ST段持續(xù)不降，又不愿意或無條件接受急診介入治療者仍可進(jìn)行溶栓治療。（4）溶栓治療禁忌證：出血性疾病、近期大手術(shù)或中風(fēng)、活動的消化性潰瘍、未控制的高血壓、年齡大于75歲、可疑夾層動脈瘤等。（5）常用的溶栓藥物：目前國內(nèi)常用的溶栓藥物包括尿激酶150萬U，30min內(nèi)靜脈滴注，鏈激酶150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注，rt-PA8mg靜脈注射，后續(xù)42mg在90min內(nèi)靜脈滴注。（6）溶栓治療的療效評價：具有下列2項主要指標(biāo)或１項主要指標(biāo)加2項次要指標(biāo)者可以臨床判斷為再通。主要指標(biāo)：①開始溶栓后２h內(nèi)或任何一個30min期間的前后比較，抬高的ST段回降≥50％；②CK-MB或CK的酶峰提前到發(fā)病后的14h以內(nèi)。次要指標(biāo)：①開始溶栓后２h內(nèi)胸痛迅速及顯著地減輕或完全緩解；②開始溶栓后２h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或室性心動過速或竇性心動過緩或伴一過性低血壓，或原有的傳導(dǎo)阻滯消失。5、抗心律失常治療6、糾正心力衰竭7、抗休克8、防治并發(fā)癥：乳頭肌功能不全或室間隔穿孔者，應(yīng)在血液動力學(xué)相對穩(wěn)定的情況下盡早進(jìn)行外科修補術(shù)。9、其他治療：若無禁忌證應(yīng)早期開始β受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑和調(diào)脂治療；增強心肌代謝和營養(yǎng)的藥物如二磷酸果糖、肉毒堿制劑、萬爽力以及參麥等，可適當(dāng)選用。2、非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征臨床表現(xiàn)：臨床上以胸痛或胸悶不適為主要癥狀，多伴有出汗、窒息感。體檢多無特異性體征。心電圖檢查是診斷ACS的重要依據(jù)，若能與過去心電圖進(jìn)行比較則更有價值。心電圖可以表現(xiàn)為ST段壓低或呈動態(tài)變化、T波進(jìn)行性倒置、R波進(jìn)行性降低甚至出現(xiàn)Q波等缺血性改變，但無ST段抬高。血清心肌標(biāo)記物檢查尤其cTnT/cTnI是鑒別UA和非ST段抬高性心肌梗死的主要手段。如果首次血清心肌標(biāo)記物為陰性，應(yīng)在6～12h后復(fù)查。非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征診斷:

臨床上出現(xiàn)新發(fā)生的胸痛、胸悶不適癥狀，或原有癥狀的發(fā)作頻度、疼痛程度、持續(xù)時間和緩解方式發(fā)生了改變，呈現(xiàn)加重趨勢，同時心電圖呈ST段壓低和（或）T波及（或）R波的動態(tài)缺血性改變，但無明顯ST段抬高，并具有典型的血清心肌標(biāo)記物升高者，可以診斷為非ST段抬高的ACS。危險分層：

對于非ST段抬高的急性心肌梗死進(jìn)行危險度分層的主要目的是判斷可能進(jìn)展為心肌梗死或死亡的高危病人。

1、具有以下一項以上者屬于高危病人：

（１）復(fù)發(fā)心肌缺血者：包括復(fù)發(fā)性胸痛或動態(tài)性ST段變化，尤其是ST段壓低或一過性ST段抬高；（２）早期心肌梗死后心絞痛，尤其是梗死后48h內(nèi)心絞痛復(fù)發(fā)者；（３）肌鈣蛋白陽性或定量水平升高；（４）觀察期間出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；（５）嚴(yán)重心律失常（反復(fù)室性心動過速或室顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯）；（６）糖尿病病人；（７）心電圖圖形妨礙對ST段進(jìn)行判斷者，如束支傳導(dǎo)阻滯、起搏心律等。

2、低危病人包括：（１）觀察期間無心絞痛發(fā)作；

（２）無ST段壓低或抬高而是T波倒置、低平或心電圖正常；（３）初次和再次（6～12h之間）測定的肌鈣蛋白或其他心肌血清心肌標(biāo)記物無升高。非ST段抬高ACS的治療策略低危病人治療策略：

1、抗心肌缺血藥物

（1）β受體阻滯劑：在無禁忌證的情況下應(yīng)盡早使用，高危病人優(yōu)選靜脈給藥，口服治療的目標(biāo)心率控制在50～60次/min之間。常用靜脈制劑包括美托洛爾、艾司洛爾等，常用口服制劑為美托洛爾或阿替洛爾25～50mg，每日2次，卡維地洛5～10mg，每日1次。禁忌證包括左心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯以及未控制的糖尿病。（2）硝酸酯類：對于所有ACS病人，無禁忌證者均應(yīng)使用硝酸酯類藥物，早期以靜脈制劑為主，癥狀控制后可改用口服藥物維持，注意應(yīng)留有適當(dāng)?shù)拈g隔時間，防止硝酸酯類的耐藥現(xiàn)象發(fā)生。禁忌證包括低血容量、對硝酸酯類過敏、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或流出道梗阻等。常用制劑為硝酸甘油、消心痛以及５-單硝基硝酸酯類。硝酸酯類藥物：

1）硝酸甘油

①

藥理：可直接松弛血管平滑肌特別是小血管平滑肌,使周圍血管擴(kuò)張,外周阻力減小,回心血量減少,心排血量降低,心臟負(fù)荷減輕,心肌耗氧量減少,因而心絞痛得到緩解?？蓽p輕前負(fù)荷,也減輕后負(fù)荷,用于心力衰竭。

②

應(yīng)用與用法：用于治療、預(yù)防心絞痛,緩解心肌梗死癥狀,也用于治療充血性心力衰竭。舌下含服,每次0.3～0.6ｍｇ,1～2分鐘起效,4分鐘達(dá)高峰血濃度,維持30分鐘。靜滴,每次5～10ｍｇ,溶于5%葡萄糖液100～250ｍｌ中,充分混勻,開始以5～10μｇ/min速度滴入,以后根據(jù)患者反應(yīng)可酌情加快;于手術(shù)中預(yù)防心力衰竭,靜脈滴注可增量至20～25μｇ/min。泵入，每次10～20ｍｇ,溶于5%葡萄糖液46ml中,2.4ml/h起m靜脈泵入。

③注意事項：本藥不可吞服；青光眼患者忌用；超量中毒表現(xiàn)為發(fā)紺、眩暈欲倒、頭脹、氣短、心跳快且弱、發(fā)熱甚至抽搐(亞硝酸鹽中毒癥狀,可靜脈注射硫代硫酸鈉和維生素Ｃ或亞甲蘭解救)；對心肌梗死患者,偶可出現(xiàn)低血壓和心動過速,加重心肌缺血。對梗阻性心臟病患者可加重心絞痛。（3）鈣拮抗劑：對于變異型心絞痛病人，可首選鈣拮抗劑，對β受體阻滯劑有禁忌證或已經(jīng)服用硝酸酯類和β受體阻滯劑后仍有胸痛發(fā)作者，可加用鈣拮抗劑，往往能緩解癥狀，硝苯地平或其他二氫吡啶類藥物在不同時使用β受體阻滯劑的情況下不應(yīng)該單獨應(yīng)用。常用藥物為硫氮卓酮30mg，每日3次，或者控釋片90mg，每日1次，硝苯地平10mg，每日3次，或者緩釋片10mg，每日2次，或者控釋片30mg，每日1次。禁忌證包括左心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯。2、抗凝藥物

目前主張對于所有ACS病人均應(yīng)使用低分子肝素，除非介入治療圍手術(shù)期，不再主張連續(xù)使用普通肝素。

藥物應(yīng)用：

1）低分子肝素鈣：

①藥理：低分子肝素鈣具有明顯的抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶的活性較低(30IU/ml)。藥效學(xué)研究表明低分子肝素鈣可抑制體內(nèi)、外血栓和動靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。在發(fā)揮抗栓作用時，出血的可能性較小。

②應(yīng)用：皮下注射0.3～0.4ml，每日2次，連續(xù)5～7d。若動態(tài)觀察心電圖變化不明顯或兩次肌鈣蛋白測定均為陰性，則停用低分子肝素。

③禁忌：對本品過敏者；有低分子肝素鈣引起的血小板減少癥病史；與凝血障礙有關(guān)的出血征象或出血危險性,非肝素誘導(dǎo)的彌漫性血管內(nèi)凝血除外

；容易出血的器質(zhì)性病變

；腦血管出血性意外；急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。3、抗血小板藥物：包括阿司匹林和ADP受體拮抗劑，一般不主張使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。若發(fā)病前沒有規(guī)則服用阿司匹林，入院后應(yīng)常規(guī)口服75～150mg/d，聯(lián)合使用氯吡格雷75mg/d（負(fù)荷量300mg）或噻氯匹定250～500mg/d。4、病情穩(wěn)定后的處理：應(yīng)在病情穩(wěn)定后擇期進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗，在運動試驗中出現(xiàn)嚴(yán)重心電圖缺血性改變者應(yīng)盡早進(jìn)行冠狀動脈造影和血運重建，運動試驗陰性病人應(yīng)考慮進(jìn)行其他相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確胸痛是否由心肌缺血所引起。５、長期治療：在繼續(xù)上述藥物治療的同時，積極戒煙、控制飲食及運動、調(diào)脂治療，有心功能不全者應(yīng)長期使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。高危病人治療策略：

對于高危病人，治療策略為盡早地進(jìn)行冠狀動脈造影，并根據(jù)結(jié)果選擇合適的血運重建方式。在等待和準(zhǔn)備冠狀動脈造影的同時，積極進(jìn)行上述抗血小板、抗凝（而不溶栓）治療和抗心肌缺血治療，包括早期使用Ⅱb/

Ⅲa受體拮抗劑，并在血管造影或血運重建后繼續(xù)使用12～24h。對于合并有心源性休克或嚴(yán)重左心衰竭的高危病人，應(yīng)盡快進(jìn)行主動脈內(nèi)球囊反搏支持，病情允許時盡早行冠狀動脈造影。(四)、急性心力衰竭

急性心力衰竭（AHF）指由于各種原因?qū)е滦呐K在很短時間內(nèi)發(fā)生心排血量急劇下降而引起的臨床綜合征。AHF往往是在原有基礎(chǔ)心臟疾病的基礎(chǔ)上，因發(fā)生心室肌收縮力急劇下降、急性心室舒張期充盈障礙或急性收縮期排血障礙、急性心內(nèi)分流、急性容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷過度而引起。1、急性心力衰竭病因：急性心源性肺水腫是AHF中最常見的，也可診斷為急性左心衰竭。常見的原因有：

（１）左室心肌收縮力急劇下降：如急性心肌梗死、急性心肌炎。

（２）急性心室舒張期充盈障礙：如嚴(yán)重二尖瓣狹窄、左房黏液瘤堵塞二尖瓣口、急性心臟壓塞等。

（３）急性收縮期排血障礙或急性壓力負(fù)荷增加：如主動脈瓣狹窄、急進(jìn)型高血壓等。（４）急性心內(nèi)異常分流或急性容量負(fù)荷增加：如急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎致乳頭肌功能不全、腱索斷裂、室間隔穿孔、或心臟病者靜脈輸液過快和（或）過量。（５）其他急性心排量下降：如快速房顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、室顫等。2、臨床表現(xiàn)：

（１）癥狀：急性呼吸困難、呼吸急促、呼吸頻率加快、大汗、咳嗽、咯血、白色或粉紅色泡沫痰，嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙。

（２）體征：發(fā)紺或面色蒼白、端坐呼吸、可有皮膚冷濕，肺底部或廣泛濕性啰音（典型者隨體位改變），脈搏細(xì)速、心率加快或伴有室性奔馬律、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。（３）實驗室檢查：①心電圖：竇性心動過速最常見，需特別注意有無其他心律失常（房顫、室上性心動過速、室性心動過速）、有無急性ST段改變（心肌缺血或心肌梗死）、有無潛在心臟病的證據(jù)（左室肥厚、二尖瓣P(guān)波）。②X線檢查：可出現(xiàn)肺淤血、肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫的征象，可有左室增大。③血氣分析：動脈氧分壓（PaO2）降低，二氧化碳分壓（PaCO2）降低，血氧飽和度降低，可合并代謝性酸中毒。④血液動力學(xué)檢測：肺毛細(xì)血管嵌入壓（PCWP）增高［正常0.80～1.60kPa（6～12mmHg)］，心搏指數(shù)（CI）下降［正常2.5～4.2L/（m２·min）］。⑤其他：血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜，病情許可時超聲心動圖檢查。3、診斷：（１）典型癥狀：呼吸困難，咳嗽，咯血，咳粉紅色泡沫痰。（２）典型體征：發(fā)紺，端坐呼吸，肺部隨體位改變的濕性啰音，心率增快，第二心音亢進(jìn)。（３）X線：典型蝴蝶形大片陰影由肺門向周圍擴(kuò)展。（４）PCWP：至少大于2.39kPa（18mmHg）。

只要具備（１）、（２）兩項，而不必等待第（３）項就可快速做出臨床診斷；病情許可的條件下，診斷最好能兼有第（３）項；而兼有第（４）項則可明確診斷。

急性肺水腫X線表現(xiàn)4、鑒別診斷：支氣管哮喘成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）其他非心源性肺水腫：如化學(xué)或物理因素引起的肺血管通透性改變（感染、低蛋白血癥、過敏、有毒氣體吸入和放射性肺炎等）、肺間質(zhì)淋巴引流不暢（肺淋巴組織癌性浸潤等）或胸腔負(fù)壓增高（胸腔穿刺放液過快或過多）、支氣管引流不暢（液體吸入支氣管或咳嗽反射消失等）

支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別支氣管哮喘多于兒童或青少年時期起病家族史或過敏史，哮喘發(fā)作史，無心臟病史多見于深秋或冬春季節(jié)發(fā)作

雙肺彌漫性干啰音或哮鳴音正常

肺野清晰或肺氣腫征支氣管解痙藥有效，禁用嗎啡心源性哮喘多于40歲后起病多無過敏史，有高血壓、冠心病、瓣膜病等心臟病史常在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難雙肺底多可聞濕啰音左心室擴(kuò)大、心動過速、奔馬律等肺淤血、左室擴(kuò)大洋地黃、嗎啡、氨茶堿有效鑒別要點發(fā)病年齡病史發(fā)作特點肺部體征心臟體征X線檢查藥物治療5、治療：（１）常規(guī)急救措施

①體位：使病人坐位，舒適體位，雙下肢下垂；常規(guī)監(jiān)護(hù)心電、血壓、呼吸頻率、尿量、無創(chuàng)血氧飽和度。如病人極危重，應(yīng)隨時做好氣管插管和機械輔助呼吸的準(zhǔn)備。

②測雙上肢血壓、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。③氧療：鼻導(dǎo)管吸氧：40％氧濃度，6～8L／min；或面罩給氧：50％～100％氧濃度；如果病人泡沫痰較多，可以將濕化瓶中液體換成75％～95％的酒精。④立即建立靜脈通路，急查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶譜。如果無溶栓指征，應(yīng)行動脈血氣分析。

⑤利尿的應(yīng)用：呋塞米藥理：抑制髓袢升支的髓質(zhì)部對鈉、氯的重吸收，促進(jìn)鈉、氯、鉀的排泄和影響腎髓質(zhì)高滲透壓的形成，從而干擾尿的濃縮過程，利尿作用強。 應(yīng)用：用于各種水腫，降低顱內(nèi)壓，藥物中毒的排泄以及高血壓危象的輔助治療。 用法：一旦急性肺水腫診斷確立，立即靜脈給予速尿20～80mg或丁尿胺1～2mg靜注；必要時4～6h重復(fù)1次。 注意：低血壓、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、嚴(yán)重流出道梗阻時慎用；長期用藥有水電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉、低血氯）而引起惡心、嘔吐、腹瀉、口渴、頭暈、肌痙攣等；偶有皮疹、瘙癢、視力模糊；有時可產(chǎn)生體位性低血壓、聽力障礙、白細(xì)胞減少及血小板減少等。⑥嗎啡的應(yīng)用：皮下或靜脈給予嗎啡5～10mg，能改善多數(shù)急性肺水腫癥狀，并且對大多數(shù)病人是安全的。但有慢性肺功能不全的病人及有呼吸系統(tǒng)或代謝性酸中毒者要很謹(jǐn)慎使用，嗎啡對這些病人的呼吸抑制可以造成pH突然下降?？梢酝瑫r給胃復(fù)安10mg靜注，防止嘔吐副作用。（２）血管擴(kuò)張及正性肌力藥物①硝酸甘油：適應(yīng)證：硝酸甘油對缺血性或非缺血性原因造成的心源性肺水腫病人均有療效。用法：舌下含化：0.3～0.6mg，每5～10min可重復(fù)一次，必要時可重復(fù)4次。靜脈點滴：從5～10μg/min開始，每10～15min增加5～10μg/min，使收縮壓保持在13.33kPa（100mmHg）左右。注意事項：使用前須收縮壓＞12.0kPa（90mmHg），且病人沒有主動脈瓣狹窄。②硝普鈉：適應(yīng)證：對硝酸甘油未能迅速起效的病人，或主要由于二尖瓣或主動脈瓣返流，或血壓過高造成的急性肺水腫。用法：起始劑量0.1μg/（kg·min），此后逐漸增加劑量，直到病人總體臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)得到改善。注意事項：如果病人發(fā)病前血壓正常，一般劑量增加到血壓不低于11.33～12.0kPa（85～90mmHg），并且保證生命器官得到足夠的灌注。③多巴胺：藥理及應(yīng)用：直接激動α和β受體，對不同受體的作用與劑量有關(guān)。

小劑量（2-5ug/kg/min）低滴速滴注時，興奮多巴胺受體使腎，腸系膜，冠狀動脈及腦血管擴(kuò)張，增加血流量和尿量，同時激動心臟β1受體，通過釋放去甲腎上腺素產(chǎn)生中等程度的正性肌力作用中等劑量（5-10ug/kg/min）明顯激動β1體而興奮心臟加強心肌收縮力，同時也激動α受體，使皮膚黏膜等外周血管收縮 大劑量（＞10ug/kg/min）正性肌力血管收縮作用更明顯，腎血管擴(kuò)張作用消失 在中、小劑量的抗休克治療中正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用占優(yōu)勢，用于各種類型休克，特別對伴有腎功能不全、心排出量降低、周圍血管阻力增高而已補足血容量的患者更有意義。適應(yīng)證：特別適用于需要升壓作用和增加心排量而無明顯的心動過速和心室激惹性的病人，也廣泛應(yīng)用于心臟手術(shù)后的心力衰竭，有時在急性腎功能衰竭時可以用以利尿。用法：普通靜脈給藥：20～40ｍg加入5～10%葡萄糖液200～300ｍl中靜滴,開始20滴/min左右(即75～100μｇ/min),以后根據(jù)血壓情況,可加快速度或加大濃度。最大劑量為500μｇ/min。情況緊急時,也可用20ｍg稀釋至20ml液體中緩慢靜脈推注。微量泵給藥：病人的體重（kg）×3（常數(shù)）為多巴胺的總劑量，用NS或GS稀釋至50ml后，用微量泵給藥，每小時推注的毫升數(shù)即為病人應(yīng)用的多巴胺的量化數(shù)。此方法配制的多巴胺溶液濃度較高，因此必須在有微量泵的情況下由中心靜脈給藥。注意事項：可以和硝酸甘油合用。大劑量可引起心率加快、出現(xiàn)周圍血管收縮作用，且隨劑量加大而增強，此時可以加用α阻滯劑或硝普鈉。不良反應(yīng)：有惡心嘔吐，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮等；大劑量或過量會導(dǎo)致呼吸加快，快速性心律失常；使用前應(yīng)補充血容量及糾正酸中毒；輸注時不能外溢，忌與堿性藥物配伍。

④多巴酚丁胺：適應(yīng)證：適合心室率不快的病人，可擴(kuò)張腸系膜動脈和腎動脈，改善腎臟灌注，增加尿量以減輕心衰癥狀。用法：250mg加入250～500ml的5％葡萄糖液或葡萄糖鹽水內(nèi)靜脈滴注。臨床上根據(jù)治療目的是擴(kuò)張血管還是升壓來決定其劑量。標(biāo)準(zhǔn)用量2.5～10μg（kg·min），擴(kuò)血管同時還有增加心肌收縮力的作用；也可與硝普鈉、多巴胺、硝酸甘油等合用。微泵輸注法同多巴胺。注意事項：可見頭痛、惡心、心悸、胸痛等癥狀，減藥或停藥后癥狀很快緩解，劑量低時，一般無副作用。對血容量不足的病人，應(yīng)補充血容量以后再用。臨床禁用于肥厚性梗阻型心肌病，對于主動脈狹窄療效不好，對于急性心肌梗死房顫病人、高血壓、室性心律失?；蛐氖衣士斓牟∪藨?yīng)慎用。該藥不可用堿性液體稀釋。

⑤洋地黃：藥理：增強心肌收縮力，并反射性興奮迷走神經(jīng)，降低竇房結(jié)及心率的自律性，減慢心率與傳導(dǎo)，使心搏量增加。 應(yīng)用：充血性心衰，陣發(fā)性室上速，房顫。用法：根據(jù)近２周使用洋地黃的情況，酌情使用。一般西地蘭0.1～0.4mg，靜注。必要時2～4小時再注半量。飽和量1～1.2mg。注意：對單純二尖瓣狹窄者不用，除非合并快室率房顫用于減慢心室率。不良反應(yīng)：有惡心嘔吐，食欲不振，腹瀉，頭痛，幻覺，黃綠視，心率失常及房室傳導(dǎo)阻滯，禁與鈣劑合用。

（３）進(jìn)一步處理：

①評估病人是否需要呼吸支持②評估病人是否需要主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）③評估是否存在需要進(jìn)行特殊的手術(shù)

④評估是否需要漂浮導(dǎo)管檢查(五)、心源性休克休克分為低血容量性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克、心源性休克等。心源性休克是指由于嚴(yán)重的泵衰竭，使心排血量急劇下降，引起周圍循環(huán)衰竭，重要器官、組織（如腦、心、肝等）灌注不足，組織缺氧和重要生命器官功能受損的一種臨床綜合征。1、心源性休克的病因：1）、急性心肌梗死2）、心肌疾病3）、瓣膜穿孔4）、乳頭肌功能不全5）、嚴(yán)重瓣膜狹窄6）、心臟壓塞7）、肺栓塞8）、心臟外科手術(shù)后其中急性心肌梗死為最常見的原因。2、心源性休克的臨床表現(xiàn)：（1）根據(jù)心源性休克發(fā)展過程可分為早期、中期和晚期：１）休克早期：病人煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清，面色和皮膚蒼白或者輕度發(fā)紺，肢端濕冷，大汗，心率增快，呼吸深快，可有惡心、嘔吐，血壓尚正?；蛏缘停}壓變小，尿量減少。

２）休克中期：病人表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊或欠清，全身軟弱無力，脈搏細(xì)速無力或未能捫及，心率常超過120次/min，收縮壓＜10.66kPa（80mmHg），甚至測不出，脈壓＜2.67kPa（20mmHg），面色蒼白、發(fā)紺，皮膚濕冷、發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變，尿量更少（＜17ml/h）或無尿。３）休克晚期：可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血和多器官功能衰竭的癥狀。

（2）原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)：由于心源性休克病因不同，其臨床表現(xiàn)亦不盡相同，除上述休克征象外，還有相應(yīng)的病史，臨床癥狀和體征。3．輔助檢查：（１）一般實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)和腎功能檢查，休克應(yīng)做血清電解質(zhì)、酸堿平衡和血氣分析的檢查；DIC相關(guān)方面的檢查；微循環(huán)方面的檢查。（２）血清酶學(xué)檢查：以CPK-MB及肌鈣蛋白的敏感性和特異性最高。血清谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶等也可升高，但特異性較低。（３）心電圖檢查：典型者常有病理性Q波、ST段抬高和T波倒置及其演變規(guī)律，特異性和敏感性均約80％，約20％～30％急性心肌梗死可無病理性Q波，故應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和血清酶學(xué)等有關(guān)檢查綜合判斷。（４）X線檢查：床邊X線胸片檢查可發(fā)現(xiàn)心臟增大情況，有無肺充血、肺水腫征象，（５）超聲心電圖：可觀察急性心肌梗死受累的心室壁運動幅度降低或呈矛盾運動，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死的并發(fā)癥如心室壁瘤、乳頭肌功能不全、腱索斷裂或室間隔穿孔。測定心功能對估價病情也有幫助。（６）血清動力學(xué)監(jiān)測：有條件應(yīng)及早完成床邊氣囊漂浮導(dǎo)管檢查。測定中心靜脈壓、右房壓、右室壓、肺動脈壓、肺細(xì)血管楔壓和心排血量。4、心源性休克的診斷：

臨床上，出現(xiàn)下列情況時應(yīng)考慮心源性休克的診斷，尤其是急性心肌梗死病人：

①收縮壓＜10.66kPa（80mmHg），或高血壓病人血壓下降超過10.66kPa（80mmHg）或收縮壓＜13.33kPa（100mmHg），持續(xù)半小時以上；

②具有周圍循環(huán)衰竭的癥狀；

③尿量＜15～20ml/h；

④器官灌注不足表現(xiàn)，如高乳酸血癥、神志不清或呆滯、四肢發(fā)紺、厥冷、出汗；

⑤除外其他原因所致血壓下降。

⑥若能結(jié)合血流動力學(xué)中有關(guān)參數(shù)，則更有助于診斷，常用的參數(shù)變化有：心臟指數(shù)（CI）＜2.0L/（m２·min），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞2.40kPa（18mmHg），中心靜脈壓（CVP）＞1.12kPa（12cmH２O），周圍血管阻力＞1400dyn·s·cm－５（達(dá)因·秒·厘米－５）。5、心源性休克的鑒別診斷：心源性休克與其他類型休克的鑒別急性心肌梗死后心源性休克與其他非冠狀動脈性心源性休克的鑒別急性心肌炎后心源性休克心肌病終末階段右室心肌梗死并發(fā)低血壓、低血容量急性心肌梗死后機械功能喪失所致低排出量及心源性休克重度二尖瓣狹窄及心內(nèi)腫瘤心臟壓塞心臟手術(shù)后心源性休克心律失常所致心源性休克急性主動脈夾層分離治療基礎(chǔ)心臟病過程中過量利尿、過量應(yīng)用擴(kuò)血管藥、或β受體阻滯劑、鈣拮抗劑后引起心排出量銳減或心臟抑制者6、心源性休克的治療策略：

（1）、治療原則急性心肌梗死并心源性休克的診斷一旦確立，其基本治療原則如下：１）應(yīng)就地、就近組織搶救，避免遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)送，絕對臥床休息，立即供氧，有效止痛，盡快建立靜脈給藥途徑，盡可能迅速地進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和建立必要的血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)，留置尿管以觀察尿量，積極對癥治療和加強支持療法。２）如有低血容量狀態(tài)，先擴(kuò)充血容量，首選低分子右旋糖酐靜滴，若并發(fā)代謝性酸中毒，及時給予５％碳酸氫鈉溶液150～300ml，糾正水電解質(zhì)紊亂，根據(jù)心功能狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測資料，估計輸液量和輸液速度，一般情況下，每日補液總量宜控制在1500～2000ml左右。

３）補足血容量后，若休克仍未解除，應(yīng)考慮使用血管活性藥物，常用的如多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、硝酸甘油和硝普鈉等。４）盡量縮小心肌梗死范圍，挽救瀕死和嚴(yán)重缺血的心肌，這些措施包括靜脈和（或）冠狀動脈內(nèi)溶血栓療法，施行緊急經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）和冠脈搭橋術(shù)（CABG）。５）積極治療并發(fā)癥（如心律失常）和防治腦、肺、腎、肝等重要臟器功能衰竭，防治繼發(fā)感染。６）藥物治療同時或治療無效，可采用機械性輔助循環(huán)，如主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、體外反搏術(shù)、左室輔助泵或雙心室輔助泵，甚至施行全人工心臟及心臟移植術(shù)等。

（2）

、治療措施

１）早期處理原發(fā)疾?。盒脑葱孕菘说闹委熓紫热Q于對引起休克的原發(fā)疾病有足夠的認(rèn)識，基礎(chǔ)病因的及時處理可阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展，

２）有效的鎮(zhèn)靜止痛：多種心臟疾患并發(fā)心源性休克時可表現(xiàn)有劇烈疼痛，如AMI、心臟直視術(shù)后、大面積肺梗死、主動脈夾層等，且在某種狀態(tài)下，疼痛甚至成為導(dǎo)致休克難以逆轉(zhuǎn)的原因之一。嚴(yán)重持續(xù)的疼痛狀態(tài)可使病人呈現(xiàn)出恐懼或焦慮不安，可加重原已存在的血流動力學(xué)紊亂，使休克進(jìn)一步惡化。一般來說，處理嚴(yán)重疼痛的最簡單的方法是給予嗎啡類強鎮(zhèn)痛制劑。因肌肉或皮下給藥吸收程度不可預(yù)測，故目前多主張靜脈給藥，靜脈注射的常用劑量為3～5mg，必要時10～30分鐘后重復(fù)1次，極少數(shù)病人需用較大劑量的嗎啡方能奏效。近年來，有學(xué)者提出對于急性心肌梗死并心臟性疼痛的病人其標(biāo)準(zhǔn)的止痛方法是聯(lián)用硝酸甘油、止痛劑、吸氧及β受體阻滯劑。

３）充分的通氣給氧：氧氣是一種治療性“藥物”。心源性休克時均有不同程度的低氧血癥。目前常見的給氧方法系置用鼻管或半開放面罩吸氧，對于頑固性心源性休克者應(yīng)配置高流量的給氧系統(tǒng)（8～10L/min）或床旁血氧評估系統(tǒng)如皮膚的脈搏血氧計連續(xù)監(jiān)測，使動脈血氧飽和度大于或等于90％。但對于嚴(yán)重低氧血癥者，8～10L/min的流量、100％氧面罩吸氧和經(jīng)適當(dāng)使用氣管擴(kuò)張劑治療后，氧分壓仍不能維持8.0kPa（60mmHg）以上或無法保證呼吸道通暢者，推薦應(yīng)用氣管插管行呼吸機輔助呼吸、高濃度（一般為40％）吸氧，但時間不宜過長。對伴有重度肺功能衰竭者，則可選用呼氣末正壓呼吸，而此時必須嚴(yán)密注意胸腔內(nèi)正壓引起的不良血流動力學(xué)效應(yīng)。此外，治療頑固性心源性休克時，給氧必須和其他藥物的使用同時周密地考慮，如鎮(zhèn)靜劑、血管活性及糾正酸中毒藥物等的使用。

４）適當(dāng)?shù)难a充血容量：心源性休克時均存在著血容量絕對或相對不足。因此，糾正低血容量是控制心源性休克的重要環(huán)節(jié)。在無急性肺水腫的前提下，可謹(jǐn)慎使用等滲容量擴(kuò)張劑，如30min內(nèi)靜脈注射生理鹽水200ml，詳細(xì)監(jiān)測血壓、心率以及肺部聽診，以觀察治療反應(yīng)。若經(jīng)此處理，病人臨床情況好轉(zhuǎn)，尿量增多，血壓升高，休克體征逆轉(zhuǎn)，表明血容量不足，可再在１h內(nèi)靜脈滴注250～500ml液體，在有條件的醫(yī)療單位，應(yīng)倡導(dǎo)在行中心靜脈壓（CVP）和漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測的情況下，以肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）或CVP等指標(biāo)來調(diào)整輸液的速度和量。

對于右室心肌梗死合并心源性休克時，擴(kuò)血管治療具有增加左心室前負(fù)荷及心排出量的作用，否則休克即處于難治狀態(tài)。但右室梗死時如經(jīng)快速輸液1000ml而休克無明顯逆轉(zhuǎn)者，應(yīng)立即進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，此時更多的輸液可能無助于糾治休克并可能引起肺水腫。

至于輸入液體的選擇，可為各種晶體及膠體溶液，低分子右旋糖酐、血漿、平衡液、葡萄糖液等。但多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用５％葡萄糖作為液體耐量實驗的首選溶液，因一旦輸入過量亦易于經(jīng)腎臟排出。

５）合理使用血管活性藥物：心源性休克大多經(jīng)單純補充血容量并不能使組織恢復(fù)良好的灌注，往往需要在此基礎(chǔ)上合理應(yīng)用血管活性藥物。適用于心源性休克的血管活性藥物分為以下３大類：

第一類：擬交感神經(jīng)藥物，常用的包括多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明。擬交感神經(jīng)藥物系通過增強心肌收縮力作用來提高心輸出量并選擇性地收縮血管使血流分布到重要器官。多巴胺為體內(nèi)去甲腎上腺素的合成前體，可興奮心肌β１受體，增加心肌收縮力和心輸出量，并在擴(kuò)張腎血管的同時使骨骼肌和皮膚血管收縮，使休克時血液分配較為合理。頑固性心源性休克時，則常將多巴胺與多巴酚丁胺合用，以增加心臟作功能力。血壓明顯下降者則宜與阿拉明合用，以加強收縮血管增高血壓的作用。

第二類：血管擴(kuò)張劑，常用的包括硝普鈉、硝酸甘油；對頑固性心源性休克病人使用血管擴(kuò)張劑似乎有悖于常規(guī)，因其可加劇低血壓和減少組織灌注。一般認(rèn)為使用時應(yīng)在血流動力學(xué)嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行。常用方法是與擬交感活性藥物合用。常用的聯(lián)合方案為：在應(yīng)用多巴胺基礎(chǔ)上，加用硝普鈉。

第三類：為強心劑，常用的包括洋地黃及磷酸二酯酶抑制劑。由于心源性休克時，病變心肌的活性在交感興奮和血兒茶酚胺濃度增高的刺激下已趨頂點，梗死心肌對正性肌力藥物反應(yīng)較差，缺血區(qū)心肌與洋地黃結(jié)合少而對其毒性敏感性卻增加，故可加重梗死心肌運動失調(diào)和擴(kuò)大梗死范圍。因此，對于正性肌力藥物洋地黃在急性心肌梗死所致的心源性休克治療中的地位，多認(rèn)為僅適用于多巴胺等藥物治療無效或同時伴有明顯心功能不全或快速性室上性心律失常時，推薦使用常規(guī)劑量的１/３～1/２。磷酸二酯酶抑制劑因可能增加遠(yuǎn)期病死率，現(xiàn)多不主張長期應(yīng)用，但可用于不適宜使用洋地黃或效果不理想、心動過緩、無明顯快室率房顫的心力衰竭病人的短期治療。

６）及時糾治酸中毒：頑固性心源性休克時組織無氧代謝可致酸性物質(zhì)堆積和腎臟排H＋作用下降，導(dǎo)致代謝性酸中毒，后者可抑制心肌收縮力和致心律失常發(fā)生，并降低心臟對血管活性藥物的反應(yīng)性。因此，及時糾正酸中毒十分重要。治療目標(biāo)是使血pH值恢復(fù)至7.30以上，血碳酸氫鹽20mmol/L。７）聯(lián)合使用機械輔助裝置，爭取早期再灌注：主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）可明顯增加冠狀動脈的血流灌注，降低急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔和乳頭肌功能不良的返流量和分流量，使心室前向射血增加，因此，包括急性心肌梗死、搭橋術(shù)后、中毒性休克、重癥心肌炎等所引起的心源性休克，是IABP治療的理想適應(yīng)證，一旦確立診斷應(yīng)盡早使用。(六)、快速性室上性心律失常

快速性室上性心律失常是一組常見的心律失常，包括心房纖顫（Af）、心房撲動（AF）、房性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）及房室折返性心動過速（AVRT）等，當(dāng)它們難以鑒別時，統(tǒng)稱為室上性心動過速。心房顫動房性心動過速房室折返性心動過速1、快速性室上性心律失常的臨床表現(xiàn)：

除與原發(fā)病有關(guān)的癥狀外，與心律失常有關(guān)的癥狀包括陣發(fā)性心悸、乏力、頭暈、胸悶、呼吸困難、近似暈厥或暈厥及休克等，暈厥可見于大約15％的病人。多數(shù)病人發(fā)作時有咽喉部發(fā)緊感，心率既可能為逐漸加快并逐漸減慢，也可能為突然發(fā)作、突然停止；心律可能規(guī)律，也可能不齊；癥狀可持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)小時，甚至數(shù)日不等。體檢的陽性體征主要取決于基礎(chǔ)心臟病，室上性快速心律失常發(fā)作時心率明顯增快，多在150～250次/min左右，房顫和房撲病人心室率可在150次/min以內(nèi)，心律絕對不整齊，第一心音強弱不等，但室上性心動過速病人則心律絕對整齊。部分病人可能有低血壓及面色蒼白、出冷汗等末梢灌注不足的表現(xiàn)。2、快速性室上性心律失常的診斷：與心律失常有關(guān)的癥狀：提供診斷心律失常的主要線索。診斷性檢查：心電圖是明確診斷的重要檢查。3、快速性室上性心律失常的鑒別診斷窄QRS波心動過速的鑒別診斷寬QRS波心動過速的鑒別診斷（１）室上性心動過速伴束支阻滯（２）室上性心動過速伴房室旁路傳導(dǎo)（３）室性心動過速4、快速性室上性心律失常的治療策略：治療取決于心律失常的性質(zhì)，方法有：迷走神經(jīng)刺激（頸動脈竇按摩、Valsalva

氏動作、刺激懸雍垂、壓迫眼眶、冰水刺激等，老年人或敏感者慎用頸動脈竇按摩及壓迫眼眶等法）、藥物、經(jīng)食管心房調(diào)搏超速抑制、直流電復(fù)律或?qū)Ч苌漕l消融等?？剐穆墒СＫ幬镫娚硇?yīng)分類（VaughanWilliams分類）（１）Ⅰ類：阻斷快速鈉通道。Ⅰa類—減慢動作電位０相上升速度（Vmax）（30％），延長動作電位時程。包括奎尼丁、普魯卡因酰胺、丙吡胺等。Ⅰb類—不減慢Vmax（10％），縮短動作電位時程。包括美西律（慢心律）、苯妥英鈉、利多卡因等。Ⅰc類—減慢Vmax（50％），減慢傳導(dǎo)，稍延長動作電位時程。包括氟卡因、恩卡因、普羅帕酮（心律平）等。（２）Ⅱ類：β腎上腺素能受體阻斷劑。包括普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（美多心安）及索他洛爾等。（３）Ⅲ類：阻斷鉀通道及延長復(fù)極。包括胺碘酮、索他洛爾及溴芐胺等。（４）Ⅳ類：鈣通道阻斷劑。維拉帕米（異搏定）、地爾硫（硫氮酮、合心爽）等。（５）其他：洋地黃類、腺苷等?？剐穆墒СＫ幬锏挠梅ǎ海ǎ保耦愃幬铫倏岫。褐饕糜诜款澟c房撲的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持及危及生命的室性心律失常。近來應(yīng)用漸少。②利多卡因：僅用于室性心律失常。給藥方法：1.0mg/kg，3～5min內(nèi)靜注；如無效，5～10min后可重復(fù)，但1h內(nèi)最大用量不超過200～300mg（4.5mg/kg）；有效后以1～4mg/min靜滴維持。毒性反應(yīng)表現(xiàn)為：言語不清、意識改變、肌肉抽動、眩暈和心動過緩。③美西律（慢心律）：利多卡因有效者口服美西律亦可有效，起始劑量100～150mg，每8h1次，2～3d后可增減50mg。④普羅帕酮（心律平）：房性及室性心律失常均有效。起始劑量100～150mg，每８h1次，2～3d后可增減50mg，但不宜超過200mg，每6h1次。如原有QRS波增寬