心力衰竭中西醫(yī)藥治療的交融

心力衰竭中西醫(yī)藥治療的交融國家心血管病中心阜外醫(yī)院心力衰竭中心張健2024/6/71西醫(yī)對(duì)HF的認(rèn)識(shí)史公元前5世紀(jì)，希波克拉底最早記錄了心力衰竭的臨床表現(xiàn)，描述了呼吸急促、局部和/或全身水腫公元前3-2世紀(jì)，埃及亞歷山大在解剖學(xué)基礎(chǔ)上了解到了心臟收縮和瓣膜，后來的蓋倫描述了它們的功能，認(rèn)為心臟是個(gè)熱源，而沒有認(rèn)識(shí)到心臟是個(gè)泵治療局限在對(duì)水腫和呼吸困難的處理，如：用土木香+蜂巢調(diào)和后裝在蛋殼內(nèi)，每天一次連服11天，直到月虧時(shí)1628年哈維描述了循環(huán)的定義，自此將心衰和心臟的病理解剖聯(lián)系在一起，認(rèn)識(shí)到心衰是循環(huán)障礙16世紀(jì)認(rèn)識(shí)到衰竭心臟的結(jié)構(gòu)改變，如擴(kuò)張和肥厚19世紀(jì)Starling定律的發(fā)現(xiàn)，推動(dòng)了血流動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識(shí)1920年發(fā)現(xiàn)體液平衡紊亂、汞利尿劑，減容治療1950-2000年從生化學(xué)異常、能量缺乏、收縮力減弱、心肌重構(gòu)、基因組學(xué)、表觀遺傳學(xué)，認(rèn)識(shí)飛速發(fā)展2024/6/72中醫(yī)對(duì)HF的認(rèn)識(shí)史心積——心衰，心室重構(gòu)、心臟擴(kuò)大五臟之積：臟器纖維化、硬化及功能衰竭“心積伏梁”、“肝積肥氣”、“脾積痞氣”、“肺積息賁”、“腎積賁豚”《難經(jīng)·五十六難》“伏,藏伏也。梁,強(qiáng)梁堅(jiān)硬之謂”《類經(jīng)·伏梁》

心水——水腫、氣短、難以平臥“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”《金匱要略》

“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”“水停心下，甚者則悸，微者短氣”心衰“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”《脈經(jīng)》

“新氣盛則夢(mèng)喜笑恐畏，心衰則健忘，心熱則多汗”

《圣濟(jì)總錄》心脹——?dú)舛?、難以平臥“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”《靈樞·脹論》

“心脹則短氣，夜臥不寧，時(shí)有懊惱，腫氣來往，腹中熱，喜水涎出。《華佗神方》2024/6/73中醫(yī)對(duì)心力衰竭臨床表現(xiàn)的描述“左乳下其動(dòng)應(yīng)衣”、“盛喘數(shù)絕”、“結(jié)而橫”“胃之大絡(luò)，名曰虛里,貫鬲絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也，盛喘數(shù)絕者,則在病中,結(jié)而橫有積矣?！橹缕鋭?dòng)應(yīng)衣,宗氣泄也”。

《素問·平人氣多論》

“喘逆倚息不得臥”“身重少氣”“心下堅(jiān)筑”“心下痞堅(jiān)”“喘逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”（端坐呼吸、水腫）“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水，不欲飲?！薄捌淙舜瓭M，心下痞堅(jiān)，面色黧黑”（呼吸困難、肝淤血腫大、缺氧面容）“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫。”（水腫、氣短、煩躁）（急性心衰：心悸、呼吸困難欲絕）《金匱要略》2024/6/74西醫(yī)臨床表現(xiàn)中醫(yī)癥狀論述心慌氣短、動(dòng)則加重“夫心脹者，煩心短氣”、“身重而少氣”“水停心下，甚者則悸，微者短氣”不能平臥“短氣不得臥”、“夜臥不寧”水腫“心水者…其人陰腫”呼吸困難、端坐呼吸“盛喘數(shù)絕”、“喘逆倚息不得臥”、“其人喘滿”充血性肝腫大“心積伏梁”、“心下痞堅(jiān)”、“結(jié)而橫有積”心臟擴(kuò)大心尖搏動(dòng)彌散“左乳下其動(dòng)應(yīng)衣”缺氧面容“面色黧黑”脈搏無力“心衰則伏”中西醫(yī)對(duì)心衰癥狀臨床癥狀比對(duì)2024/6/75西醫(yī)心衰藥物治療發(fā)展史古代：一些草藥，對(duì)癥治療200多年前，洋地黃治療水腫癥，后來發(fā)現(xiàn)其正性肌力負(fù)性頻率和傳導(dǎo)利尿劑：1920-1950年代-汞利尿劑

1950后噻嗪類利尿劑、襻利尿劑、保鉀利尿劑、其他1980年代后ACEI/ARB、BB、醛固酮受體拮抗劑、其他神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑其他待研究的藥物

2024/6/762024/6/77抗心力衰竭新藥重組人腦利鈉肽（rhBNP）奈西立肽（Nesiritide）心活素（國產(chǎn)）

鈣增敏劑左西孟旦(悅文)海合天欣(國產(chǎn))腎素抑制劑阿利吉侖(Aliskiren)內(nèi)皮素受體阻滯劑Tezosentan

If通道抑制劑Ivabradine

(慢性心衰用)血管加壓素受體拮抗劑托伐普坦（Tolvaptan）Serelaxin（松弛素-2）中藥：芪藶強(qiáng)心膠囊、芪參益氣滴丸、益心舒等其他：TNF-α受體阻滯、紐蘭格林等2024/6/78改善血流動(dòng)力學(xué)–利尿劑作用：利尿，減輕前負(fù)荷，減少血容量，減輕肺

淤血、減輕外周水腫原則：1.注意水電平衡

2.藥物相互作用

3.根據(jù)腎功能選擇用藥襻利尿劑：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼噻嗪類利尿劑：雙氫克尿噻其他：螺內(nèi)酯等

2024/6/79改善血流動(dòng)力學(xué)–利尿劑血管加壓素受體拮抗劑-托伐普坦（Tolvaptan）

CHF時(shí)AVP增加，引起低鈉血癥和高血容量EVEREST研究使用托伐普坦利尿存鈉，明顯改善心衰癥狀，無明顯副反應(yīng)，不影響總體生存率，改善低鈉伴心衰者的心血管死亡率腺苷A1受體拮抗劑-CHF時(shí)腺苷水平升高，可減少腎皮質(zhì)血流、損害腎功能和抗利尿效應(yīng)。應(yīng)用此藥具有拮抗作用，而治療HF，待循證2024/6/710改善血流動(dòng)力學(xué)–擴(kuò)血管活性藥物硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈硝酸酯類：主要擴(kuò)張小靜脈和肺小動(dòng)脈ACEI類：抑制RAS和SNS、擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈rh-BNP：利鈉、利尿、擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈楔壓；對(duì)抗內(nèi)皮素和醛固酮

2024/6/711改善血流動(dòng)力學(xué)–縮血管活性藥物多巴胺：興奮β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加CI收縮外周血管：興奮α受體，升高血壓擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流(小劑量)NA：收縮外周血管,興奮α受體，升高血壓興奮β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力,增加CI腎上腺素：興奮β1，增強(qiáng)心肌收縮力，增加CI收縮外周血管：興奮α受體，升高血壓擴(kuò)張骨骼肌小動(dòng)脈：小劑量時(shí)興奮β2受體，舒張壓降低2024/6/712改善血流動(dòng)力學(xué)–正性肌力藥物洋地黃：抑制心肌細(xì)胞膜鈉-鉀-ATP酶-細(xì)胞內(nèi)鈉升高-促進(jìn)鈉、鈣交換-細(xì)胞內(nèi)鈣升高-

產(chǎn)生正性肌力作用-改善心功能.

降低SNS和RAS的活性多巴酚丁胺：興奮α受體，刺激β受體則產(chǎn)生變時(shí)和變力的雙重作用，增加心率和心肌收縮力米力農(nóng)、安立農(nóng)：抑制磷酸二酯酶活性，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，增加心肌收縮力2024/6/713

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴(kuò)張作用–鉀通道開放特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能新的正性肌力藥-左西孟坦ZJ2024/6/714(FAS)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)用藥前后的變化海合天欣治療ADHF多中心臨床試驗(yàn)N=2132024/6/715(FAS)治療前后呼吸困難改善程度海合天欣治療ADHF多中心臨床試驗(yàn)N=2132024/6/716(FAS)導(dǎo)管組用藥前后PCWP的變化海合天欣治療ADHF多中心臨床試驗(yàn)N=782024/6/717拮抗炎癥因子藥物Infliximab（英夫利昔單抗）——人-鼠相嵌的Ig型單克隆抗體，與可溶性和非可溶性TNF-α結(jié)合，抑制其活性Etanercept（依那西普）——基因工程重組人可溶性TNF受體融合蛋白，與可溶性TNF-α分子結(jié)合，中和循環(huán)中TNF-α水平并抑制其功能至今，有關(guān)TNF-α拮抗劑治療心力衰竭的臨床試驗(yàn)，未顯示其臨床益處。中、大劑量TNF-α拮抗劑有增加心力衰竭患者住院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)182024/6/7其他新藥血管肽酶抑制劑(VPI）是一種可同時(shí)抑制ACE和NEP活性的新型藥物奧美曲拉(omapatrilat)口服長效制劑，治療心力衰竭療效不劣于ACEI，但是血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率增加重組人促紅細(xì)胞生成素（rh-EPO）192024/6/7中藥的應(yīng)用和前景2024/6/720

43擴(kuò)張冠脈、增加血流量保護(hù)心肌降低血液粘度活血止血雙向調(diào)節(jié)血液凝聚性改善心功能降低血粘度抑制AngⅡ受體、鎮(zhèn)痛丹參三七黃芪降香油保護(hù)心臟，提高心臟收縮力改善心肌能量代謝、利尿重用黃芪補(bǔ)氣固表利尿托毒活血通經(jīng)祛瘀止痛散瘀止血消腫定痛氣香辛散行氣活血芪參益氣滴丸2024/6/721動(dòng)脈狹窄模型AAS8周觀察芪參益氣滴丸抑制心室擴(kuò)張芪參益氣滴丸組與對(duì)照組相比，芪參益氣滴丸抑制心室擴(kuò)張，增加射血分?jǐn)?shù)2024/6/722a心肌斷裂；b組織水腫；c白細(xì)胞侵潤c心肌纖維斷裂；d線粒體腫脹芪參益氣滴丸改善心肌結(jié)構(gòu)a心肌F-肌動(dòng)蛋白減少心肌纖維斷裂A.心肌組織學(xué)檢測(cè)B.F-肌動(dòng)蛋白染色C.心肌超微結(jié)構(gòu)芪參益氣滴丸抑制心肌斷裂、抑制線粒體腫脹、減少組織間水腫；芪參益氣滴丸可以顯著保護(hù)心肌，改善心肌結(jié)構(gòu)?？瞻捉M芪參益氣滴丸組缺血再灌注組芪參益氣滴丸+缺血再灌注組2024/6/723芪參益氣滴丸對(duì)缺血性心肌病心力衰竭患者

心功能及NT-proBNP的影響中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志第18卷第2期2012年1月2024/6/724益心舒膠囊特點(diǎn)

50%內(nèi)容物是生曬參原粉五味子、丹參--醇浸膏麥冬、川芎、黃芪、山楂—水浸膏益心舒膠囊人參中的有效成分主要是人參皂苷。有研究表明，人參的制法中以生曬參中人參總皂苷含量最高，同時(shí)人參性溫，故選用比較平和的生曬參，同時(shí)配伍寒涼藥物麥冬、丹參，防止組方過熱，所以不易引起上火等癥狀。2010年國家藥典標(biāo)準(zhǔn)，益心舒膠囊中人參皂苷的含量不低于0.4mg，信邦的廠檢標(biāo)準(zhǔn)是2-3mg2024/6/725改善NYHA心功能分級(jí)60例CHF患者在常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI和β-受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用益心舒治療后，對(duì)心功能分級(jí)改善有效率達(dá)93.33%，與對(duì)照組有顯著差異（p<0.05）《中國藥房》，2009年第20卷第30期2024/6/726增加6min步行距離228例慢性心功能不全患者在心力衰竭常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合使用益心舒膠囊治療12周后，6min步行距離與治療前及對(duì)照組治療后相比均有顯著差異《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》，2010年10月第8卷第10期2024/6/727芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)(QL-BACD)

主要療效指標(biāo)血清NT-proBNP：試驗(yàn)組相對(duì)療前的下降率優(yōu)于對(duì)照組或試驗(yàn)組相對(duì)療前下降超過30%的比例優(yōu)于對(duì)照組次要療效指標(biāo)兩組血清NT-proBNP含量相對(duì)療前下降值的比較明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表NYHA心功能分級(jí)超聲心動(dòng)圖：左室舒張末期內(nèi)徑(LVED)；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)6min步行距離試驗(yàn)(6MWT)復(fù)合終點(diǎn)事件2024/6/728NT-proBNP下降率(%)（組間比較P<0.001）血清NT-proBNP下降（組間、組內(nèi)比較均P<0.01）（pg/ml）基線訪視4試驗(yàn)組（244例）對(duì)照組（247例）試驗(yàn)組（244例）對(duì)照組（247例）2024/6/729NT-proBNP下降超過30%的比例項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組下降率超過30%否n(%)127(52.05%)168(68.02%)是n(%)117(47.95%)79(31