小兒急性腸套疊張海洋課件

小兒急性腸套疊新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院小兒外科教研室張海洋主要內(nèi)容定義發(fā)病率病因病理及分型臨床表現(xiàn)診斷輔助檢查鑒別診斷治療定義腸套疊〔intussusception〕是指某段腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入臨近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻，是嬰兒期最常見的急腹癥之一。發(fā)病率1歲以內(nèi)多見，占60%-65%，以4-10月嬰兒多見，2歲以后逐年減少。男女之比為2-3:1。一年四季均有發(fā)病，以春末夏初發(fā)病率最高，可能與上呼吸道感染及淋巴結(jié)病毒感染有關(guān)。夏、冬次之，秋季少見。多發(fā)于營養(yǎng)狀況良好，身體肥胖的男孩。病因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：1、飲食改變添加輔食，腸道不能適應(yīng)改變食物刺激，腸道功能紊亂，引起腸套疊。2、回盲部解剖因素嬰兒期回盲部游動(dòng)性大，小腸細(xì)，盲腸粗，腸蠕動(dòng)易將回盲瓣向前推移，并牽拉腸管形成套疊。3、病毒感染腺病毒、輪狀病毒4、腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)食物、炎癥、腹瀉、細(xì)菌刺激，腸道痙攣，腸蠕動(dòng)功能節(jié)律紊亂或逆蠕動(dòng)。5、遺傳因素家族發(fā)病史病理及分型三層：外筒、中筒、內(nèi)筒病理及分型腸套疊多為順行性套疊，與腸蠕動(dòng)方向相一致。鞘層腸管痙攣套入部腸管循環(huán)障礙靜脈回流受阻組織充血水腫靜脈擴(kuò)張粘膜細(xì)胞分泌粘液與血液及糞質(zhì)混合果醬樣膠凍狀排出。進(jìn)一步開展，導(dǎo)致腸壞死。分型小腸型、回盲型、回結(jié)型、結(jié)腸型、復(fù)雜型或復(fù)套型、多發(fā)型臨床表現(xiàn)小兒腸套疊分為嬰兒腸套疊和兒童腸套疊。陣發(fā)性哭鬧不安突然出現(xiàn)有規(guī)律的哭鬧，持續(xù)約10～20分鐘，伴有手足亂動(dòng)、面色蒼白、拒食、痛苦表現(xiàn)，間歇5～10分鐘，如此反復(fù)發(fā)作。嘔吐

初為奶汁及乳塊，后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，1～2天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物。臨床表現(xiàn)腹部包塊右上腹肝下觸及臘腸樣、有彈性、稍活動(dòng)、輕壓痛的包塊，右下腹空虛感。80%可觸及包塊。果醬樣血便達(dá)80%。發(fā)病6～12小時(shí)后排血便，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便。肛門指診有重要臨床價(jià)值，就診較早患兒無血便，肛門指診發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有黏液血便。全身狀況面色蒼白，煩躁不安，營養(yǎng)狀況良好。晚期患兒脫水，電解質(zhì)紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反響遲鈍。腸壞死時(shí)，有腹膜炎表現(xiàn)。兒童腸套疊兒童腸套疊臨床病癥不典型，起病緩慢，表現(xiàn)為不完全性腸梗阻。陣發(fā)性腹痛間歇期較長(zhǎng)嘔吐較少見便血40%患兒發(fā)生便血，且在腸套疊發(fā)生后幾天才出現(xiàn)腹部包塊大多均能觸及診斷發(fā)病年齡4～10月，肥胖男孩病癥陣發(fā)性哭鬧不安、嘔吐、果醬樣血便及腹部包塊，即可確診腸套疊。10%-15%病癥不典型。輔助檢查首選腹部超聲。輔助檢查腹部超聲首選橫斷面表現(xiàn)為“同心圓〞或“靶環(huán)〞征；縱切面上，呈“套筒〞征。輔助檢查空氣灌腸灌腸前，先做腹部正側(cè)位透視檢查，觀察腸內(nèi)氣體分布情況。注氣后〔50—60mmHg〕，見套疊頂端有致密軟組織腫塊，呈半圓形，向結(jié)腸內(nèi)突起，氣栓前端形成明顯杯口影。輔助檢查腹部CT和放射性核素掃描對(duì)疑心繼發(fā)性腸套疊有一定參考價(jià)值，如消化道重復(fù)畸形及梅克爾憩室。鑒別診斷1、細(xì)菌性痢疾2、急性壞死性小腸炎3、過敏性紫癜4、梅克爾憩室出血5、蛔蟲性腸梗阻6、直腸脫垂鑒別診斷1、細(xì)菌性痢疾臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便區(qū)別點(diǎn)：多見于夏季，不潔飲食病史，發(fā)熱，早期體溫即可達(dá)39℃以上，大便次數(shù)頻繁，含大量粘液膿血，腹部無臘腸樣腫塊。B超未見腸套疊的典型影像。菌痢可引起腸套疊。鑒別診斷2、急性壞死性小腸炎臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、便血、腹脹、嘔吐區(qū)別點(diǎn)：以腹瀉為主，大便為洗肉水樣或紅色果醬樣，有腥臭味，早期即有腹脹、高熱，有腹瀉，病情進(jìn)展較快，脫水休克病癥出現(xiàn)較早。鑒別診斷3、過敏性紫癜〔腹型〕四型：皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型共同點(diǎn)：陳發(fā)性腹痛，嘔吐，腹瀉或血便，有時(shí)右下腹可觸及腫塊。區(qū)別點(diǎn)：年齡較大兒童多見。新鮮出血性皮疹，膝及踝關(guān)節(jié)腫痛，局部病例可有血尿。25%腹型紫癜可伴發(fā)腸套疊。鑒別診斷4、美克爾憩室出血區(qū)別點(diǎn)：突發(fā)性出血，便血量多，暗紅色或鮮紅色，無腹部腫塊，無腹痛或腹痛較輕。美克爾憩室可誘發(fā)腸套疊，較難鑒別。鑒別診斷5、蛔蟲性腸梗阻區(qū)別點(diǎn)：年齡不同

多見于幼兒及兒童，即1歲以上有嘔吐或排蛔蟲病史包塊位置不同

腹部包塊多位于臍周，成條索狀或面粉團(tuán)樣鮮有血便。超聲檢查顯示腸腔內(nèi)蛔蟲影像。鑒別診斷6、直腸脫垂區(qū)別點(diǎn)：直腸脫垂：腸粘膜一直延續(xù)到肛門周圍的皮膚，無急腹癥病癥，多在用力排便和增加腹壓時(shí)發(fā)生。腸套疊：肛門口與脫出腸管之間有一條溝，手指通過此溝可深入直腸內(nèi)。治療治療禁忌癥：1、病程超過2天，全身狀況不良，嚴(yán)重脫水、精神萎靡、高熱或休克。2、高度腹脹，腹部有明顯壓痛，肌緊張，疑心有腹膜炎。3、反復(fù)套疊，高度疑心或已確診為繼發(fā)性腸套疊。4、小腸型腸套疊。5、3月以下嬰兒腸套疊。空氣灌腸復(fù)位方法本卷須知空氣灌腸復(fù)位所需儀器：透視儀、空氣灌腸整復(fù)儀、氣囊肛管〔Foley管〕，注射器，針頭空氣灌腸復(fù)位方法復(fù)位成功標(biāo)志拔出氣囊肛管后排出大量臭氣、粘液血便和黃色糞水。病兒安靜，不再陣發(fā)性哭鬧及嘔吐。腹部平軟，觸不到原有包塊。必要時(shí)行B超檢查。碳劑試驗(yàn)：口服0.5-1g活性碳，于6-8小時(shí)后排便時(shí)出現(xiàn)?？展鄰?fù)位率可達(dá)95%以上，并發(fā)癥為腸穿孔盲復(fù)發(fā)復(fù)位后行腹部X線檢查，了解復(fù)位是否成功及膈下有無游離氣體。B超下水壓灌腸復(fù)位方法一般需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑溫生理鹽水壓力不超過100毫米汞柱監(jiān)測(cè)套疊圖象和注水壓力B超監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位可以實(shí)時(shí)監(jiān)視，看到“同心圓〞或“靶環(huán)〞狀塊影向回盲部退縮，“半島〞的變化。復(fù)位成功標(biāo)志回盲部半島征消失，水從結(jié)腸進(jìn)入小腸包塊消失，回盲瓣呈蟹爪樣運(yùn)動(dòng)末端回腸縱斷呈溝壑樣改變，橫斷呈銅錢樣改變小腸呈蜂窩狀改變治療方法鋇劑灌腸復(fù)位是最早復(fù)位腸套疊的灌腸療法目前國內(nèi)已較少使用。灌腸復(fù)位并發(fā)癥結(jié)腸穿孔嚴(yán)重并發(fā)癥空氣灌腸復(fù)位：透視下出現(xiàn)“閃光〞現(xiàn)象，空氣充滿腹腔，膈下游離氣體，拔出肛管無氣體排出?；純汉粑щy，心跳加快，面色蒼白，病情惡化。立即用消毒針在劍突和臍中間刺入，排出腹腔內(nèi)氣體。B超下水壓灌腸復(fù)位：結(jié)腸內(nèi)液體突然消失，腹腔內(nèi)出現(xiàn)較多液體，腸管呈漂浮狀。立即拔出肛管，排出腸腔內(nèi)鹽水，抽出腹水。灌腸復(fù)位并發(fā)癥到回盲瓣時(shí)，阻力增大，鞘部張力高，切忌在近端進(jìn)行拖拽，以免發(fā)生腸破裂。如果復(fù)位困難，可用鹽水紗布熱敷后再復(fù)位。難復(fù)型腸套疊處理措施壞死類型慢性腸套疊病程延續(xù)在二周以上至幾個(gè)月之