2021年跌倒墜床風(fēng)險管理

瀏陽市人民醫(yī)院跌倒墜床風(fēng)險管理小組副主任護師

李芳玲跌倒/墜床風(fēng)險管理

背景01Morse跌倒評估量表03臨床實施存在的問題02具體實施04目錄05應(yīng)急處理背景01等級醫(yī)院評審要求跌倒/墜床管理的重要性病人跌倒發(fā)生率跌倒的不良后果WHO報告：﹥64歲跌倒發(fā)生率為28%-35%；﹥70歲為32%-42%我國≥

65歲，跌倒死亡率58.03/10萬，占該年齡段全部傷害致死原因的34.83%軀體器質(zhì)性傷害心理障礙功能減退經(jīng)濟負擔(dān)繼發(fā)損害以醫(yī)院為單位進行數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)上報討論分析落實措施持續(xù)改進制定改進措施以我院2020年跌倒/墜床為例，對39例跌倒/墜床病人進行數(shù)據(jù)分析（因涉及內(nèi)部資料，此處省略部分圖表）跌倒/墜床2020年度數(shù)據(jù)分析跌倒/墜床2020年度數(shù)據(jù)分析跌倒/墜床2020年度數(shù)據(jù)分析跌倒/墜床2020年度數(shù)據(jù)分析跌倒/墜床2020年度數(shù)據(jù)分析跌倒病人有無陪護臨床實施存在的問題02臨床實施存在的問題評估不準(zhǔn)確：護士未根據(jù)患者實際情況實施相應(yīng)的評估；責(zé)任護士對所管床高危患者的風(fēng)險點不了解。宣教流于形式，干預(yù)效果并不理想。用藥宣教不到位，患者不了解致跌倒藥物的注意事項。相關(guān)知識掌握不充分，則無法預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)問題.高危患者無陪人陪護。病人高估自己能力，依從性較差。Morse跌倒評估量表03Morse跌倒評估量表（MFS）：特點用于評估住院病人的跌倒風(fēng)險01目前在美國、瑞典、澳大利亞等以及香港和臺灣等醫(yī)院均進行過測試且廣泛應(yīng)用于臨床。03使用耗時短，簡單，能快速的做出判斷02Morse跌倒評估量表評估?評估對象:所有住院病人評估時間：首次：入院當(dāng)班護士完成≥45分每周續(xù)評1次病情變化隨時評估Morse跌倒評估量表Morse跌倒評估量表-細則解讀1、跌倒/墜床史?無＝0分，有＝25分，追溯期１年2、有超過1項醫(yī)學(xué)診斷1項＝0分，1項以上＝15分存在２個及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷，如患者診斷為冠心病和高血壓，這２個醫(yī)療診斷都為心血管系統(tǒng)的疾病，故患者不存在第２診斷。3、行走輔助無/臥床且不能主動轉(zhuǎn)移＝0分使用拐杖/手杖/助行器/輪椅＝15分扶住他人/扶靠家具行走＝30分通過觀察和詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時是否需要輔助來評估患者的活動能力及平衡能力。轉(zhuǎn)移：將某物從某地移動到另一地。Morse跌倒評估量表-細則解讀Morse跌倒評估量表-細則解讀4、靜脈治療或留置套管針

無=0

有=20

靜脈輸液會使患者由于輸液管道的牽絆、輸液后小便次數(shù)可能增加患者頻繁改變體位起臥，肝素稀釋液可能導(dǎo)致出血增加跌倒風(fēng)險。5、步態(tài)正常?臥床且不能主動轉(zhuǎn)移=0虛弱乏力?駝背?慢行?跛行=10殘疾或功能受損（平衡力差?站立困難）=20步態(tài)是指走路時所表現(xiàn)出來的姿態(tài)，只參考步態(tài)的特點，而不考慮身體殘疾或?qū)е律眢w殘疾的潛在因素，如果患者使用輪椅應(yīng)觀察患者從輪椅轉(zhuǎn)移到病床時的步態(tài)。

觀察患者的起坐情況和步態(tài)是最直接有效的評估方法。Morse跌倒評估量表-細則解讀步態(tài)虛弱：患者可自行站立，行走時彎腰，但可以抬頭行走而不失去平衡，行走時小步態(tài)或有拖著腳走的情況。殘疾或功能障礙：因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運動感覺功能下降或殘疾。步態(tài)特點可表現(xiàn)為站立困難，需要用力推椅子的把手站立；甚至要嘗試幾次才能站立，站立后低頭眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具或扶靠他人或使用助行器行走，行走時小步態(tài)或拖著腳走。Morse跌倒評估量表-細則解讀6、認知?意識狀態(tài)（評價認知狀態(tài)詢問：您獨子去衛(wèi)生間還是需要幫助？）量力而行?昏睡、昏迷=0分?高估自己能力或忘記自己受限制?躁動不安、譫妄=15分詢問患者：“您能獨自如廁還是需要幫助”，患者的答案：如果和患者的實際活動情況符合，表示正確認識自我能力，評分為0分；如果患者高估自己的能力，勉強獨自如廁，表示忘記能力有限，評分為15分。我們不僅要評估患者的認知狀態(tài)還要評估是否有很好的遵醫(yī)行為。Morse跌倒評估量表-細則解讀具體實施04高風(fēng)險病人有效預(yù)防措施一、提高防范意識向病人及家屬介紹住院環(huán)境，宣教跌倒預(yù)防措施有“跌倒/墜床高?！钡臉?biāo)識，班班交接穿防滑鞋，避免穿大小不合適的鞋子及衣褲，以免絆倒活動時不可超過護士宣教范圍，告知家屬需陪伴病人身邊告知病人體位轉(zhuǎn)移或行走時，尋求陪護或護士幫助告知病人出現(xiàn)虛弱乏力/昏厥/眩暈時臥床休息并及時通知護?正確使用病床護欄二、及時滿足需求病人有需求時，提供幫助，如：幫助如廁、飲水、進食將日常生活用品放在病人觸手可及的位置指導(dǎo)病人正確使用輔助用具，并定期檢查性能指導(dǎo)正確使用呼叫鈴行動不便或如廁次數(shù)增加時及時提供便器，床上(邊)大小便高風(fēng)險病人有效預(yù)防措施三、指導(dǎo)用藥告知病人/家屬現(xiàn)用藥物的不良反應(yīng)及注意事項患者感頭昏軟弱無力時，確保其臥床休息，并告知醫(yī)護人員接受輸液治療時盡量減少體位變動鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮抑郁藥、抗心律失常藥、降壓藥、降糖藥、利尿藥、抗凝藥、緩瀉劑等高風(fēng)險病人有效預(yù)防措施四、環(huán)境安全保持病房光線充足，地面干燥，有警示標(biāo)識、通道無障礙物病室走廊及過道、大廳、樓梯設(shè)有明顯防止跌倒標(biāo)識五、適當(dāng)約束患者躁動不安或譫妄等情況時，合理使用約束帶運送病人的輪椅及平車需加安全帶或護欄六、其它

陪人陪伴高風(fēng)險病人有效預(yù)防措施環(huán)境警示標(biāo)識地面濕滑時/衛(wèi)生員作業(yè)時衛(wèi)生間、茶水間等扶梯處護士站

臺階1、兒科護士站臺面警示標(biāo)識”為了寶寶的安全嚴(yán)禁在此玩耍，以防跌落”2、“小心臺階”標(biāo)識或黑黃警示線衛(wèi)生間1、扶手完好2、坐便椅完好3、緊急呼叫器完好輪椅、平車1、標(biāo)識齊全2、完好備用3、知曉使用方法風(fēng)險評估、措施表簽字、護理記錄警示標(biāo)識護理傳呼系統(tǒng)預(yù)防措施宣教帶輪子的床一定固定好剎車，不要隨意解鎖。預(yù)防措施宣教行動不便住院患者有需要時及時按呼叫鈴請求幫助。預(yù)防措施宣教穿防滑拖鞋褲子長短適中預(yù)防措施宣教保持地面清潔干燥發(fā)現(xiàn)水漬請繞行放置“小心地滑”牌預(yù)防措施宣教衛(wèi)生間設(shè)置扶手安裝緊急呼叫鈴預(yù)防措施宣教如廁時拉好扶手家人陪伴保持衛(wèi)生間清潔干燥預(yù)防措施宣教不要坐著睡覺把床搖平、上床欄物品放在床頭桌就近處把床搖平、上床欄預(yù)防措施宣教夜間起床請呼叫他人協(xié)助、勿自行下床，并遵行起床“三部曲”預(yù)防措施宣教起床“三部曲”預(yù)防措施宣教起床“三部曲”床旁站立30秒半臥式靜坐30秒雙腿自然下垂，床旁靜坐30秒預(yù)防措施宣教下床活動有人陪伴走廊活動抓緊扶手使用助行器不要倒走和上下樓梯預(yù)防措施上下坡時身體靠后轉(zhuǎn)移時他人協(xié)助固定剎車系好安全帶輪椅、平車的使用預(yù)防措施宣教使用特殊藥物一定要聽從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)臥床休息易致跌倒的藥物目錄分類造成跌倒的原因易產(chǎn)生跌倒時機藥物名稱緩瀉劑增加患者如廁的頻率、低血壓、電解質(zhì)紊亂由病床至如廁的整個過程甘露醇、呋塞米、吲達帕胺麻醉性鎮(zhèn)痛藥降低警覺性、影響認知功能、鎮(zhèn)靜作用、肌肉松弛、眩暈第一次使用、劑量改變可待因、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、曲馬多降壓藥低血壓、體位性低血壓、減少腦部血流灌注、肌肉無力、眩暈最近開始使用、改變藥物、劑量、并用多種降壓藥特拉唑嗪、卡維地洛、普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、氨氯地平、硝苯地平及緩釋片、非洛地平、尼群地平、地爾硫卓、厄貝沙坦、賴諾普利、卡托普利、硝普鈉鎮(zhèn)靜催眠藥嗜睡、眩暈、認知受損、運動失調(diào)、延緩反應(yīng)時間最近開始使用、改變藥物、劑量、夜晚如廁、早晨下床咪達唑侖、阿普唑侖、地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、酒石酸吡唑坦抗精神病及抗抑郁藥錐體外系反應(yīng)、運動不能、體位性低血壓、鎮(zhèn)靜、延緩反應(yīng)時間

氯丙嗪、氟哌噻噸美利曲辛、氯氮平、利培酮、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、多塞平降血糖藥低血糖、眩暈最近開始使用、改變藥物、劑量胰島素、優(yōu)泌林、甘精胰島素（來得時）、諾和靈（N、R）、格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列美脲、吡格列酮、羅格列酮、瑞格列奈、阿卡波糖、二甲雙胍抗癲癇藥鎮(zhèn)靜作用、嗜睡、眩暈、影響患者的肌肉張力及平衡感-運動失調(diào)

苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥抗膽堿藥低血壓、體位性低血壓、散瞳、鎮(zhèn)靜、幻覺

阿托品、東莨菪堿抗組胺藥可能影響情緒、速度、注意力、警覺；嗜睡；在老年人身上可能發(fā)生認知障礙若在旁晚服藥，這些作用可能持續(xù)到隔天苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪麻醉藥鎮(zhèn)靜作用、肌肉松弛、血壓降低、可逆性意識喪失手術(shù)后1-3天咪達唑侖、依托咪酯、氟烷、丙泊酚、氯胺酮、布比卡因、羅哌卡因、阿曲庫銨、利多卡因其他抗心律失常藥，睡眠、疼痛、感冒和過敏的非處方藥易致跌倒的藥物目錄相關(guān)培訓(xùn)—老年人藥物相關(guān)性跌倒預(yù)防管理專家共識解讀應(yīng)急處理程序05應(yīng)急處理程序患者跌倒→立即查看患者→立即通知醫(yī)生→檢查病情→病情允許下抬至病床→進一步檢查→采取必要的急救措施→加強巡視，嚴(yán)密觀察病情變化→及時正確處理及執(zhí)行醫(yī)囑→分析原因，做好健康宣教→準(zhǔn)備記錄，做好交接班→呈報護理安全不良事件。患者跌倒應(yīng)急處理程序

患者跌倒→立即查看患者→立即通知醫(yī)生→檢查病情→病情允許下抬至病床→進一步檢查→采取必要的急救措施→加強巡視，嚴(yán)密觀察病情變化→及時正確處理及執(zhí)行醫(yī)囑→分析原因，做好健康宣教→準(zhǔn)備記錄，做好交接班→呈報護理安全不良事件。應(yīng)急處理程序患者跌倒→立即查