甲狀腺疾病幻燈片

第二十四章頸部疾病第一節(jié)甲狀腺疾病新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心甲狀腺疾病-1

教學(xué)目的和要求：

掌握甲狀腺的解剖和生理。

掌握單純性甲狀腺腫的病因和治療。

掌握甲亢的外科治療（分類及特點(diǎn)、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后并發(fā)癥和處理）。

熟悉甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌病理分類、臨床特點(diǎn)、診斷及處理原則。

重點(diǎn)：甲狀腺的解剖；單純性甲狀腺腫的病因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)適應(yīng)癥；.甲亢的分類、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后并發(fā)癥和處理。

難點(diǎn)：甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后并發(fā)癥和處理；不同類型甲狀腺癌的臨床特點(diǎn)及處理方法。甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要（一）甲狀腺的解剖

1、甲狀腺的形態(tài)左右兩葉峽部椎體葉成人重約30克正常：看不到不易摸到吞咽時(shí)上下移動(dòng)甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要2、甲狀腺的包膜

內(nèi)層—固有被膜(真被膜)外層—外科被膜(假被膜)手術(shù)時(shí)應(yīng)在兩層被膜之間分離甲狀腺。甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要3、甲狀腺的血供動(dòng)脈：兩側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈兩側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈靜脈：上靜脈頸內(nèi)靜脈中靜脈頸內(nèi)靜脈下靜脈無名靜脈甲狀腺上動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈頸總動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈無名靜脈甲狀腺下靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要4、甲狀腺的神經(jīng)喉返神經(jīng)（迷走神經(jīng)）支配聲帶運(yùn)動(dòng)喉上神經(jīng)（迷走神經(jīng)）內(nèi)支:感覺支支配聲門上方咽部感覺外支:運(yùn)動(dòng)支使聲帶緊張喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)外支喉上神經(jīng)內(nèi)支喉返神經(jīng)迷走神經(jīng)甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要※手術(shù)中處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。結(jié)扎上動(dòng)脈緊貼腺體結(jié)扎下動(dòng)脈遠(yuǎn)離腺體或被膜內(nèi)結(jié)扎分支甲狀腺與氣管、食管、血管、神經(jīng)的解剖關(guān)系（側(cè)面觀）危險(xiǎn)區(qū)甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要（二）甲狀腺的生理

合成、貯存和分泌甲狀腺激素甲狀腺激素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺素原氨酸（T3）。T3的量（10%）雖遠(yuǎn)較T4（90%）為少，但T3生理作用較T4高4～5倍。

甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要

甲狀腺素的功能加速細(xì)胞的氧化率、全面增高人體的代謝；促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；嚴(yán)重影響體內(nèi)水的代謝。促進(jìn)人體的生長發(fā)育，出生后影響腦與長骨的生長發(fā)育。甲狀腺激素甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺激素：

尿氮排出

，肝內(nèi)糖原

，儲(chǔ)存脂肪

；氧耗或熱量放出

；尿量

。甲狀腺激素：人體代謝全面降低以及體內(nèi)水的蓄積，臨床上出現(xiàn)粘液水腫。甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要

下丘腦↓垂體前葉↓促甲狀腺激素（TSH）↓甲狀腺（細(xì)胞和腺體）↓甲狀腺合成和分泌甲狀腺素（T3、T4)甲狀腺激素需要量↑（寒冷、妊娠期婦女、發(fā)育期青少年）甲狀腺激素合成障礙（應(yīng)用抗甲狀腺藥物）負(fù)反饋負(fù)反饋甲狀腺素合成和分泌調(diào)節(jié)甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（一）病因及病理：1、病因（1）甲狀腺激素原料“碘”缺乏

又稱為地方性甲狀腺腫(endemicgoiter)。甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（2）甲狀腺素需要量增加

青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期，甲狀腺激素的需要量甲狀腺腫大。這種生理現(xiàn)象，常在成人或妊娠哺乳期后自行縮小，稱之為生理性甲狀腺腫(physiologicalgoiter)。甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（3）甲狀腺素合成和分泌障礙

妨礙甲狀腺攝取無機(jī)碘化物（過氧酸鹽、硫氧酸鹽、硝酸鹽等）

藥物（磺胺、硫脲類）、含有硫脲類的蔬菜（羅卜、白菜）阻止甲狀腺激素的合成

隱性遺傳的先天缺陷（過氧化酶或蛋白水解酶等缺乏）

甲狀腺激素生物合成或分泌障礙

甲狀腺腫散發(fā)性甲狀腺腫

(sporadicgoiter)甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）

2、病理

最顯著的病理改變?yōu)V泡的高度擴(kuò)張，充滿大量膠體濾泡壁細(xì)胞變?yōu)楸馄?/p>

形態(tài)方面彌慢性結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（二）臨床表現(xiàn)：

1、甲狀腺腫大早期—雙側(cè)彌滿性進(jìn)展—結(jié)節(jié)性纖維化和鈣化囊腫形成、囊內(nèi)出血繼發(fā)性甲亢惡變甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）壓迫癥狀─壓迫氣管呼吸困難、氣管軟化壓迫食管吞咽不適壓迫深部大靜脈面部青紫、腫脹，頸部和胸前表淺靜脈的明顯擴(kuò)張壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞壓迫頸交感神經(jīng)霍納氏（Horner)綜合征氣管受壓左移甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）

2、甲狀腺功能和性質(zhì)變化繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)發(fā)生惡變。甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（三）治療

1．青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫多食含碘豐富的海帶，紫菜等。

2．20歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫服少量甲狀腺素，抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。常用30～60mgbid，3～6個(gè)月一療程。

甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）3.以下情況施行甲狀腺大部切除術(shù)。①壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)和頸深靜脈而引起臨床癥狀者。②胸骨后甲狀腺腫。③巨大甲狀腺腫影響工作生活者。④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者。⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）

（一）

甲亢臨床分類：

1、毒性彌漫性甲狀腺腫(toxicdiffusegoiter)原發(fā)性甲亢（primarythyroidism）Gravers?。鹤顬槌Ｒ?，20～40歲女性多見。甲狀腺腫大

功能亢進(jìn)。腺體呈彌漫性、對稱性腫大，常伴有眼球突出，亦稱突眼性甲狀腺腫(exophthalmicgoiter)。有時(shí)伴有脛前粘液水腫。

甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）

2、毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)繼發(fā)性甲亢（secondarythyroidism）：較少見，多見于40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺瘤多年，出現(xiàn)功能亢進(jìn)。多無眼球突出和脛前粘液水腫，易發(fā)生心肌損害。

甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）

3、毒性甲狀腺腺瘤(toxicthyroidadenoma)高功能腺瘤：更少見，不突眼，無脛前粘液水腫。病因不明，腺體內(nèi)有單個(gè)高功能結(jié)節(jié)，周圍腺組織萎縮。

甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）（二）臨床表現(xiàn)(Gravers病)1、甲狀腺腫大2、突眼癥3、神經(jīng)系統(tǒng)：多亢奮4、高代謝綜合征5、心血管系統(tǒng)：特征—脈率、休息及睡眠時(shí)仍快，脈壓增大。是判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志。

甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）6、消化系統(tǒng)食欲

、體重、大便次數(shù)7、血液系統(tǒng)wbc、紫癜、貧血8、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉無力9、生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)、閉經(jīng)男性陽萎10、皮膚及肢端表現(xiàn)脛前粘液水腫，皮膚暗紅、變后

甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）（三）輔助檢查1.血T3、T4測定2.甲狀腺攝I131率測定：2小時(shí)大于25%，或24小時(shí)大于50%，或峰值前移。3.基礎(chǔ)代謝率(BMR)測定甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）（四）治療控制甲亢癥群的基本方法為：①抗甲狀腺藥物②放射性同位素碘③手術(shù)三者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全，應(yīng)用最廣。甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）1、抗甲狀腺藥物治療適用于

①癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；②20歲以下青少年及兒童，老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131碘治療者；⑤手術(shù)治療前準(zhǔn)備；⑥輔助放射性131碘治療。甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）2.手術(shù)治療

（1）手術(shù)指征：①抗甲狀腺藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)者②碘治療后復(fù)發(fā)者③中度以上的Graversb?、芏拘韵倭龊投拘越Y(jié)甲⑤胸骨后甲狀腺⑥腺體較大，壓迫鄰近器官甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）（2）手術(shù)禁忌證：①青少年甲亢②癥狀較輕者③高度突眼癥，術(shù)后有加重的可能

④患有其他重病或不適宜于手術(shù)的情況甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）（3）術(shù)前準(zhǔn)備：

術(shù)前檢查：①測定基礎(chǔ)代謝率②喉鏡檢查③心電圖檢查④頸部X線攝片⑤血磷、血鈣測定甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）

藥物準(zhǔn)備

是保證手術(shù)順利進(jìn)行及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵

碘劑準(zhǔn)備硫氧嘧啶碘劑心得安

甲亢癥狀基本控制指標(biāo)：

情緒穩(wěn)定睡眠好轉(zhuǎn)體重增加脈率＜90次/分BMR＜+20%甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）（4）手術(shù)及手術(shù)后注意事項(xiàng)：

麻醉

術(shù)中嚴(yán)格止血、保護(hù)甲狀旁腺、避免喉返神經(jīng)損傷

術(shù)后繼續(xù)服碘劑

術(shù)后觀察和護(hù)理

甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）（5）手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥①術(shù)后呼吸困難和窒息（出血、水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷）②喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷③甲狀旁腺功能減退④突眼加?、萦谰眯约谞钕俟δ軠p退癥⑥甲狀腺危象甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤（一）甲狀腺腺瘤(thyroidadenoma)：1．病理及特點(diǎn)

濾泡狀腺瘤乳頭狀腺瘤混合型腺瘤

特點(diǎn)：多為單發(fā)結(jié)節(jié)，包膜完整；腫瘤組織與周圍甲狀腺組織不同；腺瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)相對一致；周圍正常腺體組織受壓。

甲狀腺濾泡狀腺瘤甲狀腺濾泡狀腺瘤甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤2、臨床表現(xiàn)單發(fā)圓形結(jié)節(jié)質(zhì)地稍硬、光滑、無壓痛生長緩慢甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤3．診斷及鑒別診斷：

診斷病史體檢同位素掃描

“B”型超聲CT細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB)甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤

甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)鑒別:①甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時(shí)間后，多變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié)。②腺瘤有完整包膜，周圍組織正常，界限分明；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)則無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤4、治療

患側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)原因：甲亢（20%）和惡變（10%）

年令輕、病程短、腫瘤小，可服用甲狀腺素甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤（二）甲狀腺癌

(thyroidcarcinoma)1、病理分類及生物學(xué)特性：

乳頭狀癌：約占甲狀腺癌的60%

濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的20%

髓樣癌：約占5～10

未分化癌：約占甲狀腺癌的10～15甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺濾泡狀癌甲狀腺髓樣癌甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤2、臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫塊：明顯增大、質(zhì)硬、上下移動(dòng)性減少（固定）、表面不光滑侵犯或壓迫周圍組織（晚期）：侵犯喉返神經(jīng)

聲音嘶啞侵犯氣管

呼吸困難侵犯食道

吞咽困難侵犯頸叢淺支

耳、枕、肩等部位疼痛壓迫頸交感神經(jīng)

Horner綜合征（同側(cè)瞳孔縮小、上眼鹼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等）甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：頸部硬而固定的淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：多見干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆）和肺。髓樣癌：由于癌腫產(chǎn)生5－羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤3、診斷：

兒童及男性甲狀腺結(jié)節(jié)（50％)。

成年男性甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的較女性高2倍。

甲狀腺結(jié)節(jié)增長較快，腫物其表面不光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度減小，或多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。

甲狀腺腫物并聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥等，頸部淋巴結(jié)腫大。

甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤4、輔助檢查：

甲狀腺同位素掃描：冷結(jié)節(jié)（10～20％）

頸部X線平片檢查：細(xì)小沙粒樣鈣化

頸部B超頸部CTPET

穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

術(shù)中冰凍切片檢查甲狀腺乳頭狀癌（穿刺）甲狀腺濾泡狀癌（穿刺）甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移甲狀