急性結(jié)腸假性梗阻病理、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療措施及要點(diǎn)總結(jié)

急性結(jié)腸假性梗阻病理、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療措施及要點(diǎn)總結(jié)急性結(jié)腸假性梗阻急性結(jié)腸假性梗阻是在臨床上有急性結(jié)腸梗阻的癥狀和體征，但無結(jié)腸病變的一組征侯群。根據(jù)臨床表現(xiàn)，急性結(jié)腸假性梗阻又分為麻痹性結(jié)腸梗阻、動(dòng)力性結(jié)腸梗阻、痙攣性結(jié)腸梗阻和功能性結(jié)腸梗阻。急性結(jié)腸假性梗阻又稱為Ogilvie綜合征。病因與發(fā)病機(jī)制ACPO是一種結(jié)腸蠕動(dòng)功能紊亂，可由多種原因引起的支配結(jié)腸的交感-副交感神經(jīng)系自主性功能失調(diào)所致。常態(tài)下，交感神經(jīng)興奮時(shí)腸道運(yùn)動(dòng)抑制，而副交感神經(jīng)興奮時(shí)腸道運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。支配結(jié)腸脾曲以上胃腸道的副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，而支配脾曲以下結(jié)腸的副交感神經(jīng)則發(fā)自S2、3、4的腰神經(jīng)。一種推測認(rèn)為來自S2、3、4的副交感神經(jīng)被阻斷，左結(jié)腸則弛緩無力，最后導(dǎo)致結(jié)腸機(jī)能性梗阻。因此，不論是手術(shù)或病變影響到盆腔或腹膜后時(shí)，均可致S2、3、4阻斷和功能紊亂，而引起左結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙。急性結(jié)腸擴(kuò)張可刺激機(jī)械感受器，進(jìn)一步增加交感神經(jīng)活動(dòng)，停止腸道運(yùn)動(dòng)，即「結(jié)腸-結(jié)腸反射」。新斯的明治療ACPO通常有效，該藥是M受體阻滯劑，可增加結(jié)腸的副交感神經(jīng)活動(dòng)。ACPO病因復(fù)雜，常發(fā)生于多種全身性疾病后，大部分研究顯示老年患者是ACPO最大的危險(xiǎn)因素。ACPO患者后總結(jié)相關(guān)疾病有：婦產(chǎn)科疾病或盆腔手術(shù)；外傷/整形手術(shù)；感染；心臟疾病；神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其他因素還包括電解質(zhì)紊亂、藥物（如阿片類、抗抑郁藥物）、器官移植、體弱和結(jié)締組織病等。ACPO相關(guān)的已知風(fēng)險(xiǎn)因素匯總?cè)缦拢簞?chuàng)傷。髖部骨折和手術(shù)、骨盆骨折與手術(shù)、燒傷感染性疾病。肺炎、帶狀皰疹、盆腔膿腫、膿毒血癥產(chǎn)科/婦科。剖宮產(chǎn)、正常妊娠心血管疾病。心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中、心胸外科手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。帕金森病、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化癥、神經(jīng)外科手術(shù)惡性腫瘤。白血病、腹膜后腫瘤、膈下腫瘤、彌漫性盆腔惡性腫瘤、化療、放療消化系統(tǒng)疾病。膽囊炎、胰腺炎、肝功能衰竭、腹盆腔手術(shù)代謝障礙。電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能減退呼吸系統(tǒng)疾病。急性呼吸衰竭、機(jī)械通氣、慢性阻塞性肺病泌尿系統(tǒng)。急性腎功能衰竭、腎結(jié)石、泌尿外科手術(shù)移植手術(shù)。心、肺、肝、腎藥物?？挂钟羲?、抗膽堿能藥物、吩噻嗪類藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、抗帕金森病藥物其它。酗酒、淀粉樣變性、特發(fā)性臨床表現(xiàn)ACPO的臨床表現(xiàn)是以進(jìn)行性腹脹伴下腹部痙攣性疼痛、肛門停止排氣、腸鳴音減弱為特征，如有腹膜刺激征或右下腹壓痛，多數(shù)提示結(jié)腸缺血穿孔。體溫基本正常，白細(xì)胞總數(shù)可輕度升高，電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥、低鉀血癥）等。腹部X線檢查顯示結(jié)腸擴(kuò)張充氣，小腸未見充氣擴(kuò)張為特征。結(jié)腸充氣擴(kuò)張以盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸為主，少數(shù)可見液氣平面，結(jié)腸帶清晰可見，在結(jié)腸脾區(qū)、肝區(qū)、或乙狀結(jié)腸直腸交界處，?？梢园l(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的結(jié)腸突然中斷（截?cái)嗾鳎?。ACPO需與機(jī)械性或麻痹性梗阻、急性胃擴(kuò)張、盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、缺血性結(jié)腸炎、慢性假性腸梗阻等鑒別。支持治療治療ACPO的目的是恢復(fù)胃腸道動(dòng)力，治療時(shí)需要禁食、持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣；病人床下或在床上多活動(dòng)；應(yīng)用生長抑素降低胃腸液分泌、減輕腸腔內(nèi)潴留、減輕腸壁水腫；腸外營養(yǎng)支持，保持水、電解質(zhì)平衡；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染等

[6]。保守治療過程中應(yīng)嚴(yán)密腹部體征和腹部平片的對比，如果腸直徑進(jìn)行性擴(kuò)張，可以采用結(jié)腸鏡減壓。結(jié)腸鏡既具有診斷又有治療作用，而且對首次減壓后復(fù)發(fā)的病例可重復(fù)使用。需要注意的是檢查與治療應(yīng)在沒有腹膜炎時(shí)進(jìn)行，否則易導(dǎo)致腸穿孔。藥物減壓新斯的明是一種可逆的乙酰膽堿酯酶抑制劑，以增加乙酰膽堿促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)，能實(shí)現(xiàn)快速結(jié)腸減壓，初始成功率高達(dá)84%～94%。給藥方法：新斯的明1-2mg，靜脈注射3-5min。最常見的不良反應(yīng)是腹痛，唾液過多、惡心、嘔吐和癥狀性心動(dòng)過緩亦常見。靜脈給予新斯的明的作用持續(xù)時(shí)間為20～30分鐘。如果首次給藥3小時(shí)后療效不滿意可重復(fù)給藥，推薦重復(fù)次數(shù)2～3次。較單次或多次給藥，持續(xù)靜脈輸注的起效時(shí)間較晚，但不良反應(yīng)更輕。新斯的明靜脈給藥期間必須行心電監(jiān)護(hù)，床旁備阿托品0.5-1.0mg糾正嚴(yán)重心動(dòng)過緩。用藥前給予格隆銨可防止唾液分泌過多。也要研究報(bào)道新斯的明0.5mg，皮下注射，每日2次安全性良好，無需心電監(jiān)護(hù)。新斯的明的相對禁忌癥包括心肌梗死、酸中毒、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、心動(dòng)過緩、消化性潰瘍、腎功能不全和服用β-阻滯劑期間等。新斯的明治療復(fù)發(fā)率為17%～38%。聚乙二醇（polyethyleneglycol,PEG）可預(yù)防復(fù)發(fā)。新斯的明減壓后出現(xiàn)ACPO復(fù)發(fā)者應(yīng)采取內(nèi)鏡減壓。內(nèi)鏡減壓纖維結(jié)腸鏡檢查是最常用的有效治療方法。它既可以確定有無腸道內(nèi)的梗阻因素，又可以吸除腸道內(nèi)的氣體和液體，達(dá)到明顯改善患者癥狀，降低腸穿孔的治療目的。通常應(yīng)用于保守治療無效且無剖腹探查指征者。在操作時(shí)應(yīng)盡量少注入氣體，以防腸道穿孔[6]。如果患者有明顯發(fā)熱和腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)禁作檢查。結(jié)腸鏡減壓后再經(jīng)肛門放置一根胃腸減壓管至結(jié)腸肝曲進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，使得結(jié)腸擴(kuò)張緩解。減壓術(shù)后應(yīng)即拍腹平片，觀察其效果及防止氣腹征的發(fā)生。經(jīng)皮內(nèi)鏡盲腸造瘺另一個(gè)內(nèi)鏡技術(shù)是經(jīng)皮內(nèi)鏡盲腸造瘺（percutaneousendoscopiccolostomy，PEC）。通過內(nèi)鏡與放射學(xué)聯(lián)合進(jìn)行腸造瘺，與經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺管技術(shù)類似。PEC的優(yōu)點(diǎn)在于無需全身麻醉，適用于對極限量藥物和內(nèi)鏡治療依然無效，又不合適手術(shù)的患者。也可采用影像引導(dǎo)下經(jīng)皮盲腸造瘺技術(shù)，在CT引導(dǎo)下建立與盲腸的通道，經(jīng)腹膜置入減壓管。手術(shù)減壓ACPO最嚴(yán)重的并發(fā)癥是盲腸或結(jié)腸穿孔，自發(fā)穿孔后死亡率又較高。在內(nèi)鏡和藥物治療無效（保守治療時(shí)間超過1周）的情況下可考慮手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：

①出現(xiàn)腹膜炎體征;

②盲腸直徑>12cm;

③腹脹嚴(yán)重影響呼吸者;

④診斷有疑問者。對于小的穿孔可直接縫合，穿孔較大可行結(jié)腸部分切除、腸外置、二期吻合術(shù)，也可在充分的結(jié)腸灌洗后進(jìn)行一期吻合。總結(jié)結(jié)美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）和美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASCRS）分別于2020和2021年更新的《結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及急性結(jié)腸假性梗阻臨床實(shí)踐指南》對ACPO的實(shí)踐建議如下：初步評估應(yīng)包括重點(diǎn)病史和體格檢查、基線實(shí)驗(yàn)室檢測和影像學(xué)檢查對于非復(fù)雜性ACPO（無缺血、腹膜炎、盲腸直徑<12cm和/或嚴(yán)重腹痛）的患者，建議首選保守治療，包括識別和糾正潛在的代謝紊亂、感染、藥物等誘發(fā)因素對于不適合保守治療、保守治療失?。ā?2h）或有穿孔風(fēng)險(xiǎn)且無用藥禁忌癥的患者，建議藥物治療，首選新斯的明2mg，靜脈注射，3-5min給完，并進(jìn)行適當(dāng)心