限制類技術(shù)備案申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展限制類技術(shù)備案書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：備案技術(shù)名稱：申請備案日期：年月日（填寫提交給報(bào)送機(jī)構(gòu)當(dāng)天日期）報(bào)送機(jī)構(gòu)名稱：衛(wèi)生健康委員會

填寫說明及同時(shí)提交的材料清單一、填寫說明（一）填報(bào)備案書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。（二）本備案書1份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。二、本備案書應(yīng)附如下資料（一）開展臨床應(yīng)用的限制類技術(shù)名稱和所具備的條件及有關(guān)評估材料。（二）本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織和倫理委員會論證材料（加蓋公章）。（三）技術(shù)負(fù)責(zé)人（限于在本機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）資質(zhì)證明材料。（四）與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和應(yīng)急處置預(yù)案。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)□綜合性醫(yī)院□?？漆t(yī)院其它：醫(yī)院等級級等（需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)副本登記的一致）單位地址郵政編碼醫(yī)務(wù)科聯(lián)系電話醫(yī)務(wù)科技術(shù)管理聯(lián)系人聯(lián)系電話（座機(jī)+手機(jī)）總占地面積(㎡)床位數(shù)(張)在編人員(人)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)診療科目登記情況（需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)副本登記的一致）本技術(shù)要求的相應(yīng)科室設(shè)置情況

二、主要技術(shù)人員情況1.技術(shù)人員總體情況。職稱總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計(jì)高級職稱中級職稱初級職稱學(xué)歷學(xué)位總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科?？破渌饕藛T情況姓名性別出生年月學(xué)歷（學(xué)位）職務(wù)（職稱）專業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間2.技術(shù)負(fù)責(zé)人簡況(1-3人；超過1人，可復(fù)印本表填寫，插于本表后面并分別以A、B或A、B、C標(biāo)記即可)。姓名性別出生年月學(xué)歷（學(xué)位）職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1.何時(shí)何地開始從事本技術(shù)的專業(yè)工作。2.本技術(shù)所需的專業(yè)培訓(xùn)情況。（1）時(shí)間：（2）地點(diǎn)：（3）指導(dǎo)醫(yī)師：（4）操作例數(shù)：（5）參與例數(shù)：（6）其他需說明情況：3.專業(yè)工作簡述及本技術(shù)要求的手術(shù)開展情況。

三、技術(shù)所需要的場所、設(shè)備設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨(dú)立病區(qū)個獨(dú)立病床張其它場所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）1.名稱；平方米。2.名稱；平方米。3.名稱；平方米。4.名稱；平方米?？偯娣e平方米設(shè)備設(shè)施情況——設(shè)備名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備工作基礎(chǔ)

四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)設(shè)備參與技術(shù)相關(guān)人員（１—３人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（１—３人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)醫(yī)學(xué)影像科名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（１—３人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)其它相關(guān)科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（１—３人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)五、開展本技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案1.目的和意義。2．實(shí)施方案。

六、本技術(shù)的基本情況1.國內(nèi)外應(yīng)用情況。2.適應(yīng)證。3.禁忌證。4.不良反應(yīng)。5.技術(shù)路線。6.質(zhì)量控制措施。7.療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評估方法。8.與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等方面）。

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾承諾該項(xiàng)