心臟康復(fù)培訓(xùn)

2020.11.XX心臟康復(fù)培訓(xùn)01心臟康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥心臟康復(fù)的適應(yīng)癥

慢性穩(wěn)定型冠心病急性心肌梗死病情穩(wěn)定后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后心臟瓣膜置換術(shù)后心臟移植術(shù)后慢性穩(wěn)定型心力衰竭肺栓塞穩(wěn)定期心臟起搏器植入術(shù)后外周動(dòng)脈疾病有冠心病危險(xiǎn)因素：如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等心臟康復(fù)的禁忌癥

不穩(wěn)定型心絞痛；急性心肌梗死后病情不穩(wěn)定；休息時(shí)舒張壓＞120mmHg或收縮壓＞200mmHg；嚴(yán)重的室性/房性心律失常（未控制的心房顫動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，多源性或頻發(fā)性室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速）；二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；不穩(wěn)定的體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞；室壁瘤或主動(dòng)脈瘤（夾層）；急性心力衰竭未控制；活動(dòng)性心包炎或心肌炎；......心臟康復(fù)的禁忌癥

......嚴(yán)重左心室流出道狹窄疾病（梗阻性肥厚型心肌病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄伴壓力階差＞50mmHg）；發(fā)紺型先天性心臟?。粐?yán)重心臟瓣膜疾??；伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，肝、腎功能不全，急性全身疾病，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重貧血，洋地黃中毒等。02I期、II期心臟康復(fù)流程I期心臟康復(fù)流程篩選患者→評(píng)估（生物學(xué)病史評(píng)估、日常生活活動(dòng)評(píng)估、代謝異常評(píng)估）→體適能評(píng)估（心肺適能評(píng)估、肌肉適能評(píng)估、柔韌性適能評(píng)估、平衡適能評(píng)估）→治療（活動(dòng)前評(píng)估、活動(dòng)中評(píng)估、活動(dòng)后評(píng)估）→出院后轉(zhuǎn)II期治療II期心臟康復(fù)流程識(shí)別患者→患者評(píng)估與危險(xiǎn)分層→制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方（低危：心電監(jiān)護(hù)下完成6~12次中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、中危：心電監(jiān)護(hù)下完成12~24次中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、高危：心電監(jiān)護(hù)下完成18~36次中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）→社區(qū)心臟康復(fù)或家庭心臟康復(fù)→階段評(píng)估→長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃03PCI術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)內(nèi)容PCI術(shù)后患者01.02.03.04.三個(gè)階段如何制定項(xiàng)目及內(nèi)容康復(fù)程序PCI后康復(fù)預(yù)防的項(xiàng)目及內(nèi)容

健康教育：向患者解釋冠心病的危險(xiǎn)因素、不良的生活行為對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響，冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥及影響因素，急性心肌梗死后心功能受限程度，PCI后早期下床、增加日常活動(dòng)等康復(fù)治療的目的和程序。減重、戒煙。心理康復(fù)：對(duì)PCI患者進(jìn)行心理評(píng)估、咨詢和心理治療，使之轉(zhuǎn)為健康心理?？刂蒲钦{(diào)脂治療控制血壓三個(gè)階段急性階段院內(nèi)康復(fù)，常包括急性心肌梗死后在CCU或住院期間，時(shí)間是1~2周；恢復(fù)階段院外早期康復(fù)，為急性心肌梗死發(fā)生后3~6個(gè)月，可以持續(xù)1年；鞏固階段院外長(zhǎng)期康復(fù)，是心血管事件發(fā)生1年后，為院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，持續(xù)終身。PCI后運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序PCI后在無(wú)并發(fā)癥的情況下，心臟康復(fù)可以從第2天開(kāi)始?；顒?dòng)必須在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，密切觀察活動(dòng)時(shí)指標(biāo)變化。無(wú)顯著左心室功能損害的患者，第1天的晚些時(shí)候可以下床稍坐，可以使用便桶、自我照顧和自行進(jìn)食。第2天可以下床在床邊活動(dòng)第3天可以在房間內(nèi)平地步行20~50米第4天可以在走廊步行70~100米第5天可以在走廊步行200~300米第6~7天可以在走廊步行400~500米，每日2次。暫?；顒?dòng)的情況：①心率≥110次/分；②出現(xiàn)心絞痛、胸悶、氣促、眩暈、暈厥、面色蒼白、大汗等表現(xiàn)；③活動(dòng)時(shí)ST段下移≥0.1mV，或上移≥0.2mV；④收縮壓上升20mmHg，或反而下降≥10mmHg；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。PCI后患者如何制定運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：按心率確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)適宜心率=170（180）-年齡（歲），其中60Y以上或體質(zhì)較差用170-年齡。運(yùn)動(dòng)頻率：每周4~5次?？傮w每周2~4h。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30~40min運(yùn)動(dòng)方式：耐力活動(dòng)如散步、慢跑或騎車。04運(yùn)動(dòng)過(guò)程中發(fā)生心血管事件的

危險(xiǎn)分層05如何制定運(yùn)動(dòng)處方處方制定01.02.訓(xùn)練階段準(zhǔn)備活動(dòng)03.放松運(yùn)動(dòng)即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5～10min；目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷。準(zhǔn)備活動(dòng)包含有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)間30～90min。其中，有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。訓(xùn)練階段

有氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)所致的心血管反應(yīng)主要是心臟的容量負(fù)荷增加，改善心臟功能。其對(duì)冠心病的治療作用有：使冠狀動(dòng)脈管徑增大、彈性增加；改善血管內(nèi)皮功能。從而改善冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能；促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立，代償性的改善冠狀動(dòng)脈供血供氧能力；穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈的斑塊；增加血液流動(dòng)性，減少新發(fā)病變；有益于防控冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖等。常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運(yùn)動(dòng)20～40min，建議初始從20min開(kāi)始，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)頻率3～5次/周，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50%～80%。體能差的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平設(shè)定50%，隨著體能改善，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)于體能好的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)為80%。通常采用心率評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。有氧運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度常用的確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法有：心率儲(chǔ)備法、無(wú)氧閾法、目標(biāo)心率法、自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。其中，前三種方法需心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得相關(guān)參數(shù)。推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其是應(yīng)結(jié)合自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。①心率儲(chǔ)備法：此法不受藥物(β受體阻滯劑等)的影響，臨床上最常用，方法如下：目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度%+靜息心率。例如，患者最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%，目標(biāo)心率=(160-70)×60%+70=124次/min。②無(wú)氧閾法：無(wú)氧閾水平相當(dāng)于最大攝氧量的60%左右，此水平的運(yùn)動(dòng)是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此參數(shù)需通過(guò)運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)或血乳酸閾值獲得，需一定設(shè)備和熟練的技術(shù)人員。③目標(biāo)心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡(jiǎn)單方便，但欠精確。④自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法：多采用Borg評(píng)分表(6～20分)，通常建議患者在12～16分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)。

阻抗運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病的益處：與有氧運(yùn)動(dòng)比較，阻抗運(yùn)動(dòng)引起的心率反應(yīng)性較低，主要增加心臟的壓力負(fù)荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。其他益處：增加骨髂肌質(zhì)量，提高基礎(chǔ)代謝率；增強(qiáng)骨骼肌力量和耐力，改善運(yùn)動(dòng)耐力，幫助患者重返日常生活和回歸工作；其他慢性病包括腰痛、骨質(zhì)疏松、肥胖、糖尿病等也能從阻抗運(yùn)動(dòng)中獲益。證據(jù)表明，阻抗運(yùn)動(dòng)對(duì)于血壓已經(jīng)控制的高血壓患者是安全的，對(duì)心力衰竭患者亦主張進(jìn)行阻抗運(yùn)動(dòng)。阻抗運(yùn)動(dòng)

冠心病的阻抗運(yùn)動(dòng)形式多為循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的方法有利用自身體質(zhì)量(如俯臥撐)、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶，其中彈力帶具有易于攜帶、不受場(chǎng)地及天氣的影響、能模仿日常動(dòng)作等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層應(yīng)用。每次訓(xùn)練8~10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2～3次或隔天1次。初始推薦強(qiáng)度為：上肢為一次最大負(fù)荷量((onerepetitionmaximum，1-RM，即在保持正確的方法且沒(méi)有疲勞感的情況下，一個(gè)人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量)的30%～40%，下肢為50%～60%，Borg評(píng)分11～13分。應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有5~10min的有氧運(yùn)動(dòng)熱身，最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過(guò)50%～80%，切記運(yùn)動(dòng)過(guò)程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動(dòng)作。 阻抗運(yùn)動(dòng)的時(shí)期選擇PCI后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；CABG后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到高強(qiáng)度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。柔韌性運(yùn)動(dòng)骨骼肌最佳功能需患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)維持在應(yīng)有范圍內(nèi)，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會(huì)增加慢性頸肩腰背痛的危險(xiǎn)。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動(dòng)能力降低。柔韌性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人也很重要。訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，并逐漸加大活動(dòng)范圍。訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間6～15s，逐漸增加到30s，如可耐受可增加到90s,期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺(jué)同時(shí)不感覺(jué)疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，總時(shí)間10min左右，每周3～5次。有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。因此，放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5～10min，病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng)。放松運(yùn)動(dòng)06運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止指征運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止指征

運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過(guò)度勞累；氣短；出汗過(guò)多；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，停止運(yùn)動(dòng)上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)5～6min后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。如果感覺(jué)到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛?？赡艽嬖诠趋?、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。07運(yùn)動(dòng)康復(fù)前、中、后常規(guī)評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)注意對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的監(jiān)控。一般常采用監(jiān)測(cè)自感勞累分級(jí)、靶心率等。心臟康復(fù)患者每次運(yùn)動(dòng)治療前，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中以及訓(xùn)練后需常規(guī)評(píng)估和記錄以下情況：患者主訴（臨床癥狀）；動(dòng)脈壓；心率和心律；心電監(jiān)護(hù)情況；12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；近期心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（ET）或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）結(jié)果；心臟和肺部體征；評(píng)價(jià)外周脈搏和灌注，測(cè)定踝臂指數(shù)；指（趾）血氧飽和度；評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)；血糖水平（監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)前的血糖水平，運(yùn)動(dòng)前30~60分鐘調(diào)節(jié)水分和糖攝入，如血糖＜100mg/dl應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充糖水或含糖飲料）。同時(shí)，注意前一天的運(yùn)動(dòng)和休息狀態(tài)以及心絞痛的發(fā)作次數(shù)。注意所服用藥物對(duì)心血管的影響。08心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥急性心肌梗死高危不穩(wěn)定型心絞痛導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常急性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣縮窄失代償?shù)男牧λソ呒毙苑蝿?dòng)脈血栓形成或肺栓塞近期發(fā)生非心臟原因可影響運(yùn)動(dòng)能力的疾病或可因運(yùn)動(dòng)而加劇病情殘疾人或不能合作者未獲得知情同意

相對(duì)禁忌癥左冠狀動(dòng)脈主干狹窄中度狹窄的心臟瓣膜病電解質(zhì)紊亂心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩心室率未控制的心房顫動(dòng)肥厚型心肌病不能合作的腦功能障礙者高度房室傳導(dǎo)阻滯09II期心臟康復(fù)宣教內(nèi)容II期心臟康復(fù)宣教內(nèi)容①降低心臟病風(fēng)險(xiǎn)（通過(guò)低脂膳食、