風濕性心臟病

關于風濕性心臟病風濕性心臟病風濕性心臟病簡稱風心病，是指由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現為二尖瓣，三尖瓣，主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關閉不全本病為我國常見的心臟病之一，多見于20－40歲成人。風濕性心瓣膜病以二類瓣最常見，其次為主動脈瓣，后者常與二尖瓣病損同時存在稱聯合瓣膜病。第2頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

病因病理由甲鏈球菌組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反應，屬于自身免疫性疾病病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位病理過程有三期：炎癥滲出期增殖期瘢痕形成期第3頁,共60頁，星期六，2024年，5月病理病因

一炎癥滲出期炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現炎性反應，瓣膜腫脹，變性，那么其活動就會受到一定程度的影響第4頁,共60頁，星期六，2024年，5月病理病因

二增殖期由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣膜會纖維樣變性壞死，結蒂組織增生，這種結蒂組織會成為瓣膜上的累贅，因而它不具備正常心肌細胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性第5頁,共60頁，星期六，2024年，5月

病理病因

三瘢痕形成期由于膠原纖維等增生，損傷處機化，形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能。感染反復發(fā)作，以上病理變化在瓣膜部位的變化，也是此起彼伏，一個部位通常發(fā)生重疊的病理變化第6頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

臨床癥狀臨床上常見的心臟瓣膜病變有：1二尖瓣狹窄或關閉不全

2主動脈瓣狹窄或關閉不全3三尖瓣狹窄或關閉不全4聯合瓣膜病變（多個瓣膜受損）第7頁,共60頁，星期六，2024年，5月二尖瓣狹窄

臨床癥狀

（一）

呼吸困難：主要由于肺淤血所致的肺順應性減低和肺毛細血管壁增厚，使換氣發(fā)生障礙所致。為二尖瓣狹窄最常見和最早的癥狀，開始時在活動后，因回心血量增加或心動過速，肺淤血加重，發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，嚴重時可產生端坐呼吸。肺水腫多發(fā)生在肺動脈高壓不嚴重、右心功能尚可的病例。一旦發(fā)生阻塞性肺動脈高壓及右心衰竭后，則很少發(fā)生肺水腫。第8頁,共60頁，星期六，2024年，5月二尖瓣狹窄

臨床癥狀（二）咳嗽多在睡眠時或活動后加重，其原因是：①肺淤血加重，引起咳嗽反射。②支氣管粘膜水腫和肺淤血易于并發(fā)呼吸道感染。③左心房過大壓迫支氣管。第9頁,共60頁，星期六，2024年，5月二尖瓣狹窄

臨床癥狀（三）咯血①大咯血常為支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂，多發(fā)生于妊娠或者體力活動后，見于嚴重二尖瓣狹窄的較早期，咯血后由于肺靜脈壓減低而自行停止，②血栓性靜脈炎，房顫或血栓脫落所致肺梗塞。③肺動脈高壓、肺淤血或支氣管內膜血管破裂可反復痰中帶血。第10頁,共60頁，星期六，2024年，5月二尖瓣狹窄

臨床癥狀（四）右心衰竭表現

為長期肺動脈高壓的結果，右心衰竭引起體循環(huán)淤血，有肝腫大、下肢浮腫和尿少等。右心衰竭后呼吸困難?？蓽p輕。第11頁,共60頁，星期六，2024年，5月二尖瓣關閉不全

臨床癥狀無癥狀期較長，一旦出現左心衰竭，有乏力、易疲倦，心悸及呼吸困難，病情急劇進行惡化。也可合并心房顫動。肺水腫及咯血較二尖瓣狹窄為少見第12頁,共60頁，星期六，2024年，5月主動脈瓣關閉不全

臨床癥狀

可長期無癥狀，若無感染性心內膜炎，甚至終生無影響，若有明顯主動脈瓣關閉不全及周圍血管體征的患者，可有頭頸部搏動感，心悸等。出現左心功能不全后，病情進行性加重，可有不同程度呼吸困難，以至肺水腫，最后也可出現右心衰竭。部分病人有心絞痛，多在夜間發(fā)生。第13頁,共60頁，星期六，2024年，5月主動脈瓣狹窄

臨床癥狀輕者可多年無癥狀。嚴重狹窄者可有暈厥，心絞痛或心衰，少部分病例可發(fā)生猝死，系因心肌缺血引起的室顫及心搏驟停第14頁,共60頁，星期六，2024年，5月三尖瓣狹窄

臨床癥狀三尖瓣的臨床表現可因同時存在的二尖瓣狹窄而不顯著或與二尖瓣狹窄的癥狀混淆。患者較易疲乏，右上腹不適或脹痛及周身水腫。食欲不振，惡心，嘔吐，少數患者還可發(fā)生暈厥，周期性紫紺或胸骨后不適。患者可有呼吸困難，急性肺水腫或咯血第15頁,共60頁，星期六，2024年，5月三尖瓣關閉不全

臨床癥狀乏力，全身水腫，腹水，及肝瘀血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛，食欲減退，頸靜脈怒張，部分患者有輕度黃疸第16頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病臨床診斷

（一）病史癥狀典型表現為：心臟炎，多發(fā)性游走性關節(jié)炎，皮膚環(huán)形紅斑，皮下結節(jié)與舞蹈病等。問診要提問患者有無上感，發(fā)熱，乏力，皮疹等，有無心悸，胸悶，胸痛，有無大關節(jié)疼，是否呈游走性等第17頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病臨床診斷

（二）體檢1.心臟普遍增大，心動過速與體溫不成比例，心尖部第一心音減弱，舒張期奔馬率。心尖部2級以上高調，收縮全期雜音，并可有柔和，短促的低調舒張中期雜音2.雙肺底可出現細濕羅音等心衰體征3.部分有心包摩擦音，可同時伴有胸膜摩擦音4.關節(jié)紅，腫脹，活動受限5.少數患者在軀干和四肢內側皮膚可見淡紅色環(huán)形紅斑，中央蒼白第18頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病臨床診斷

二尖瓣狹窄體征（一）視診

二尖瓣面容，即兩顴部及口唇輕度紫紺，該部位小血管較多，缺氧時小血管擴張所致。心前區(qū)隆起見于久病兒童患者（二）觸診

心尖區(qū)可有舒張期細震顫。（三）叩診

心界于胸骨左緣第Ⅲ肋間（心腰部）向左擴大。（四）聽診①心尖部拍擊性第一心音亢進。②舒張早期二尖瓣開放拍擊音，在胸骨左緣第Ⅲ－Ⅳ肋間心尖區(qū)內上方最清楚。第19頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病臨床診斷

二尖瓣狹窄體征（四）聽診③心尖部可有舒張中、晚期隆隆性雜音，并有收縮期前加強，在左側臥位或活動后聽診較明顯，為最有特征性的體征。④肺動脈瓣第二心音亢進與分裂，因肺動脈高壓與右心室射血時間延長所致。隨著肺動脈高壓的進展，肺動脈瓣區(qū)可聽到收縮期噴射音。第20頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

二尖瓣狹窄實驗室及檢查一、X線輕度狹窄者心影可正常。中度以上狹窄者，可見：①左心房增大，肺動脈干突出。②右心室增大，與左心房增大呈雙重影。③左前斜位可見食道后移有左心房壓跡。④慢性肺靜脈高壓及肺淤血時，血管影明顯，血流重新分布，肺上部血管影較下部多。第21頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

二尖瓣狹窄實驗室及檢查二、心電圖

竇性心律時，由于左房增大，P波增寬有切跡。肺動脈高壓時有右心室肥厚，晚期常有心房顫動。第22頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

二尖瓣狹窄實驗室及檢查三、超聲心動圖

①M型、二尖瓣狹窄時，二尖瓣前葉活動曲線在舒張期雙峰消失，在舒張早期快速充盈時，形成E峰，下隆速度減慢，二尖瓣呈持續(xù)開放，EA間的F點消失，形成城墻樣改變，二尖瓣后葉在舒張期向前活動，與前葉同向運動，以舒張期前后葉最大距離（EA－EP）可以估計二尖瓣的口徑。第23頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

二尖瓣狹窄實驗室及檢查三、超聲心動圖②二維超聲心動圖可直接觀察，二尖瓣活動度，瓣口狹窄程度，瓣膜增厚情況，左心房右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接檢查左心房有無血栓存在。③多普勒超聲：在狹窄的二尖瓣口下有舒張期流頻譜。第24頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

二尖瓣狹窄實驗室及檢查四、心導管檢查

右心導管檢查可計算二尖瓣口面積，肺血管阻力及肺毛細血管嵌一頓壓。第25頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

二尖瓣狹窄診斷及鑒別診斷通過典型體征，X一線和心電圖，多可作出診斷，超聲心動圖有助于判斷病變類型和程度。也需注意和其它有舒張中晚期隆隆性雜音的疾病鑒別。一、功能性二尖瓣狹窄二、左心房粘液瘤三、先天性二尖瓣狹窄較少見，二尖瓣呈降落傘樣畸形，亦可位于腱索及乳頭肌平面多在幼兒期出現，常早期死亡。第26頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

二尖瓣狹窄并發(fā)癥一、心力衰竭

為風心病死亡的主要因素，本病較早期易并發(fā)肺水腫，晚期則并發(fā)右心衰竭。二、心房顫動

約有半數的二尖瓣狹窄病人發(fā)生。三、動脈栓塞多見于二尖瓣狹窄的晚期，約20％－25％有長期心衰及持續(xù)房顫的患者，左心房有附壁血栓，血栓脫落可引起動脈血栓，常見周圍動脈栓塞及腎栓塞，來自右心房或周圍靜脈栓子可引起肺栓塞。第27頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病臨床診斷

二尖瓣關閉不全體征三、動脈栓塞心尖搏動向左移位，心尖部可觸及抬舉性沖動，心濁音界向左下移位。心尖部有3級及以上全收縮期雜音，向左下及背部傳導，可伴有收縮期細震顫，心尖部第一心音正?；驕p弱，少數病例有第三心音及短促的舒張期雜音，此雜音由于舒張期左心房血流快速通過二尖瓣口進入左心室產生。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進及分裂。第28頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

二尖瓣關閉不全實驗室及檢查一、X－線

左心房及左心室增大，以后可有肺動脈干凸出，肺血管影增多，右前斜位可見食道因左心房增大向右向后移位。

二、心電圖左心室肥大，電軸左偏，P波雙峰及增寬。

三、超聲心動圖

①M型：仍呈雙峰，但EF下降較快，左心房前后徑增大。②二尖超聲：瓣膜及腱索增厚，回聲增強，收縮期前后葉不能閉合完全，左心房左心室內徑增大。③多普勒超聲：在二尖瓣上可測出收縮期湍流頻譜。第29頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

二尖瓣關閉不全診斷及鑒別診斷典型者診斷并不困難，需注意與其他非風濕性二尖瓣關閉不全鑒別。一、急性二尖瓣關閉不全二、二尖瓣脫垂綜合征三、乳頭肌功能不全第30頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

二尖瓣關閉不全并發(fā)癥感染性心內膜炎，多易發(fā)生于中、輕度二尖瓣關閉不全的病例，心房顫動較常見，病人常合并有二尖瓣狹窄，發(fā)生體循環(huán)栓塞者較二尖瓣狹窄少見。第31頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病臨床診斷

主動脈瓣關閉不全體征心尖搏動增強，范圍增大并向左下移位。心濁音界向左下擴大。在胸骨左緣Ⅱ－Ⅲ肋間及主動脈瓣區(qū)有舒張早期潑水樣雜音，向主動脈瓣區(qū)及心尖部傳導，坐位及呼氣時明顯。明顯的主動脈瓣關閉不全，可在心尖部出現Austin-Flint雜音。周圍血管體征包括①收縮壓增高，舒張壓減低，脈壓差增大。②水沖脈。③頸動脈搏動增強。④口唇及指甲毛細血管搏動。⑤動脈有鎗擊音。⑥用胸件稍加壓，可出現雙期血管雜音，叫杜氏(Duroziez's）征。常并有瓣膜狹窄體征。第32頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

主動脈瓣關閉不全實驗室及檢查一、X-線

左心室增大，心影呈靴形，主動脈弓凸出，有明顯搏動。

二、心電圖

左心室肥大及勞損。電軸左偏。

三、超聲心動圖：①M型：主動脈瓣開放與關閉速度增快，關閉不能合攏。呈二線或三線。左心室及流出道增寬，主動脈內徑增大。②二維超聲：示主動脈根部內徑增大，主動脈瓣一葉或數葉增厚，回聲增強，瓣葉縮短。左心室增大。③多普勒超聲：示主動脈瓣下測出舒張期湍流頻譜。第33頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

主動脈瓣關閉不全實驗室及檢查四、心血管造影

升主動脈造影可估計主動脈瓣關閉不全的程度，了解主動脈根部情況，對確定手術方案有幫助第34頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

主動脈瓣關閉不全診斷及鑒別診斷典型雜音及周圍血管體征，X線與心電圖即可作出診斷。需注意與其他原因所致非風濕性心底部舒張期雜音鑒別。第35頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

主動脈瓣關閉不全診斷及鑒別診斷一、升主動脈擴張的相對性主動脈瓣關閉不全

多為單純性主動脈瓣關閉不全，不伴有其他瓣膜病，常見的原因有梅毒性、主動脈粥樣硬化或中層退化、高血壓、主動脈竇瘤破裂等，除各有其本身特點外，發(fā)病年齡大，多見于男性，升主動脈明顯擴張，超聲波及心血管造影均有助于鑒別。第36頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

主動脈瓣關閉不全診斷及鑒別診斷二、感染性心內膜炎

本病急性起病，無器質性心臟病基礎，突然出現主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，由于感染的瓣膜變形，破裂或穿孔以及贅生物重力牽拉所致。雜音多變，不伴其他瓣膜病變，有感染的臨床征象有助于鑒別。第37頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

主動脈瓣關閉不全診斷及鑒別診斷三、相對性肺動脈瓣關閉不全

多繼發(fā)于肺動脈高壓，雜音于吸氣時明顯，不伴有周圍血管體征，超聲波亦可協助鑒別。

四、室上嵴上型室間隔缺損伴主動脈瓣脫垂

本病除主動脈瓣關閉不全外，還有室間隔缺損的臨床特征。第38頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病臨床診斷

主動脈瓣關閉不全并發(fā)癥輕、中度主動脈瓣關閉不全，易并發(fā)感染性心內膜炎，晚期可發(fā)生心力衰竭。第39頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病臨床診斷

主動脈瓣狹窄體征左心室肥厚明顯時，出現心尖搏動向左下移位。主動脈瓣區(qū)有4－5級噴射性收縮期雜音，向頸部傳導；伴有收縮期細震顫，為本病的典型體征，主動脈瓣第二音減低并有逆分裂，小部分患者可聽到收縮期噴射音。狹窄嚴重時，心尖部可聽到第四心音，左心功能不全后，心尖可聽到第三心音，脈壓變小。第40頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

主動脈瓣狹窄實驗室及檢查一、X線

早期或輕度狹窄者心影正常，后期有左心室增大，主動脈弓受長期血流噴射影響有狹窄后擴張。

二、心電圖

左心室肥厚及勞損三、超聲心動圖主動脈瓣增厚，開放速度減慢及幅度較小，左心室室壁增厚，多普勒超聲于主動脈瓣測出收縮期湍流頻譜。

四、心導管左心導管示左心室－主動脈間壓力階差增加。左心室造影顯示主動脈瓣口狹窄程度。第41頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

主動脈瓣狹窄診斷及鑒別診斷依據典型體征，X－線，心電圖及心導管和造影可明確診斷，需要注意與其他原因所致的主動脈瓣口狹窄鑒別。一、先天性主動脈瓣狹窄

瓣上狹窄常為主動脈竇上的纖維組織嵴先天性異常，同時有大血管異常，常伴有智力遲鈍及發(fā)育障礙，面容異常，多早年死亡。第42頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

主動脈瓣狹窄診斷及鑒別診斷二、老年性變性性主動脈瓣鈣化所致的主動脈瓣狹窄常見于老年人。鈣化多位于瓣口根部，故瓣葉活動度尚好，無收縮期噴射音，X線可見有瓣膜鈣化。第43頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

主動脈瓣狹窄診斷及鑒別診斷三、原發(fā)性肥厚性梗阻型心肌病

肥厚性梗阻型心肌病有以下特點可助區(qū)別：①收縮期噴射性雜音部位較低，多在胸骨左緣第Ⅲ－Ⅳ肋間最響，較少向頸部傳導，雜音于回心血量減少或心室收縮力加強時增強，反之則減弱。②主動脈第二心音正常。③無收縮期噴射音。④超聲心動圖示在心室室間隔與游離壁厚度之比＞1.3:1，左心腔變小，左心室流出道狹窄（＜20mm），二尖瓣前葉收縮期前向運動，主動脈瓣收縮中期關閉。⑤心血管造影，左心室腔顯示倒錐形改變。第44頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病

主動脈瓣狹窄并發(fā)癥除暈厥、心絞痛、心力衰竭外，約3－5％無癥狀患者可發(fā)生猝死，有癥狀者猝死占15－20％，合并主動脈瓣關閉不全時，易發(fā)生感染性心內膜炎。第45頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病治療一，二尖瓣狹窄的治療二，二尖瓣關閉不全的治療三，主動脈瓣關閉不全的治療四，主動脈瓣狹窄的治療第46頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病治療

一，二尖瓣狹窄的治療一、內科治療

（一）積極預防及治療風濕活動，并防治心律失常，肺部感染，心力衰竭。（二）二尖瓣狹窄出現心房顫動時，易于誘發(fā)心力衰竭，可先用洋地黃制劑控制心室率，必要時亦可用藥物或電復律。（三）出現栓塞情況時，除一般治療外，可用抗凝治療或血栓溶解療法。（四）出現心衰時，應用強心利尿劑，并加用血管擴張劑。若患者對毛地黃耐受量減低，并出現中毒癥狀，可能并存有潛在風濕活動第47頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病治療

一，二尖瓣狹窄的治療一、內科治療（五）經皮穿刺導管球囊擴張成形術，對于單純二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，可用帶球囊的右心導管經房間隔穿刺到達二尖瓣行瓣膜擴張成形術。由于不需開胸，創(chuàng)傷小，恢復快，痛苦小，易為病人接受。第48頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病治療

一，二尖瓣狹窄的治療二、外科治療

手術的目地在于擴張瓣口，改善瓣膜功能，但需注意掌握適應證，手術方式及手術時機，根據瓣膜病變的性質，嚴重程度，病人年齡，心功能狀態(tài)，有無風濕活動或并發(fā)癥綜合考慮。癥狀進行性加重，無風濕活動的病例應列入手術重點選擇對象，手術有分離術和置換術兩類。第49頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病治療

一，二尖瓣狹窄的治療分離術適應癥為：①二尖瓣病變?yōu)楦裟ば?，無明顯二尖瓣關閉不全。②無風濕活動并存或風濕活動控制后6個月。③心功能Ⅱ－Ⅲ級。④年齡20－50歲。⑤有心房顫動及動脈栓塞但無新鮮血栓時均非禁忌。⑥合并妊娠后，若反復發(fā)生肺水腫，內科治療效果不佳時，可考慮在妊娠4－6月期間行緊急手術。第50頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病治療

一，二尖瓣狹窄的治療置換術適應癥為：①心功能Ⅲ級。而Ⅳ級者手術死亡率較高。②隔膜型二尖瓣狹窄伴有明顯關閉不全；漏斗型二尖瓣狹窄；或者瓣膜及瓣膜下有嚴重粘連、鈣化或縮短者，但需注意若患者有出血性疾病或潰瘍病出血，不能進行抗凝治療時，不宜置換機械瓣，生物瓣經濟價廉，不需長期抗凝，但有瓣膜老化問題存在。第51頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病治療

二，二尖瓣關閉不全的治療一、內科治療對中、輕度二尖瓣關閉不全病例，主要注意預防風濕活動復發(fā)，進行手術和器械操作前后及時用抗生素防止感染性心內膜炎。有心房顫動及心衰時，應用洋地黃及血管擴張劑。第52頁,共60頁，星期六，2024年，5月風濕性心臟病治療

二，二尖瓣關閉不全的治療二、外科治療

（一）二尖瓣置換術二尖瓣關閉不全和狹窄，以二尖瓣關閉不全為主或者雖以狹窄為主，但為漏斗型病變，心功能Ⅲ－Ⅳ級，或有急性二尖瓣關閉不全，癥狀進行性惡化并出現急性左心衰時，均可考慮行瓣膜置換術。（二）二尖瓣環(huán)成形術若由于瓣環(huán)擴張或者瓣膜病變輕，活動度好，以關閉不全為主的病例，可考慮行二尖瓣環(huán)成形術。第53頁,共60頁，星期