重癥?？谱o(hù)士系列培訓(xùn)20心律失常的診斷與治療

心律失常的診斷與治療

心血管內(nèi)科

心律失常的定義：心律失常是由于心臟電活動的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動的頻率和（或）節(jié)律異常。

竇房結(jié)房室結(jié)心室肌希氏束心房肌心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)60~100次/分

竇性心動過緩竇性心動過速竇性心律失常竇性心律不齊竇性停博

早博（異位心律）

房性

房室交界性室性

沖動形成異常

沖動傳導(dǎo)異常１、竇房傳導(dǎo)阻滯２、房室傳導(dǎo)阻滯３、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

４、預(yù)激綜合癥正確識別和處理危及生命的惡性心律失常避免過度干預(yù)良性心律失常心律失常緊急處理的總體原則首先識別和糾正血流動力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因衡量獲益與風(fēng)險兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理一、識別和糾正血液動力學(xué)障礙評估患者血流動力學(xué)狀況1.有否低血壓2.進(jìn)行性缺血性胸痛3.急性心力衰竭或心衰加重4.神志改變5.休克癥狀及體征不穩(wěn)定電復(fù)律一、識別和糾正血液動力學(xué)障礙異位心動過速穩(wěn)定QRS寬度是否大于等于0.12秒QRS是否規(guī)整室性心動過速，室上性心動過速伴束支阻滯，室上性心動過速伴旁路前傳，診斷不清的寬QRS心動過速AF伴束支傳導(dǎo)阻滯，AF伴預(yù)激，多形性室速。室上性心動過速，房性心動過速，心房撲動心房顫動二、糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同心律失常病因明確者--在緊急糾正心律失常同時應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療--有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行。--基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時的主要矛盾。擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)性室速、室顫--心律失常處理優(yōu)先--一旦穩(wěn)定，抓緊時機(jī)安排去導(dǎo)管室擬行PCI,有室早--做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案--立即安排PCI--不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防舉例：急性心肌梗死合并心律失常心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到的情況，如--平時心動過緩--心律失常時血壓低--需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則，首先顧及主要矛盾，即當(dāng)前對患者危害較大的方面三、需要顧及治療的主要矛盾對危及生命的心律失常：室速、室顫、房顫伴預(yù)激--多考慮對患者的主要效益----維持生命--采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：房早、單形室早、室上速--多考慮風(fēng)險，用藥的安全性--治療過分積極，有時會欲速則不達(dá)或弄巧成拙。四、衡量獲益與風(fēng)險惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作如有適應(yīng)癥，建議射頻消融或起搏治療。五、兼顧治療與預(yù)防應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物僅在室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常處理時才考慮六、急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法。在糾正病因的同時，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動過速（如適量β受體阻滯劑）竇性心動過速的處理任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因：--發(fā)熱--心衰--缺血--血容量不足--休克、甲亢……先刺激迷走，若不能轉(zhuǎn)復(fù)再用藥藥物轉(zhuǎn)復(fù)：腺苷、維拉帕米、地爾硫卓、普羅帕酮；β阻滯劑、胺碘酮、地高辛。陣發(fā)性室上速伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律，可以考慮食道調(diào)搏和洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙者：首先考慮食道調(diào)搏。藥物使用時，備用食道起搏。伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物。非二氫吡啶類列為首選。孕婦：兼顧孕婦和胎兒。首先刺激迷走、食道調(diào)搏，血液不穩(wěn)定時電復(fù)律。藥物選擇為腺苷、拉貝洛爾、維拉帕米。特殊情況下室上速的治療心房顫動急性發(fā)作期的治療目的1、防止血栓栓塞事件（超過48小時不轉(zhuǎn)律）2、改善心臟功能3、緩解患者癥狀以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝1.考慮復(fù)律（無論是電復(fù)律還是藥物復(fù)律）2.使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制心室率（如胺碘酮）3.瓣膜病伴心房顫動4.具有血栓栓塞風(fēng)險因素的非瓣膜病患者。5.有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）急性心房顫動的血栓栓塞預(yù)防普通肝素：--負(fù)荷量：5000u靜脈注射（成人）--維持量：可從每小時750-1000u開始，3小時后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s）低分子肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次；0.1ml/10kg60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml心房顫動緊急處理血栓栓塞預(yù)防抗凝的選擇心率低于100bpm，不需要控制心率，觀察。若心率超過100bpm1.控制心室率：美托洛爾、維拉帕米、地高辛2.轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：胺碘酮或者普羅帕酮持續(xù)超過48小時時不去轉(zhuǎn)律新發(fā)的房撲、房顫對于大多數(shù)血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，控制患者的心室率對于伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動的患者、血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)性心房顫動（持續(xù)時間小于48小時），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)禁忌癥，也可復(fù)律。心房顫動：節(jié)律控制還是室率控制血流動力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)立即直流電復(fù)律；血流動力學(xué)穩(wěn)定,靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或依布利特轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率。之后應(yīng)導(dǎo)管消融旁路,特別是旁路不應(yīng)期短且有快速前傳時。腺苷、洋地黃、β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑用于預(yù)激綜合征伴房顫患者可能有害,因以上藥物可能會加快心室率。預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動寬QRS心動過速--室性心動過速（最多見）--室上速伴束支阻滯（按室上速處理）--房室旁路前傳。寬QRS心動過速概述首先判斷血流動力學(xué)狀態(tài)血流動力學(xué)不穩(wěn)定：直流電同步電復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定者：--鑒別是持續(xù)性還是非持續(xù)性--不要求緊急情況下精確診斷，按照室性心動過速處理--需要明確有無器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，或者誘因。寬QRS心動過速的治療定義：心電圖上持續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間小于30秒無器質(zhì)性心臟?。阂话悴皇菒盒孕穆墒С５南日?，癥狀明顯者可口服β受體阻滯劑。如果是多形性的要重視。器質(zhì)性心臟病患者：很可能是惡性心律失常的先兆。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動過速使用抗心律失常藥非持續(xù)性室性心動過速定義：發(fā)作持續(xù)時間大于30秒，或雖然小于30秒但血流動力學(xué)不穩(wěn)定。--伴有器質(zhì)性心臟病的單形性室性心動過速--不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速治療：血流動力學(xué)穩(wěn)定：首選抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持--利多卡因只在胺碘酮不使用或無效時，或合并心肌缺血時作為選藥。持續(xù)性單形性室性心動過速--心室顫動--無脈性室性心動過速無脈電活動（PEA）心臟驟停（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫心臟驟停實行至少1次電復(fù)律和2minCPR后，心室顫動/無脈室性心動過速仍持續(xù)，可靜脈應(yīng)用腎上腺素，之后再次電復(fù)律。對CPR、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復(fù)律。在無胺碘酮或不能使用時，可用利多卡因心室顫動/無脈性室性心動過速是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動大于等于2次，并需緊急治療的臨床癥候群器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素：β受體阻滯劑和鎮(zhèn)靜藥物其他促發(fā)因素：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影匪幬锏氖褂谩㈦娊赓|(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常室性心動過速/心室顫動電風(fēng)暴改善血流動力學(xué)是最重要的目標(biāo)重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理正確選擇和應(yīng)用抗心律失常藥物提倡使用電復(fù)律等器械治療關(guān)注安全性、權(quán)衡風(fēng)險與效益總結(jié)1、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成部分包括：A、竇房結(jié)，B、房室結(jié)，C、希氏束，D、心室肌思考題（藍(lán)色為多項選擇，黑色為單項選擇）2、心臟正常電活動起源于：A、竇房結(jié)，B、房室結(jié)，C、希氏束，D、心室肌3、下面哪些是寬QRS波：A、室性心動過速，B、室上性心動過速伴束支傳導(dǎo)阻滯，C、室上性心動過速旁道前傳，D、右心室單腔起搏器。4、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫首選治療方案：A、直流電復(fù)律，B、靜脈注射胺碘酮，C、靜脈注射普羅帕酮，D、靜脈注射西地蘭。5、關(guān)于房顫的抗凝治療，以下說法錯誤的有：A、可以用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷代替華法林或新型抗凝藥，B、瓣膜病房顫患者選擇利伐沙班抗凝，C、HAS-BLED評分＞3分的，禁忌抗凝，D、女性非瓣膜病房顫患者CHADS2-VASc評分1分，需要抗凝。6、血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫/房撲合并預(yù)激綜合征可以選擇以下哪種藥物控制心室率：A、靜脈注射胺碘酮，B、靜脈注射普魯卡因胺，C、靜脈注射維拉帕米，D、靜脈注射西地蘭。7、竇性心動過速的病因有：A、貧血，B、甲亢、C、發(fā)熱，D、急性下壁心梗。8、治療洋地黃中毒所致的室性心動過速，首選