病歷書寫規(guī)范課件

護理文件書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范書寫要求1、書寫內容要求客觀、真實、準確、及時、完整。2、使用藍黑水書寫或簽名。3、使用中文和醫(yī)學術語。并使用法定計量單位。4、字跡清楚、文字工整、表達準確、語句通順、標點符號正確，不得刮、粘、涂。5、及時記錄，及時打印，及時簽名，簽名負責制，預防護理差錯事故及糾紛的發(fā)生。病歷書寫規(guī)范護士需要書寫的護理文書體溫單醫(yī)囑單（簽字，打?。┪Ｖ鼗颊呒白≡夯颊咦o理記錄單入院告知書入院護理評估記錄單術前評估單、健康教育單（術前健康教育表）住院患者風險評估單（跌倒/墜床、壓瘡及導管評估單）生活自理能力評估單末梢血糖檢測單轉運交接記錄安全輸血記錄單病歷書寫規(guī)范體溫單楣欄缺項、錯項漏記生命體征、大便次數(shù)、及藥物過敏名稱、體重未轉頁記錄每頁第一日日期欄表述不正確，入院及死亡時間填寫不正確記出入量及尿量患者漏記與體溫單中“請假”、“外出”病人沒有記錄或記錄不正確房顫脈搏短絀者體溫單中未體現(xiàn)。0/C表示導尿后無小便，100/C表示導尿后小便100ml，0/E表示灌腸后無大便，1/E表示灌腸后大便一次。出院患者疼痛評估不完整。打印體溫單的護士一定要核對清楚后再打印。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范醫(yī)囑單簽名不正確或未及時簽名。（本班結束前要把名簽好）出院病人要及時簽名。皮試的兩人簽名必須與登記本一致，時間要等于或大于20分鐘。臨時用藥、留置針、大小便器等需提醒醫(yī)生及時補開醫(yī)囑醫(yī)囑核對完，在醫(yī)囑核對本及三單中簽(3人)的全名。大小夜班要記得及時簽名。

病歷書寫規(guī)范危重患者及住院患者護理記錄單未按要求記錄生命體征，時間記錄未具體到小時、分鐘出入量記錄不準確或計算有誤。有病情變化時未及時的客觀記錄。病情記錄、護理措施及效果與病人實際不符。未使用醫(yī)學術語或用詞不當，未體現(xiàn)相應的?？铺攸c。有病危醫(yī)囑，但無記錄（給病人做了什么要及時記錄）。轉頁時時間記錄不正確及頁碼不填或填寫錯誤。記錄單打印出來后要及時簽名。

病歷書寫規(guī)范住院患者護理記錄單適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎生命體征及觀察重點項目的記錄病重患者可用此記錄單記錄，但須說明原因，下病重和停病重都需注明。轉單后頁碼可順延，住院患者護理記錄與病?；颊咦o理記錄、ICU護理記錄單連續(xù)編頁。凡吸氧、監(jiān)護，血氧，留置針，尿管等開始停止要有體現(xiàn)。長期心電監(jiān)護的患者每小時記錄一次，每班有手測血壓一次，大夜班的早晨血壓登記在體溫單上。頁數(shù)勿忘，最后一行要有護士簽名。有問題有措施要有結果記錄。最后一行簽名的護士要確認整張記錄單無誤，打印出來及時簽全名。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病人告知書入院時打印出來，病人簽名及日期。存在問題:護士、病人或家屬未及時簽名,簽名是不要使用圓珠筆。病歷書寫規(guī)范入院護理評估記錄單

缺少日期及時間記錄患者入院當日未及時評估評估與病人實際情況不符評估缺項，空項處未按要求打“/”護士未簽全名或字跡潦草楣欄缺項、錯項。所列護理措施與自己所評估內容不相關；護理措施無針對性、無專科性。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范住院患者風險評估單導管：如表上無該導管，應填寫在相應的空格內并給予評分。氧氣鼻導管不需評分。注意及時動態(tài)評分，防范措施要落實到位。導管標識及時跟進。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范住院患者風險評估單跌倒/墜床：年齡≥65歲有預防措施。注意及時動態(tài)評分，防范措施要落實到位。發(fā)生跌倒/墜床時應及時記錄在護理記錄單上。風險評估單上要體現(xiàn)事件發(fā)生的原因，損傷分級以及加強后的防范措施。注意及時上報。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范住院患者風險評估單壓瘡：發(fā)生壓瘡的第一次要填寫類型、來源、部位、分級，續(xù)頁后可不在填寫。類型：院外帶入、不可避免、非預期性壓瘡。只記錄一次，皮膚完整性每次都要填寫。院外帶入或院內發(fā)生的壓瘡班班評分、記錄，措施要落實到位。病歷書寫規(guī)范壓瘡分期：（可疑深部組織損傷期，不可分期的壓瘡)1期：壓之不退的局限性紅斑，但皮膚完整。部位有疼痛，變硬，表面變軟。2期：表皮和真皮缺失，在臨床上可見粉紅色擦傷，破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。3期：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織，有壞死組織脫落，可能有潛行和竇道。4期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉的外露，局部可出現(xiàn)壞死的組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。壓瘡分期病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范住院患者風險評估單深刻理解、熟練掌握三個評估量表準確評估，熟記評分項目及時動態(tài)評估原則上是分值變化及時評估，不能拘泥于每周1次轉入、轉出患者當天要評估并打印簽名。病歷書寫規(guī)范各班及時填寫滿頁后及時簽名、打印，并簽字目前我科只選擇血糖監(jiān)測單1,且可以續(xù)頁。請不要選擇血糖監(jiān)測單2.血糖監(jiān)測單病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范打印出來手寫入院當天填寫，第2-3天評價圍手術健康教育評價表：手術前打印，術前知識，術前宣教并評價；術后知識術后宣教，術后第1-2天評價。出院宣教可在出院前或當日宣教、評價。書寫認真不可潦草。健康教育評價表病歷書寫規(guī)范術前打印出來手寫時間要具體，要有護士簽名。生命體征必須填寫，與術前評估一致。急診科轉入的交接單要留存在病歷中，臨床接受科室及時填寫住院號。一份病歷只能有一張轉運交接單。轉運交接單病歷書寫規(guī)范住院病歷排序

首先醫(yī)生電子病歷。各種檢查報告：

動態(tài)--彩超--心電圖--影像學報告--檢驗單護理病歷排序：

入院告