VAA-遵循指南-降壓達標2

安徽省中醫(yī)院干部心血管內(nèi)科

程曉昱EXF131126147遵循指南，降壓達標高血壓

臨床病例中年人的降壓病例一：嚴女士，48歲，血壓高2年,2013.12就診平時間歇性頭昏頭痛既往治療藥物不標準，血壓控制不佳父母均在60歲以前有高血壓PE：BP：200/110mmHg,左右對稱，足背動脈搏動好，心臟體征陰性，腹部無血管雜音生化檢驗:Cr正常,E4A正常,TC：6.55,LDL-C4.35，F(xiàn)BS5.65頸動脈超聲：右頸總動脈內(nèi)膜可見小斑塊3*5mm

中年人的降壓臨床隨訪—4天時：BP130/80mmHg（矚倍博特劑量減半)—30天時:BP125/75mmHg—降壓：倍博特—降脂及抗動脈粥樣硬化：他汀類(加入臨床研究)臨床處置老年人的降壓病例二：張XX，女性，70歲主訴：發(fā)現(xiàn)血壓高20余年，胸悶、氣促3年現(xiàn)病史：20年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達220/120mmHg，平時服用“壽比山、尼群地平”治療，未監(jiān)測血壓。近3年活動后出現(xiàn)胸悶、氣促。既往史:無糖尿病病史，不吸煙，不飲酒。查體：HR：62次/分，R：20次/分，BP：180/90mmHg，Wt：50KG。肺部〔-〕心界不大，P2亢進，未聞及心臟雜音。腹部〔-〕雙下肢無水腫。輔助檢查血脂：TC5.9mmol/L↑，LDL-C4.2mmol/L↑血常規(guī)，肝、腎功能，血糖，尿常規(guī)，甲狀腺功能：〔-〕心電圖：左室面高電壓，ST-T改變心臟超聲：左房44mm，主動脈彈性下降，左室舒張功能下降。頭部CT：〔-〕初步診斷1、高血壓病3級〔很高危組〕2、冠心病〔心絞痛型〕心功能Ⅱ級3、高脂血癥

藥物：硝苯地平控釋片〔拜新同〕30mgqd厄貝沙坦片〔安博維〕150mgqd瑞舒伐他汀10mgqn阿司匹林100mgqn

治療6天后血壓降到150-160/80-90mmHg左右，晨起有時血壓增高達170-175/95mmHg,間有血壓波動。予以調(diào)整降壓方案，停用拜新同+安博維，改用倍博特1#qd降壓。1周后血壓平穩(wěn)，維持在130-140/75-85mmHg左右，無不適，隨訪3個月，規(guī)律服藥，血壓控制滿意。治療2013ESH指南的血壓目標值指南背后的故事：目標血壓之爭，不斷上下而求索探究根源：140/90mmHg是根本目錄撰寫階段回憶735篇文獻涉及診斷評估治療隨訪審核階段40位專家2輪審核2012.12012.92013.42013.6.15第23屆ESH年會現(xiàn)場介紹歐洲心臟雜志、血壓雜志等在線發(fā)表改進，修訂并對既往的建議提供合理解釋通過廣泛文獻的回顧分析給出建議RCTs及其薈萃分析的數(shù)據(jù)作為最優(yōu)先級別，同時考慮其他有恰當科學(xué)效力的研究，特別是診斷方面的研究對診斷及治療給出明確的證據(jù)水平和推薦等級第23屆ESH年會,20132013歐洲新“指南”發(fā)布高血壓治療合理的目標血壓是多少？指南為近年來高血壓治療領(lǐng)域的

一個爭議話題給予了階段性的答案目標收縮壓<140mmHg目標舒張壓<90mmHg，除了糖尿病患者推薦降至<85mmHg對老年高血壓收縮壓≥160mmHg患者，推薦降至140-150mmHg；<80的老年患者如能耐受也可考慮降至<140mmHg新指南推薦：除80歲及以上老年患者外，

心血管高危和低危患者統(tǒng)一目標值為140/90mmHgEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013ESH指南的血壓目標值指南背后的故事：目標血壓之爭，不斷上下而求索探究根源：血壓達標是根本目錄2013ESH/ESC高血壓指南目標血壓值(mmHg)2007ESH/ESC高血壓指南目標血壓值(mmHg)高血壓合并冠心病患者＜140/90＜130/80高血壓合并糖尿病患者＜140/85＜130/80高血壓合并CKD患者＜140/90＜130/80高血壓合并卒中患者＜140/90＜130/80老年高血壓患者140-150/＜90＜140/90Why？新指南目標血壓值

與既往指南相比有何變化？EuropeanHeartJournal(2013)doi:10.1093/eurheartj/eht151EuropeanHeartJournal(2007)doi:10.1093/eurheartj/ehm2362009

ESH指南再評價：

基于眾多循證對目標血壓進行過深入探討單純或老年高血壓患者，血壓130-140(140-150)之間帶來更多獲益

高危高血壓患者血壓可能存在J曲線EWCWSHEPSTOPMRC-ES.EurS.ChSCOPEHYVETJATOSHOTSHEPUKMHOPES.EurABCDHTNTIDNTIRAMRENPROGADVSBP(mmHg)SBP(mmHg)SBP(mmHg)老年無并發(fā)癥高血壓糖尿病SBP(mmHg)PATSPROGACCPROFPREVHOPEEUACTCAMAMENPEATR冠心病ManciaG,etal.JournalofHypertension.2009,27:2121–2158.血壓降幅獲益無獲益部分獲益Messerli

FH,etal.AnnInternMed2006;144:884–93BangaloreS,etal.EHJ.2010;31:2897–2908.JournalofHypertension2009,27:1360–1369合并冠心病眾多大型循證研究顯示，冠心病患者中

血壓＞140/90mmHg升高心血管事件風險治療DBP(mmHg)60>60-70>70-80>80-90>90-100>100-110>110心血管事件(%)INVEST(冠心病患者)心血管事件(%)TNT(冠心病患者)DBP(mmHg)調(diào)整后風險比32145061-7071-8091-100＞10081-90≤60ONTARGET(高?；颊咧饕楣谛牟?心血管事件(%)調(diào)整后風險比

SBP(mmHg)112121126130133149160136140144321合并冠心病PROVEIT–TIMI22研究數(shù)據(jù)顯示，高血壓伴STEMI患者，ACS后，血壓應(yīng)控制在140-110mmHg之間EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215BangaloreS,etal.Circulation.2010,122(21):2142-51.2012ESCSTEMI指南：

ACS后，血壓目標應(yīng)在140-110mmHg之間DBP(mmHg)127±14110±13119±14137±15152±17167±20主要終點發(fā)生率(%)012345≤60＞60-70＞70-80＞80-90＞90-100＞100DBP(mmHg)校正風險比最低點=84.6mmHg患者總數(shù)123907204994718115校正風險比主要終點發(fā)生率(%)012345SBP(mmHg)＜100＞100-110＞110-120＞120-130＞130-140＞140-150＞150-160＞160患者總數(shù)74379997119888140416166SBP(mmHg)78±960±868±870±974±980±1183±1388±13校正風險比最低點=136.1mmHg校正風險比6PROVEIT–TIMI22研究顯示：ACS后，血壓為136/85mmHg時事件發(fā)生率最低血壓小于110/70mmHg可增加心血管事件合并糖尿病2013ACC：ACCOMPLISH亞組分析顯示伴糖尿病等高危高血壓患者血壓≥140mmHg增加心血管事件風險130to<140≥140H.R.(95%CI)FavorsLowerBPFavorsHigherBPP值主要終點*171/3429(4.99%)179/2354(7.60%)0.62(0.50,0.77)0.0001心血管死亡57/3429(1.66%)58/2354(2.46%)0.64(0.44,0.92)0.0147全因死亡122/3429(3.56%)110/2354(4.67%)0.72(0.56,0.93)0.0116所有心梗事件81/3429(2.36%)84/2354(3.57%)0.63(0.46,0.85)0.0023所有卒中事件60/3429(1.75%)74/2354(3.14%)0.53(0.18,0.75)0.0002臨床冠脈事件122/3429(3.56%)121/2354(5.14%)0.66(0.51,0.85)0.0010冠脈血運重建199/3429(5.89%)153/2354(6.50%)0.86(0.69,1.06)0.1513血清肌酐升高326/3429(9.51%)279/2354(11.85%)0.75(0.64,0.88)0.00050.250.500.751.001.251.501.752.00風險比*心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中紐約州立大學(xué)南部醫(yī)學(xué)院的MichaelA.Weber博士及其同事在美國心臟病學(xué)會(ACC)2013年會上報告ACCOMPLISH試驗中10,705例患者的預(yù)設(shè)分析結(jié)果。在這項分析中，研究者根據(jù)患者所到達的血壓目標值將其分為4組：110~119mmHg組、120~129mmHg組、130~139mmHg組及≥140mmHg組；被納入本次分析的患者平均年齡為68歲，60%患有糖尿病，46%有冠心病史在各項終點上，130~139mmHg組均優(yōu)于≥140mmHg組，僅冠脈血運重建風險例外ADA：

AmericanDiabetesAssociation，美國糖尿病學(xué)會糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標應(yīng)<140mmHg(B)較低的血壓目標，如<130mmHg，如果不增加治療負擔可以到達，可能適合局部患者(如年輕患者)(C)糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80mmHg(B)合并糖尿病2013ADA糖尿病臨床實踐指南推薦糖尿病

合并高血壓患者的降壓目標值可放寬為140/80mmHgAmericanDiabetesAssociation.Clinicalpracticerecommendations.DiabetesCare2013;36:S1-S110KEEP研究：CKD合并高血壓患者

血壓＞140/90mmHg增加ESRD風險CarmenA,etal.ArchInternMed.2012January9;172(1):41–47合并CKD<130130-139140-149≥150<6060-7474-89≥90<5050-6465-79≥80ESRD發(fā)生率/1000人/年SBP(mmHg)DBP(mmHg)PP(mmHg)納入人群：研究共納入16129例成年患者，CKD3級，平均年齡69歲，糖尿病患者占43%，平均腎小球濾過率60ml/min/1.73m2；患者分組：收縮壓分為(＜130、130-139、140-149、≥150mmHg)、舒張壓分為(＜60、60-74、75-89、≥90)平均SBP增加，與ESRD風險相關(guān)，風險比為1.66(95%CI1.51-1.82)，年齡、性別校正后風險比為1.23(95%CI1.11-1.36)；SBP高于140mmHg后，增加ESRD風險平均DBP增加，與ESRD風險相關(guān)，風險比為1.24(95%CI1.11-1.38)DBP高于90mmHg后，增加ESRD風險血壓靶目標無白蛋白尿的CKD非透析患者為持續(xù)≤140/90mmHg有白蛋白尿和接受腎移植的CKD非透析患者為持續(xù)≤130/80

mmHg2012KDIGO降壓指南強調(diào)無蛋白尿

CKD非透析患者的降壓目標值為≤140/90

mmHg合并CKDKDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofBloodPressureinChronicKidneyDisease2012合并卒中活性藥物組治療組基線SBP為147mmHg，研究結(jié)束時為136mmHgPROGRSSCollaborativeGroup.Lancet2001;358:1033–1041.PROGRESS研究：高血壓合并卒中患者降壓至＜140mmHg可降低卒中復(fù)發(fā)風險，且具有統(tǒng)計學(xué)顯著性活性藥物組安慰劑組時間(年)卒中發(fā)生率(%)28%[95%CI17–38%]，P<0·0001N=420(14%)N=307(10%)合并卒中SPS3：卒中患者降壓至＜130mmHg

有更多降低卒中再發(fā)風險的趨勢，但心梗無獲益3020例卒中患者，隨機分入高目標血壓組(130-149mmHg)或低目標血壓組(<130mmHg)，隨訪3.7年兩組基線特征無顯著差異，基線平均血壓分別為高目標血壓組145/80mmHg和低目標血壓組144/78mmHgSPS3StudyGroup,etal.Lancet.2013Aug10;382(9891):507-15.降壓至130mmHg以下有更多降低卒中再發(fā)風險的趨勢卒中再發(fā)、心?；蛐难芩劳鍪录l(fā)生風險隨機化后時間(年)P=0.08低目標血壓組卒中復(fù)發(fā)率2.3%/年高目標血壓組卒中復(fù)發(fā)率2.8%/年高目標血壓組低目標血壓組降壓至130mmHg以下心梗和主要血管事件無獲益高目標血壓組(n=1519)低目標血壓組(n=1501)風險比

(95%CI)P值患者例數(shù)比例(%/患者-年)患者例數(shù)比例(%/患者-年)心梗400.70%360.62%0.88(0.56-1.39)0.59主要心血管事件1883.46%1602.91%0.84(0.68-1.04)0.10ESC2013：REGARDS研究顯示

老年患者降壓至＞150mmHg增加心血管事件風險研究納入13,948例既往無心腦血管病史且已接受治療高血壓患者，根據(jù)年齡分層及治療后SBP水平，分析患者首次卒中、心?；蛞蚬谛牟∷劳霭l(fā)生率結(jié)果發(fā)現(xiàn)：各年齡段患者SBP>150mmHg水平時，心腦血管事件風險增加老年高血壓＜120120-129130-139140-149≥150收縮壓(mmHg)首次卒中、心?；蛞蚬谛牟∷劳霭l(fā)生率(例/1000患者-年)年齡≥75歲(n=1,839)年齡65-74歲(n=3,767)風險比(經(jīng)人口統(tǒng)計學(xué)及心血管危險因素校正)1.01.00.81.140.691.341.061.442.182.33HYVET研究納入3845例，年齡≥80歲高血壓患者，隨機分為活性藥物組(N=1933)和撫慰劑組(N=1912)，目標血壓值為150/90mmHg，平均隨訪一年結(jié)果顯示：活性藥物組心腦血管事件發(fā)生率降低，且具有統(tǒng)計學(xué)顯著性NEnglJMed2008;358:1887-98.老年高血壓HYVET研究：老老年高血壓患者降壓至＜150mmHg

即可減少心腦血管事件，且具有統(tǒng)計學(xué)顯著性終點發(fā)生率/1000人(%)未校正HR(95%CI)P值活性藥物安慰劑卒中致死或非致死性12.417.70.70(0.49–1.01)0.06死于卒中6.510.70.61(0.38–0.99)0.046死亡全因死亡47.259.60.79(0.65–0.95)0.02非心血管或未知原因23.428.90.81(0.62–1.06)0.12因心血管事件23.930.70.77(0.60–1.01)0.06因心臟事件6.08.40.71(0.42–1.19)0.19因心衰1.53.00.48(0.18–1.28)0.14致死或非致死任何心梗2.23.10.72(0.30–1.70)0.45任何心衰5.314.80.36(0.22–0.58)<0.001任何心血管事件33.750.60.66(0.53–0.82)<0.001老年高血壓EWCWSHEPSTOPMRC-ES.EurS.ChSCOPEHYVETJATOS血壓降幅獲益無獲益局部獲益ZanchettiA,GrassiG,JHypertens2009;27:923–934.SBP(mmHg)所有老年高血壓患者降壓獲益的研究中

SBP未能到達＜140mmHg基于眾多循證，2013ESH/ESC高血壓指南推薦

除80歲及以上老年患者(140-150mmHg/＜90)外，

心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標值為＜140/90mmHg高血壓合并冠心病患者高血壓合并糖尿病患者降壓目標＜140/90mmHg〔糖尿?。?40/85mmHg〕高血壓合并CKD患者老年高血壓患者高血壓合并卒中患者降壓目標140-150/＜90mmHg中國高血壓防治指南對血壓目標值有何推薦？2010中國高血壓防治指南

對血壓目標值提出了更嚴格的要求2010中國高血壓防治指南目標血壓值(mmHg)高血壓合并冠心病患者＜130/80高血壓合并糖尿病患者＜130/80高血壓合并CKD患者＜130/80高血壓合并卒中患者＜140/90老年高血壓患者＜150/90一般高血壓患者＜140/90中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616.AsiaPacificCohortStudiesCollaboration,etal.JEpidemiolCommunityHealth.2007Feb;61(2):115-21.血壓升高在我國人群的心血管事件風險度更高亞洲人群包括日本、韓國、新加坡的6個隊列研究(172,077例)、中國6個隊列研究(25,682例)Framingham人群源自Framingham研究(6,053例)，納入年齡30-75歲，且在1971年研究中記錄了年齡、性別、SBP水平、總膽固醇水平和吸煙狀況等信息的受試者SBP升高10mmHg所致心血管事件的相對風險(95%Cl)男性亞洲人群1.31(1.28-1.33)Framingham人群1.13(1.09-1.17)P值(異質(zhì)性)＜0.001女性亞洲人群1.26(1.22-1.30)Framingham人群1.19(1.14-1.23)P值(異質(zhì)性)0.02正在進行中的不同降壓目標值研究HALT-CKD(CKD)SPRINT(老年人)ISCHEMIC-BP(冠心病)SHOT(腦卒中史)目前對降壓目標值的探索仍在繼續(xù)……還需通過更多研究來確定適宜血壓目標值

但降壓達標的理念始終不應(yīng)動搖“當血壓為0mmHg時，患者的死亡率將會是100%。由此推測，在降壓治療過程中血壓水平與心血管獲益曲線之間肯定存在一個拐點，亦即J形曲線的存在是肯定無疑的……我們現(xiàn)在需要爭論的不是血壓曲線的拐點是否存在，而是通過更多研究來確定這個拐點的血壓水平”——TNT研究設(shè)計者：FranzMesserli教授

可以肯定的是，整體高血壓治療的策略——降壓達標的理念始終不應(yīng)動搖，現(xiàn)實世界中，高血壓的總體低控制狀況不容樂觀，尤其是對于越高危的患者；關(guān)注目標血壓和J型曲線，并非由此因噎廢食，成為臨床實踐的束縛2007ESH/ESC高血壓指南推薦，根據(jù)血壓升高程度和總體心血管風險不同，選擇小劑量單藥或小劑量聯(lián)合方案作為起始治療2013ESH/ESC高血壓指南并未將起始劑量限定為小劑量輕度血壓升高低/中危心血管風險治療選擇單藥治療兩藥聯(lián)合治療明顯的血壓升高高/很高危心血管風險換用另一個單藥治療既往單藥足量治療單藥足量治療兩藥聯(lián)合足量治療既往聯(lián)合方案足量治療增加第三種藥物換成不同的兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合足量治療輕度血壓升高低/中危心血管風險/傳統(tǒng)血壓目標治療選擇低劑量單藥治療低劑量兩藥聯(lián)合治療明顯的血壓升高高/很高危心血管風險//較低血壓目標換用另一個低劑量單藥治療既往單藥足量治療單藥足量治療兩-三藥聯(lián)合足量治療既往聯(lián)合方案足量治療增加第三種低劑量藥物二聯(lián)三聯(lián)足量治療若未達到目標血壓若未達到目標血壓雖然新指南中高?；颊哐獕耗繕酥涤兴艑?/p>

但對于嚴格控制血壓達標的重視絲毫未變EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151目錄2013ESH指南的血壓目標值指南背后的故事：目標血壓之爭，不斷上下而求索探究根源：血壓達標是根本探究根源：

血壓升高增加心腦血管事件風險是肯定的Dongfengetal,JHypertens.2009.27(4):721-729多因素調(diào)整后的相對風險(RR)169,871名40歲以上中國人中進行的前瞻性隊列研究多因素調(diào)整后的相對風險(RR)p<0.0001p<0.0001冠心病死亡率下降7%SBP下降2mmHg腦卒中死亡率下降10%SBP下降10mmHg冠心病死亡率下降30%腦卒中死亡率下降40%LewingtonS,etal.Lancet.2002,360(9349):1903-13.降壓治療是降低心腦血管事件的根本對61個前瞻性觀察研究進行薈萃分析共入選100萬成年人(基線時無血管疾病記錄)，隨訪1270萬人/年為血壓和心血管疾病死亡率的關(guān)系提供更多更可信的信息-45%*-36%*-25%*-21%*-14%達標患者對比未達標患者事件降低比例(%)致死和非致死性心臟事件致死和非致死性卒中全因死亡心衰入院心肌梗死31個國家、