公立醫(yī)院成本核算應(yīng)用案例-基于作業(yè)成本法的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算

1公立醫(yī)院成本核算應(yīng)用案例——基于作業(yè)成本法的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算一、基本情況甲醫(yī)院作為A市市屬綜合醫(yī)院，在2009年，按照市里統(tǒng)一整體規(guī)劃、統(tǒng)一理論方法（作業(yè)成本法）、統(tǒng)一組織實(shí)施的模式啟動(dòng)項(xiàng)目成本核算工作。甲醫(yī)院在財(cái)務(wù)處成本核算辦公室設(shè)置了專門的成本核算崗和成本管理崗，成本核算崗主要負(fù)責(zé)成本核算數(shù)據(jù)采集、報(bào)表及分析上報(bào)等工作。2021年醫(yī)院參與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的科室共72個(gè)，其中醫(yī)技科室22個(gè)，門診科室20個(gè)，住院科室30個(gè)；參與核算的院級(jí)醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量為3762成本管理崗人員通過作業(yè)認(rèn)定、成本動(dòng)因分析以及對(duì)作業(yè)效率、質(zhì)量和時(shí)間的計(jì)量，揭示資源、作業(yè)和成本之間的聯(lián)動(dòng)關(guān)系，為資源的合理配置以及作業(yè)、流程和作業(yè)鏈（或價(jià)值鏈）的持續(xù)優(yōu)化提供依據(jù)，也為醫(yī)院更有效地開展規(guī)劃、決策、控制、評(píng)價(jià)等各種管理活動(dòng)提供數(shù)據(jù)支撐。二、應(yīng)用條件醫(yī)院在科室成本核算的基礎(chǔ)上，采用統(tǒng)一的核算原則和方法核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，為價(jià)格主管部門制定相關(guān)價(jià)格2或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)和參考；同時(shí)，精準(zhǔn)核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本也有利于臨床、醫(yī)技科室及時(shí)掌握醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際開展及資源消耗情況，通過醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作業(yè)庫的迭代更新，不斷優(yōu)化臨床路徑。醫(yī)院依據(jù)政府部門發(fā)布的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格規(guī)范，建立統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類、名稱和編碼，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目字典。以臨床服務(wù)類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室實(shí)際開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為核算對(duì)象，歸集和分配各項(xiàng)成本費(fèi)用，計(jì)算各醫(yī)療項(xiàng)目的單位成本和總成本。作業(yè)成本法以作業(yè)為中心，根據(jù)作業(yè)對(duì)資源的消耗情況，將資源的成本分配到作業(yè)，然后根據(jù)醫(yī)療服務(wù)所耗用的作業(yè)情況，最終將成本分配到醫(yī)療項(xiàng)目中。通過追蹤所有資源費(fèi)用到作業(yè)，然后再到醫(yī)療流程、臨床路徑、不同患者等成本對(duì)象，就需要醫(yī)院提供全口徑、多維度的更加準(zhǔn)確的成本信息。例如，需要醫(yī)療專家根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，提供核算科室開展的每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的作業(yè)步驟、操作人員職稱、數(shù)量、操作時(shí)間、使用的儀器設(shè)備、消耗的材料等資料信息。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算對(duì)象多，核算過程復(fù)雜，需要信息系統(tǒng)的支撐，甲醫(yī)院使用A市市屬醫(yī)院統(tǒng)一購買的醫(yī)院成3本核算經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)；硬件上，配備軟件運(yùn)營所需要的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)器，以支撐醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)計(jì)算等系統(tǒng)功能及核算流程。這種由局端統(tǒng)一購買產(chǎn)品及服務(wù)的模式，為日后市屬醫(yī)院間成本核算結(jié)果的可比性打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。三、實(shí)施步驟及核算內(nèi)容為了方便表述，以下從甲醫(yī)院心內(nèi)科病房某月開展的114項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中選取了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)（三級(jí)醫(yī)院住院）、Ⅱ級(jí)護(hù)理、普通床位費(fèi)、電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、換藥（大）、靜脈注射7個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行核算過程展示。本案例金額單位均為元。1.醫(yī)療收入明細(xì)數(shù)據(jù)，按執(zhí)行科室形成各個(gè)科室的核算對(duì)象，如下表1所示。54……2.臨床服務(wù)類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室二次分?jǐn)偤蟮某杀緮?shù)據(jù)，剔除藥品費(fèi)、單獨(dú)收費(fèi)材料成本以及不參與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的成本數(shù)據(jù)，如下表2所示。是0是其中：?jiǎn)问召M(fèi)材料成本00否00否是06是00是是3.為了歸集各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的直接資源消耗，還采集了人員工資薪酬明細(xì)數(shù)據(jù)以及人員職稱等信息、物資明細(xì)數(shù)據(jù)、設(shè)備明細(xì)數(shù)據(jù)，如下表3、表4、表5所示。5工資工資……XX……XX………………XX……XX………………一次性使用消盒否盒是6箱否1…………4…………為了準(zhǔn)確掌握醫(yī)院臨床操作的實(shí)際情況，在開展項(xiàng)目成6本核算時(shí)，甲醫(yī)院通過逐個(gè)科室調(diào)研的方式建立各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的作業(yè)模型。在項(xiàng)目調(diào)研前，對(duì)各個(gè)科室開展統(tǒng)一的培訓(xùn)，明確作業(yè)模型填報(bào)的內(nèi)容、意義及注意事項(xiàng)，保證調(diào)研過程的有序展開。在完成第一輪調(diào)研后，通過模型校驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些工時(shí)超長，項(xiàng)目邊界不清晰等問題，通過專題討論會(huì)的方式一一解決，對(duì)模型進(jìn)行了二次修正。通過對(duì)心內(nèi)科病房科業(yè)務(wù)流程和工作內(nèi)容的調(diào)研，將心內(nèi)科住院的業(yè)務(wù)劃分為醫(yī)生查房、醫(yī)生交接班、醫(yī)生開醫(yī)囑、護(hù)士交接班、護(hù)士掃床、病房治療、床位使用七大作業(yè)。并形成項(xiàng)目作業(yè)模型庫，包括各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的人員消耗情況、物資消耗情況、設(shè)備消耗情況，如下表6所示。操作醫(yī)事服務(wù)費(fèi)(三2121551心電監(jiān)護(hù)(呼吸15電腦多導(dǎo)聯(lián)心171511251占用時(shí)間(心電監(jiān)護(hù)(呼吸5電腦多導(dǎo)聯(lián)心單位用量(盒1根據(jù)作業(yè)成本法的原理，能直接計(jì)入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本要直接計(jì)入，不能直接計(jì)入的再通過作業(yè)分配到各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目上，因此整個(gè)計(jì)算過程分為直接成本計(jì)算與間接成本計(jì)算兩部分。1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目直接成本計(jì)算。根據(jù)調(diào)研所獲取的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的各項(xiàng)資源消耗情況，通過以下三個(gè)步驟計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的直接成本。（1）直接人力成本計(jì)算。心內(nèi)科病房有28位護(hù)士、18位醫(yī)師，分類匯總科室不8同職稱的人員經(jīng)費(fèi)和作業(yè)時(shí)長，分別計(jì)算不同職稱的每分鐘人力成本，如下表7所示。\醫(yī)院住院）”、“心電監(jiān)護(hù)（呼吸監(jiān)護(hù)）”、“普通床電圖”七個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的人員消耗情況和每分鐘人力成本，計(jì)算得出項(xiàng)目的直接人力成本，如下表8所示。251521/////9////111111/21/55/5///（2）直接材料成本計(jì)算。根據(jù)作業(yè)模型中，“換藥（大）”的專用材料情況和耗材的單位成本，計(jì)算得出項(xiàng)目的直接材料成本（本案例中由于心電監(jiān)護(hù)和電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖的專用材料消耗成本很小，不再單獨(dú)計(jì)算），如下表9所示。1個(gè)（3）直接折舊成本計(jì)算。10根據(jù)作業(yè)模型中，心電監(jiān)護(hù)(呼吸監(jiān)護(hù))”、“電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖”、“普通床位費(fèi)”三個(gè)項(xiàng)目的的設(shè)備使用情況和設(shè)備的單位使用時(shí)間成本計(jì)算得出項(xiàng)目的直接設(shè)備成本，如臺(tái)數(shù)折舊額量45（4）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位直接成本計(jì)算。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位直接成本=人力成本+材料成本+折舊成本，具體如下表11所示。112.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間接成本計(jì)算。根據(jù)作業(yè)成本法原理，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間接成本計(jì)算分為兩步，第一步，將科室項(xiàng)目間接總成本（項(xiàng)目總成本剔除直接計(jì)入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的各項(xiàng)成本），通過資源動(dòng)因分?jǐn)偟娇剖业母鱾€(gè)作業(yè)上，形成作業(yè)成本，第二步再根據(jù)作業(yè)動(dòng)因?qū)⒆鳂I(yè)成本分?jǐn)偟椒?wù)的各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上，形成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的間接成本。（1）作業(yè)成本計(jì)算。本因本工時(shí)006--工時(shí)12根據(jù)項(xiàng)目作業(yè)模型計(jì)算各項(xiàng)作業(yè)的資源動(dòng)因數(shù)據(jù)，如--根據(jù)資源成本、以及動(dòng)因參數(shù)計(jì)算得出各作業(yè)總體成本，13工時(shí)工時(shí)\2222--020414（2）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間接成本計(jì)算。根據(jù)項(xiàng)目消耗作業(yè)的關(guān)系，不同的作業(yè)使用不同的成本動(dòng)因，如下表15所示。班囑班人員工時(shí)人員工時(shí)人員工時(shí)人員工時(shí)人員工時(shí)人員工時(shí)人員工時(shí)以病房治療作業(yè)為例，選擇“工時(shí)”作為作業(yè)動(dòng)因，將病房治療作業(yè)的人力成本分配到各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如下表16所示。工時(shí)……15按照以上計(jì)算方法，得出各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位間接成本，班囑000000000000000000000000000000003.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本計(jì)算。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本=醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位直接成本+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位間接成本，核算結(jié)果如下表18所示。165計(jì)算院級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本時(shí)，按照加權(quán)平均的算法計(jì)算得出某一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目院級(jí)單位成本，如下表19所示。5（五）報(bào)表產(chǎn)出。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算報(bào)表體系包括成本分類、成本分?jǐn)?、成本收益、成本分析、成本結(jié)構(gòu)、成本控制六類二十五張報(bào)表進(jìn)行項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)分析。四、成本信息分析及應(yīng)用17（一）強(qiáng)化項(xiàng)目結(jié)果分析，優(yōu)化科室作業(yè)流程，提升作業(yè)效率。醫(yī)院根據(jù)項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本及收益分析，采用比較分析法、趨勢(shì)分析法對(duì)項(xiàng)目成本構(gòu)成、成本性態(tài)等整體情況分析，反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本概況；采用量本利分析法對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的總體盈虧數(shù)額、分布、比例進(jìn)行分析，并選擇典型的盈虧項(xiàng)目進(jìn)一步分析，挖掘影響項(xiàng)目成本的主要要素，例如開展項(xiàng)目人力成本過高，導(dǎo)致收費(fèi)價(jià)格無法補(bǔ)償成本投入；同時(shí)結(jié)合因素分析法，測(cè)算醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或服務(wù)量等因素調(diào)整后的盈虧變化，最終為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作業(yè)流程、優(yōu)化成本動(dòng)因、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整給出合理建議。（二）項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整提供依據(jù)。通過數(shù)據(jù)分析，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)水平與項(xiàng)目成本相背離的狀況。為制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，2017年A市醫(yī)藥分開綜合改革和2019年醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革均規(guī)范調(diào)整了部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，在兩次本市重大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革過程中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)均發(fā)揮了重要的作用。甲醫(yī)院作為市屬醫(yī)院中的一員，通過對(duì)醫(yī)藥分開綜合改革項(xiàng)目測(cè)算的數(shù)據(jù)支持，重新梳理醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，理順價(jià)格與價(jià)值的關(guān)系，使醫(yī)務(wù)人員價(jià)值得到更好的體現(xiàn)。18（三）支撐公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革工作。A市率先實(shí)現(xiàn)了政策性虧損補(bǔ)償?shù)奶剿鳎?010年A市依