呼吸衰竭的護理查房

呼吸衰竭的護理查房

急救中心01病例介紹02疾病相關(guān)知識介紹03治療原則04護理診斷及措施目錄Contents05健康指導(dǎo)PART01病例介紹病例介紹病歷匯報患者王延年，男，69歲，以“反復(fù)喘息、胸悶、氣短2余年，呼吸困難約2小時”之主訴于2021年3月12日入住EICU。家屬代訴于入院前4年無明顯原因及誘因出現(xiàn)喘息、胸悶、氣短，咳白色泡沫痰，易咳出，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時診斷“哮喘、慢性支氣管炎”，給予抗炎、解痙平喘、化痰等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，開始癥狀較輕，以后逐年加重，常因氣候或寒冷季節(jié)、感冒而復(fù)發(fā)或加重，就診于多家醫(yī)院，治療后好轉(zhuǎn)。本次入院前2天患者再次出現(xiàn)喘息、胸悶、氣短，在博愛醫(yī)院治療后無緩解，癥狀逐漸加重，于入院前2小時突發(fā)呼吸困難、口唇發(fā)紺、大汗淋漓，無畏寒、發(fā)熱，無胸骨后壓榨樣痛、盜汗，無心前區(qū)疼痛、咯血、遂有家屬陪同送來我院，急查血氣分析：PH7.28、PCO239mmHg、PO247mmHg、Na+133mmol/L、K+3.6mmol/L、NT-BNP2348.64pg/ml?？紤]病情危重，向家屬交代病情后以“呼吸衰竭、心力衰竭”收住EICU?；颊呒韧灾夤苎?、哮喘病史4年余，否認(rèn)“糖尿病、、冠心病、高血壓”等慢性病病史，否認(rèn)結(jié)核、乙肝等傳染病史，否認(rèn)外傷史，無輸血史。入院時患者測生命體征：T：36.8℃，P：165次/分，R：50次/分，BP：156/89mmHg。平車推入病房，患者神志清，精神差，呼吸急促、口唇及甲床紫紺，遵醫(yī)囑給予特級護理，給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸后癥狀未見緩解，主管醫(yī)生遂向家屬告知患者病情危重，緊急給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式：SIMV+PSVT360ml、F：18次/分、PEEP:5cmH2O、PS：15cmH2O、FiO:55%。病例介紹

實驗室檢查結(jié)果：血氣分析：PH7.28、PCO239mmHg、PO247mmHg常量元素：Na+133mmol/L、K+3.6mmol/L心功能：NT-BNP2348.64pg/ml。

血常規(guī)：白細(xì)胞

166.3×109/LC反應(yīng)蛋白

65.52mg/L

胸部CT示：胸廓對稱，雙肺紋理增重，雙肺上葉見斑塊影及索條影，部分結(jié)節(jié)鈣化，雙肺下葉見片絮狀影。PART02疾病相關(guān)知識介紹疾病相關(guān)知識定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。疾病相關(guān)知識

按動脈血氣分析結(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以

COPD最常見按發(fā)病機制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰分類疾病相關(guān)知識35124病因肺組織疾?。ǚ谓Y(jié)核、肺水腫胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）肺血管病變（肺栓塞）氣道阻塞性病變（慢性阻塞性嚴(yán)重哮喘）疾病相關(guān)知識15423五、臨床表現(xiàn)呼吸困難精神、神經(jīng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂發(fā)紺疾病相關(guān)知識呼吸困難01.呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變02.慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；03.嚴(yán)重時為淺快呼吸、點頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運動；04.并發(fā)CO2麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸；05.危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。疾病相關(guān)知識發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。01.當(dāng)SaO2<90%或PaO2<50mmHg時，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。02.發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān),貧血病人發(fā)紺不明顯。03.休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。04.SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。疾病相關(guān)知識3.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。4.血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留

體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫

心率增快、血壓升高

腦血管擴張，產(chǎn)生搏動性頭痛嚴(yán)重缺氧、酸中毒

周圍循環(huán)衰竭

血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動脈高壓

右心衰竭

體循環(huán)淤血。疾病相關(guān)知識消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒消化和泌尿系統(tǒng)癥狀酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂PART03治療原則治療原則

保持氣道通暢吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道。積極處理原發(fā)病或誘因。1保護腦細(xì)胞功能。增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時機械通氣。并發(fā)癥的防治如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理。糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因。休息、營養(yǎng)支持高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食。2345678治療原則

氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給(<35%)。治療原則氧療的護理合理應(yīng)用氧療氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤濕暖、發(fā)紺消失。氧濃度高于60%，持續(xù)時間超過24小時，可能出現(xiàn)氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制。對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。

如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。PART04護理診斷及措施護理診斷及措施氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。體液過多體溫過高營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量活動無耐力：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、口腔黏膜改變有關(guān)排便異常舒適度的改變：與疼痛有關(guān)語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)知識缺乏：與對疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、心臟驟停護理診斷及措施護理目標(biāo)（1）患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善。（2）患者的呼吸道通暢，呼吸形態(tài)得到糾正。（3）患者的情感得到交流，焦慮情緒減輕。（4）患者將能保證攝入足夠的液體和電解質(zhì)。（5）患者能認(rèn)識增加營養(yǎng)物質(zhì)攝入的重要性。護理診斷及措施護理措施：1、囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。2、給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。3、嚴(yán)密監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。4、鼓勵和幫助病人進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

（一）氣體交換受損：與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)(二)清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。護理措施：1

、保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min.2、指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。3、濕化器濕化，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。4、宜助其定時翻身，2h/次，機械輔助排痰每日兩次，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。

護理診斷及措施

（四）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)護理措施：1、勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身。一般1-2h翻身一次，協(xié)助翻身時應(yīng)避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。2、保護骨隆突處和支持身體空隙處，給予氣墊床持續(xù)減壓護理皮膚。3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。（三）活動無耐力:與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)護理措施：1、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。2、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。3、對于虛弱和疲乏的病人：①保證病人充足的睡眠；②先在床上活動四肢，后在床邊活動，逐漸增加活動量，以病人能夠耐受為宜；③病人外出做檢查，護士應(yīng)陪同。護理診斷及措施（五）、焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。護理措施：1、心理護理：醫(yī)護人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點，鼓勵病人積極配合治療護理，提高生活質(zhì)量。2、緩解焦慮：聽音樂等休閑活動。3、家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。（六）知識缺乏：與對疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)。護理措施：1、向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護理方法。2、指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進行肺功能鍛煉等。3、教會病人如何配合治療和護理，如飲食、活動對疾病的影響等4、通過交談確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。護理診斷及措施（七）潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血

護理措施：1、觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2、觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3、監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4、監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。5、觀察嘔吐物和糞便性狀。護理診斷及措施護理評價病人呼吸困難緩解能通過有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢對疾病有一個正確的認(rèn)識，減輕或消除焦慮改善營養(yǎng)未發(fā)生并發(fā)癥積極配合治療睡眠質(zhì)量改善PART05健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1、

絕對臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護士的指導(dǎo)進行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。2、

飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時，宜少食多餐。3、

盡可能地將痰液咳出，并在護士指導(dǎo)下，進行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。4、

預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。5、

出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強營養(yǎng)，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機會6、

若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。健康指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：為預(yù)防呼吸困難，患者必須學(xué)會調(diào)整自己的活動量，學(xué)會放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學(xué)會縮唇呼吸，讓氣體均勻地通過縮窄的口型呼出，腹部內(nèi)陷，膈肌松弛，盡量將其呼出，呼氣與吸氣時間比為2:1或3:1，以不感到費力為適度，每天2次，每次10～15分鐘，呼吸頻率每分鐘8～12次。指導(dǎo)有效咳嗽：病人盡可能采用坐位，先進行淺而慢的呼吸5~6次，后深吸氣至膈肌完全下降，