門診病歷書寫范文

門診病歷書寫范文門診病歷書寫范本一、門診病歷書寫的基本要求（一）對于已有完整病歷的患者，每一續(xù)頁都應注明其姓名及病歷編號。（二）門診病歷應使用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，要求字跡清晰、整潔，不得有涂改痕跡。（三）患者每次就診都需記錄門診情況。首次就診于某一科室時，應按照初診病歷記錄標準；若為復診、隨訪或取藥，則按照復診病歷記錄標準。（四）初診病歷內(nèi)容應包括：就診日期、科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史；所有陽性體征及重要陰性體征，診斷或初步診斷，處理建議，以及醫(yī)師簽名。文字表述應簡潔明了，使用醫(yī)學術(shù)語。（五）各類檢查申請單、化驗單應詳細填寫（年齡需具體，不可寫為“成”），字跡清晰，并將檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。（六）診斷證明、病假證明均需復制記錄在病歷上。（七）門診患者如三次未能確診，主治醫(yī)師應提出上級會診，或進行門診會診討論，或安排住院治療，以盡快明確診斷與治療方案。凡請求上級醫(yī)師協(xié)助的事項，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。（八）向患者或家屬交代的相關病情事項均需記錄在案。（九）門診患者如需進行侵入性檢查或手術(shù)治療，患者及家屬需在知情同意書上簽字。（十）處方中藥物名稱必須注明總量及每片（支）的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。二、門診病歷書寫的基本格式（一）就診日期、科室。（二）主訴：（三）現(xiàn)病史；（四）既往病史：（五）查體和?？魄闆r：（六）輔助檢查結(jié)果：（七）在病歷記錄右下方寫診斷或初步診斷。（八）診治意見；（九）醫(yī)師簽名。三、初診病歷記錄要求（一）一般項目：包括就診日期（年、月、日，必要時具體到時間）、科室、患者性別、年齡。（二）主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間，要求簡潔。（三）現(xiàn)病史：全面記錄患者此次就診的主要病史，包括發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變，伴隨癥狀，以及在外院的診治情況和結(jié)果。說明就診原因，要求突出重點和特點。（四）既往史：記錄與本病相關的各系統(tǒng)疾病。（五）體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可用圖示。常規(guī)查體不能遺漏與主訴相關的內(nèi)容。（六）診斷：1.已明確診斷的，寫出中文全稱，已明確的臨床病理分型也需具體寫出。2.未能明確診斷的，應寫出癥狀診斷，并在待查項下列出首先考慮的可能性診斷。（七）處理意見：1.記錄所開具的各種化驗及影像學檢查項目；2.記錄所采取的治療措施；3.處方應包括藥物名稱、總劑量及用法；4.出具診斷證明書等其他醫(yī)療證明時，將其內(nèi)容復制記錄在病歷中；5.記錄向患者交代的注意事項；6.如需緊急會診，會診科室醫(yī)師應將會診后的檢查情況及處理意見記錄在病歷上并及時轉(zhuǎn)回。（八）醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出可辨認的全名。四、復診病歷記錄要求（一）一般項目：就診日期、科室。（二）主訴：簡要主訴。對于本專業(yè)組、診斷明確且此次為復診的病歷，可在主訴位置寫“病史同前”。（三）現(xiàn)病史：重點記錄治療后的效果及病情變化情況。（四）體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。（五）輔助檢查：記錄陽性和重要的陰性檢查結(jié)果。（六）診斷：如無變化，可簡略；如有變化或更換醫(yī)生，則應寫出即時診斷。（七）處理意見：1.對于進行侵入性檢查、門診手術(shù)的患者必須有：(1)患者及家屬的知情同意并簽名；(2)術(shù)前常規(guī)檢查齊全；(3)有侵入性檢查操作記錄或手術(shù)記錄。2.其余要求同初診病歷。（八）醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出可辨認的全名。門（急）診病歷內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學資料等。1.仔細填寫患者姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需注明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。2.記錄患者就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如入院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師需注意的事項。3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1-2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。7.實習醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科初診記錄xxxx年xx月XX日反復上腹部隱痛3年，加重3個月。自1996年7月起，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、噯氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疸、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。既往健康，無肝病及胃病史。體檢：P75次/min,BP120/80mmHg(16/10.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查1.大便潛血檢查1.慢性胃炎2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.15BidX7d醫(yī)師簽名：xxx復診記錄xxxx年xx月xx日病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、噯氣減輕，精力比前好。體