產(chǎn)科輸血治療專家共識(shí)

產(chǎn)科輸血治療專家共識(shí)2023分享人：XXX輸血是產(chǎn)科治療的重要組成部分。妊娠合并慢性貧血和急性失血是世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦患病和死亡的主要原因。與輸血相關(guān)的產(chǎn)科死亡案例中，絕大多數(shù)通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是可以避免的。目前，在產(chǎn)科輸血治療中，關(guān)于備血時(shí)機(jī)、血液制品選擇、輸注指征和劑量、特殊情況的輸血以及輸血反應(yīng)的識(shí)別防治等存在認(rèn)知不清楚、應(yīng)用不規(guī)范的問題。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)和中國輸血協(xié)會(huì)臨床輸血管理學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合業(yè)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖蜕鲜鰡栴}進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本共識(shí)參考了國內(nèi)外最新的指南和臨床研究，并通過三輪德爾菲法（Delphi法）專家意見調(diào)查及多次討論制訂。采用目前國際上廣泛使用的推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（GradingofRecommendation，Assessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）劃分推薦等級(jí)。背景cONTENTS內(nèi)容大綱C1常用血液成分2急性失血的輸血3慢性貧血的輸血4特殊情況的輸血5自體輸血6輸血不良反應(yīng)cONTENTS內(nèi)容大綱C1常用血液成分2急性失血的輸血3慢性貧血的輸血4特殊情況的輸血5自體輸血6輸血不良反應(yīng)推薦意見1：產(chǎn)科輸血時(shí)，紅細(xì)胞類優(yōu)選去白細(xì)胞制劑，血漿優(yōu)選新鮮冰凍血漿。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）1.紅細(xì)胞成分：紅細(xì)胞成分用于提高血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平，增加血液攜氧能力，緩解組織缺氧引起的臨床癥狀。產(chǎn)科輸血優(yōu)先選擇去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，以減少非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、血小板輸注無效和白細(xì)胞帶來的病毒感染風(fēng)險(xiǎn)。2.血漿成分：血漿成分用于補(bǔ)充凝血因子，常見血漿成分見表1。產(chǎn)科輸血建議選擇新鮮冰凍血漿，因其含全部的凝血因子及纖維蛋白原。每100毫升新鮮冰凍血漿能使成年人凝血因子增加2%~3%，通常成人輸注劑量為10~20ml/kg，建議根據(jù)臨床情況和實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢測(cè)結(jié)果綜合決定。冷沉淀主要含纖維蛋白原、血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）、纖維結(jié)合蛋白、Ⅷ及ⅩⅢ因子，主要用于纖維蛋白原缺乏和無特異性濃縮制劑時(shí)相應(yīng)凝血因子缺乏。3.血小板成分：血小板成分主要用于糾正血小板數(shù)量或功能不足導(dǎo)致的出血。常用血液成分的制備及特點(diǎn)見表1。4.血液成分的輸注速度：血液成分的常規(guī)輸注速度見表2。但需要注意，發(fā)生產(chǎn)科出血時(shí)，血液成分應(yīng)根據(jù)患者失血的情況加快輸注，不應(yīng)拘泥于常規(guī)輸注速度。一、常用血液成分cONTENTS內(nèi)容大綱C1常用血液成分2急性失血的輸血3慢性貧血的輸血4特殊情況的輸血5自體輸血6輸血不良反應(yīng)cONTENTS內(nèi)容大綱C1常用血液成分2急性失血的輸血3慢性貧血的輸血4特殊情況的輸血5自體輸血6輸血不良反應(yīng)推薦意見2：剖宮產(chǎn)術(shù)前、有出血高危因素、不規(guī)則抗體陽性或稀有血型的產(chǎn)婦應(yīng)提前備血。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）推薦意見3：急性失血的紅細(xì)胞輸注指征：根據(jù)出血及止血情況綜合考慮，Hb>100g/L時(shí)通常不需要輸血；出血已控制且排除后續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)目標(biāo)設(shè)為Hb<70g/L；出血尚未控制、不能排除后續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)等情況下，可維持更高的Hb水平。（強(qiáng)推薦，來自指南）推薦意見4：急性失血的血漿輸注指征：凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間>1.5倍正常值且持續(xù)出血；血栓黏彈性試驗(yàn)結(jié)果中CT值延長；血栓彈力圖顯示R值延長；輸注紅細(xì)胞6~8U后仍繼續(xù)出血；出血超過血容量的40%；胎盤早剝、羊水栓塞、臨床懷疑彌散性血管內(nèi)凝血的患者應(yīng)考慮盡早輸注。通常輸注劑量為10~20ml/kg。（強(qiáng)推薦，來自指南）二、急性失血的輸血推薦意見5：急性失血的冷沉淀輸注指征：持續(xù)出血且纖維蛋白原小于2g/L；血栓彈力圖顯示K值延長、α角縮小并伴有明顯出血。（強(qiáng)推薦，來自指南）推薦意見6：急性失血的血小板輸注指征：產(chǎn)后出血未控制時(shí)血小板計(jì)數(shù)<75×109/L或床邊快速檢測(cè)結(jié)果表明血小板功能受損時(shí)；對(duì)于出血已控制且后續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者在血小板計(jì)數(shù)<50×109/L時(shí)可考慮輸注。（強(qiáng)推薦，來自指南）二、急性失血的輸血產(chǎn)科急性失血的高危因素主要包括異位妊娠、胎盤異常、產(chǎn)道異常、產(chǎn)后宮縮乏力和凝血功能障礙等。鑒于產(chǎn)科患者的特殊性，對(duì)孕期血型抗體管理、備血建議、產(chǎn)科急性失血的輸血指征、劑量，以及大量出血的輸血管理推薦如下。1.孕期血型抗體管理：建議在孕12、28和36周左右分別進(jìn)行血型特殊抗體篩查。對(duì)血型特殊抗體篩查陽性者，需進(jìn)行抗體鑒定并定期監(jiān)測(cè)抗體效價(jià)（孕28周前1次/月，孕28周后根據(jù)血型抗體的性質(zhì)和效價(jià)高低1~4次/月）。2.備血建議：對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)前及有其他出血高危因素孕產(chǎn)婦的備血建議見表3。3.輸血指征、劑量：結(jié)合國內(nèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，參考國內(nèi)外相關(guān)指南，對(duì)產(chǎn)科輸血的指征和劑量建議見表4。4.大量出血的輸血管理：目前大量出血的管理分為大量出血標(biāo)準(zhǔn)化方案（MTP）和目標(biāo)導(dǎo)向的輸血方案（TTP）。目前，MTP大都借鑒創(chuàng)傷領(lǐng)域的研究成果，產(chǎn)后大出血的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少。四川大學(xué)華西第二醫(yī)院回顧分析了該院2007年至2012年15例產(chǎn)后大出血孕產(chǎn)婦的臨床資料，紅細(xì)胞、血漿、血小板輸注的比例為1∶1∶0.5，血小板輸注比例偏低。不同國家、地區(qū)、醫(yī)院MTP不同，目前大多數(shù)方案推薦紅細(xì)胞、血漿、血小板達(dá)到類似全血的比例（1∶1∶1），如按國內(nèi)血液成分劑量，則為紅細(xì)胞10U、新鮮冰凍血漿1000ml、血小板1個(gè)治療量的比例輸注。隨著實(shí)驗(yàn)室和床旁檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，目前更推薦TTP（即“缺什么補(bǔ)什么”），根據(jù)患者具體情況和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果補(bǔ)充相應(yīng)血液制品。二、急性失血的輸血注：評(píng)估產(chǎn)科患者血容量的丟失不應(yīng)僅限于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，需綜合考慮孕期血液生理性稀釋及失血過程的特點(diǎn)，如評(píng)估紅細(xì)胞的輸注需注意Hb在血容量丟失早期為等容性丟失，血液濃縮可能導(dǎo)致Hb假性偏高，而大量失血補(bǔ)液后需考慮凝血因子消耗、稀釋導(dǎo)致的凝血功能障礙；Hb：血紅蛋白（hemoglobin）cONTENTS內(nèi)容大綱C1常用血液成分2急性失血的輸血3慢性貧血的輸血4特殊情況的輸血5自體輸血6輸血不良反應(yīng)cONTENTS內(nèi)容大綱C1常用血液成分2急性失血的輸血3慢性貧血的輸血4特殊情況的輸血5自體輸血6輸血不良反應(yīng)因孕產(chǎn)婦血液生理性稀釋，以及分娩和手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)等因素，國際上孕期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：早孕期Hb<110g/L，中、晚孕期Hb<105g/L，產(chǎn)后Hb<100g/L。為維持胎兒的生長發(fā)育，慢性貧血的孕婦應(yīng)盡量維持相對(duì)較高的Hb水平。對(duì)于合并缺鐵性貧血者，應(yīng)在孕前適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、葉酸，如Hb<60g/L建議輸血，Hb在60~70g/L時(shí)應(yīng)根據(jù)孕婦的心臟功能、手術(shù)與否做出輸血決策。對(duì)于合并地中海貧血者，加強(qiáng)營養(yǎng)，積極避免妊娠并發(fā)癥，孕期可適當(dāng)補(bǔ)鐵，但需監(jiān)測(cè)Hb、血清鐵、血清鐵蛋白并適時(shí)調(diào)整劑量，必要時(shí)輸血，治療目標(biāo)為維持Hb>80g/L。重型地中海貧血患者孕期Hb多低于60g/L，需少量多次輸血治療，中間型地中海貧血患者孕期Hb多為60~80g/L，可根據(jù)患者臨床情況評(píng)估是否需要輸血。三、慢性貧血的輸血cONTENTS內(nèi)容大綱C1常用血液成分2急性失血的輸血3慢性貧血的輸血4特殊情況的輸血5自體輸血6輸血不良反應(yīng)cONTENTS內(nèi)容大綱C1常用血液成分2急性失血的輸血3慢性貧血的輸血4特殊情況的輸血5自體輸血6輸血不良反應(yīng)推薦意見7：需即刻輸血挽救患者生命時(shí)，通常選用ABO同型或O型RhD陽性/陰性紅細(xì)胞成分、ABO同型或AB型RhD陽性/陰性血漿，需注意異型輸血有發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）推薦意見8：RhD陰性孕產(chǎn)婦輸紅細(xì)胞首選ABO同型、次選ABO主側(cè)相合的RhD陰性成分，輸血漿和血小板首選RhD陰性成分、次選RhD陽性成分。危及生命但血液緊缺的情況下，可采取相容性輸血方案。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）四、特殊情況的輸血推薦意見9：血型不規(guī)則抗體篩查陽性孕產(chǎn)婦應(yīng)選擇輸注相應(yīng)抗原陰性的紅細(xì)胞成分。如在緊急情況下，抗體鑒定無法完成或抗體性質(zhì)不明確時(shí)，可采取交叉配血相合性輸注。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）1.急診搶救：世界衛(wèi)生組織推薦急診輸血分為三類：普通急診（3h）、非常緊急（1h）、異常緊急（15min），均以輸血實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本開始計(jì)時(shí)。各醫(yī)院可根據(jù)自己不同的臨床情況制定自己的方案并定期演練。輸血嚴(yán)重危害（SHOT）報(bào)告了2021年179例供血延遲導(dǎo)致9例患者死亡和7例患者傷害事件。對(duì)于危及生命的出血，不應(yīng)延誤輸血。異常緊急輸血方案適用于需即刻輸血挽救患者生命的情況，通常選用ABO同型或O型RhD陽性/陰性紅細(xì)胞成分、ABO同型或AB型RhD陽性/陰性血漿。需注意異型輸血有發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。四、特殊情況的輸血推薦意見9：血型不規(guī)則抗體篩查陽性孕產(chǎn)婦應(yīng)選擇輸注相應(yīng)抗原陰性的紅細(xì)胞成分。如在緊急情況下，抗體鑒定無法完成或抗體性質(zhì)不明確時(shí)，可采取交叉配血相合性輸注。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）2.RhD陰性孕產(chǎn)婦：首選ABO同型、次選ABO主側(cè)相合的RhD陰性紅細(xì)胞成分。輸血漿和血小板首選RhD陰性成分、次選RhD陽性成分。相容性輸血方案（適用于危及生命但血液緊缺的情況）如下：（1）紅細(xì)胞成分：RhD抗原陰性紅細(xì)胞不能滿足供應(yīng)，且輸注紅細(xì)胞是唯一選擇時(shí)，在緊急挽救生命時(shí)，可考慮輸注ABO同型或相容性的RhD陽性紅細(xì)胞。輸注時(shí)應(yīng)注意短期足量，避免反復(fù)多次輸注。輸血前應(yīng)知情同意告知如下風(fēng)險(xiǎn)：①溶血性輸血反應(yīng)；②有生育需求者，后續(xù)妊娠發(fā)生胎兒/新生兒溶血病風(fēng)險(xiǎn)增大。輸注前宜應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白，輸注過程中密切觀察，監(jiān)測(cè)尿色及尿量、血壓、膽紅素、乳酸脫氫酶、結(jié)合珠蛋白等指標(biāo)，一旦出現(xiàn)溶血跡象，按急性溶血性輸血反應(yīng)處理。（2）血漿、血小板成分：血漿和冷沉淀可選擇ABO同型或配合型血液（RhD血型不限）。血小板在ABO同型或配合的情況下，首選RhD陰性（通常情況下很難獲得）、次選RhD陽性成分。不同ABO血型受血者各血液成分選擇的基本原則見表5。四、特殊情況的輸血推薦意見9：血型不規(guī)則抗體篩查陽性孕產(chǎn)婦應(yīng)選擇輸注相應(yīng)抗原陰性的紅細(xì)胞成分。如在緊急情況下，抗體鑒定無法完成或抗體性質(zhì)不明確時(shí)，可采取交叉配血相合性輸注。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）3.血型不規(guī)則抗體篩查陽性孕產(chǎn)婦：應(yīng)進(jìn)行抗體鑒定明確不規(guī)則血型抗體的性質(zhì)，并選擇輸注相應(yīng)抗原陰性的紅細(xì)胞成分。如在緊急情況下，抗體鑒定無法完成或抗體性質(zhì)不明確時(shí)，可采取交叉配血相合輸注。4.不相合輸血方案：孕產(chǎn)婦因大出血危及生命需緊急輸血，且輸注紅細(xì)胞是唯一選擇時(shí)，為挽救生命，可考慮情況輸注不規(guī)則抗體對(duì)應(yīng)抗原陽性紅細(xì)胞成分。輸注過程應(yīng)密切觀察，知情同意及處理同RhD陰性孕婦的相容性輸血方案。四、特殊情況的輸血cONTENTS內(nèi)容大綱C1常用血液成分2急性失血的輸血3慢性貧血的輸血4特殊情況的輸血5自體輸血6輸血不良反應(yīng)cONTENTS內(nèi)容大綱C1常用血液成分2急性失血的輸血3慢性貧血的輸血4特殊情況的輸血5自體輸血6輸血不良反應(yīng)推薦意見10：推薦預(yù)期出血量較大（可能超過自身血容量20%或>1000ml）或存在出血危險(xiǎn)因素的孕產(chǎn)婦、術(shù)前Hb水平低、血型罕見、存在多種抗體、拒絕輸注異體血液的孕婦，可使用回收式自體輸血。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）目前大量研究證明產(chǎn)科患者使用回收式自體輸血是安全有效的。該技術(shù)被多個(gè)指南推薦用于產(chǎn)科出血的高危產(chǎn)婦。自體輸血分為以下3種。1.回收式自體輸血：國內(nèi)外剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血實(shí)際應(yīng)用已近萬例，寧波市一家醫(yī)院2011年5月至2019年12月已經(jīng)實(shí)施超過2000例，未見直接相關(guān)的并發(fā)癥報(bào)道。北京市一家醫(yī)院一項(xiàng)對(duì)116例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)了回收式自體輸血的安全性和有效性?；厥帐阶泽w輸血通常推薦用于預(yù)期出血量較大（可能超過自身血容量20%或>1000ml）或存在出血危險(xiǎn)因素的孕產(chǎn)婦、術(shù)前Hb水平低、血型罕見、存在多種抗體、拒絕輸注異體血液的孕婦。對(duì)于RhD陰性的孕產(chǎn)婦，無抗-D抗體，若胎兒臍帶血為RhD陽性（或未知），在自體血回輸后，建議注射不低于1500IU的抗RhD免疫球蛋白。五、自體輸血推薦意見10：推薦預(yù)期出血量較大（可能超過自身血容量20%或>1000ml）或存在出血危險(xiǎn)因素的孕產(chǎn)婦、術(shù)前Hb水平低、血型罕見、存在多種抗體、拒絕輸注異體血液的孕婦，可使用回收式自體輸血。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）2.儲(chǔ)存式自體輸血：適用于血液供應(yīng)緊張時(shí)或?yàn)橄∮醒突颊撸ㄈ鏡hD陰性等）或存在不規(guī)則抗體患者供血。3.稀釋式自體輸血：因孕婦存在高血容量和稀釋性貧血，不推薦該技術(shù)在產(chǎn)科應(yīng)用。需要注意的是，自體血在室溫保存下時(shí)間不能超過4h。預(yù)計(jì)不能在4h內(nèi)完成回輸，應(yīng)將血液保存在專用的紅細(xì)胞儲(chǔ)存箱內(nèi)，并在24h內(nèi)完成輸注。五、自體輸血cONTENTS內(nèi)容大綱C1常用血液成分2