新生兒呼吸窘迫綜合征-2

1新生兒呼吸窘迫綜合征

(RespiratoryDistressSyndrome,RDS)

2目的與要求掌握新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷熟悉本病的輔助檢查、治療及預(yù)防了解新生兒呼吸窘迫綜合征的病因及發(fā)病機(jī)理3

目錄定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防4定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防5定義

RDS:又稱新生兒肺透明膜?。℉MD），多見于早產(chǎn)兒原因:肺缺乏表面活性物質(zhì)（PS）表現(xiàn):生后不久（6h內(nèi)）出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進(jìn)行性加重病理:肺泡壁附嗜伊紅透明膜和肺不張6定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防7病因和發(fā)病機(jī)制PS的產(chǎn)生由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成、釋放孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加,達(dá)肺成熟水平8PS成分成分產(chǎn)生作用脂類85%~90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量較恒定，只在28～30周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)5%~10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%9病因和發(fā)病機(jī)制PS作用

PS覆蓋在肺表面，降低其表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，以保持功能殘氣量（FRC），穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓和減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出10

PS作用PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度↓T↑肺泡縮小轉(zhuǎn)為呼氣維持功能殘氣量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑擴(kuò)張不充分PS（-）T↑肺泡萎陷11呼氣 肺泡半徑 肺泡塌陷 肺不張氣體交換面積 表面張力缺氧、酸中毒肺血管痙攣右心壓力血液分流紫紺毛細(xì)血管和肺泡滲透性血漿外漏纖維蛋白沉積在肺表面肺透明膜呼吸困難發(fā)病機(jī)制表面活性物質(zhì)缺乏動脈導(dǎo)管和卵圓孔12其他影響因素NRDS的發(fā)病率與胎齡或體重成反比

<28周者60-80%發(fā)??；32-36周15-30%，足月兒極少上升影響因素：母親有糖尿病、多胎妊娠、剖宮產(chǎn)、窒息、寒冷損傷及曾有RDS分娩者、男性下降影響因素：產(chǎn)前皮質(zhì)激素應(yīng)用者

13定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防14臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(生后6h內(nèi))鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺呼吸音弱和細(xì)濕啰音嚴(yán)重者可并發(fā)PPHN；恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)15臨床表現(xiàn)動脈導(dǎo)管開放（PDA）恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降導(dǎo)管水平的左向右分流喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強(qiáng),水沖脈胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭16定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防17

實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸中毒18胸片X線改變特點(diǎn)疾病時期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDS19[X線檢查]特征性動態(tài)變化I級：兩肺野普遍透亮度降低（充氣減少），可見均勻散在的細(xì)小顆粒（肺泡萎陷）和網(wǎng)狀陰影（細(xì)支氣管過度充氣）II級：可見支氣管充氣征（支氣管過度充氣），延伸至肺野中外帶III級：病變加重，肺野透亮度更加降低，心緣、膈緣模糊IV級：整個肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯，似禿葉樹支20NormalChest

2122NRDS（小肺、網(wǎng)狀顆粒影）2324Whitelungwithairbronchogramisvisiblebilaterally

2526定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防27鑒別診斷濕肺(wetlung)B族鏈球菌肺炎(groupBstreptococcalpneumonia)膈疝(diaphragmatichernia)28濕肺（wetlung）多見足月兒，為自限性疾病，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等聽診呼吸音減低，可有濕啰音胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影，常見毛發(fā)線一般24～48小時后癥狀緩解消失29濕肺胸片生后2小時見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時后以上改變消失，肺野正常30B組鏈球菌肺炎B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別機(jī)械通氣時所需參數(shù)較低病程與RDS不同31B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分32膈疝陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音X線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位33膈疝（diaphragmatichernia）34定義病因和病理機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防35治療一般治療氧療和輔助通氣PS替代療法關(guān)閉動脈導(dǎo)管36保溫

置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)獗ＷC液體和營養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補(bǔ)充電解質(zhì)病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)一般治療37糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒合理應(yīng)用抗生素原則上不用，必要時根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療38方式鼻導(dǎo)管面罩頭罩吸氧監(jiān)測FiO2、PaO2：防止氧中毒（BPD、ROP）目標(biāo)維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%氧療39持續(xù)氣道正壓（CPAP）作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流指征有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO2≤60mmHg時FiO2＞0.4時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）40持續(xù)氣道正壓（CPAP）方法可經(jīng)鼻塞、面罩或氣管插管初調(diào)參數(shù)鼻塞CPAP PEEP:5cmH2O，F(xiàn)iO20.4參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PEEP1～2cmH2O/次，最高可達(dá)8cmH2OFiO20.05/次，最高可達(dá)0.841持續(xù)氣道正壓（CPAP）維持血?dú)釶aO250～80mmHg

或TcSO290%～95%PaCO2<60mmHg撤離指征FiO2＜0.4及PEEP3cmH2O時，PaO2

＞60mmHg或TcSO2

＞92%CPAP多適用于輕、中度RDS患兒，若其TcSO2或PaO2已符合上呼吸機(jī)指征者，盡早給予機(jī)械通氣治療424344常頻機(jī)械通氣指征FiO2=0.6時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜85%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停初始參數(shù)

PIP20～30cmH2OPEEP4～

6cmH2ORR20～

60bpm Ti0.3～

0.5sFR8～

12L/min45常頻機(jī)械通氣并發(fā)癥肺氣漏慢性肺部疾?。˙PD）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎46氧療47HFOV4849作用改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時內(nèi)）常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(豬肺)PS替代療法50固爾蘇—首個專為新生兒研制的藥品51表面活性物質(zhì)的應(yīng)用時間預(yù)防應(yīng)用：生后即用治療應(yīng)用：最好在生后2小時內(nèi)，6-12小時可再用1次，效果更佳使用方法經(jīng)氣管插管取仰臥位一次性注入氣道內(nèi)注入后用復(fù)蘇囊加壓通氣1～2分鐘

1～2分鐘后癥狀改善52固爾蘇氣管內(nèi)給藥后1分鐘5秒5秒5秒5秒10秒50秒15秒20秒25秒30秒40秒53固爾蘇氣管內(nèi)給藥后2-24分鐘8min54

PS治療前PS治療后

PS治療前后的胸片比較55關(guān)