2020歐洲神經(jīng)病學研究院EAN：昏迷及其他意識障礙指南要點

2020歐洲神經(jīng)病學研究院EAN：昏迷及其他意識障礙指南要點導讀：2020年2月，歐洲神經(jīng)病學研究院（EAN）發(fā)布了昏迷以及其他意識障礙的診斷指南。獲得性腦損傷和急性或意識障礙（DoC）患者的管理通常具有挑戰(zhàn)性。現(xiàn)有支持昏迷和其他DoC診斷決策的證據(jù)有限，但仍在進一步積累中。本指南通過回顧昏迷以及其他疾病評估的科學證據(jù)，總結了床旁檢查技術、功能性神經(jīng)影像學和腦電圖（EEG）診斷的最新建議，強調(diào)了對患者進行徹底和反復的多峰成像評估以檢測評估DoC患者潛在意識的必要性。一、臨床檢查

PICO1-3主要涉及臨床癥狀，PICO4-8為臨床評分量表。

PICO1檢查者是否應該打開患者的眼瞼，以診斷無自發(fā)睜眼的DoC患者的隨意眼球運動？推薦意見：盡管缺乏合格的研究，但要評估隨意眼球運動的跡象，關鍵是使患者的眼睛被動睜開，而不是自發(fā)或刺激引發(fā)的睜眼（低證據(jù)水平，強推薦）。EAN工作組成員的經(jīng)驗表明，忘記這一簡單的建議是可能會漏診閉鎖綜合征。在評估患者意識跡象之前，患者需要適當?shù)乇粏拘?。PICO2醫(yī)生是否應該用鏡子來診斷視覺追蹤？推薦意見：考慮到鏡子是一種方便的床邊工具，建議在DoC患者中始終使用它來診斷視覺追蹤（低證據(jù)水平，強推薦）。在進行視覺追蹤測試時，有必要排除皮質(zhì)性失明、視神經(jīng)結構損傷和中樞/周圍動眼神經(jīng)麻痹。定期的重新評估很重要，因為意識水平可能出現(xiàn)快速波動。如果使用鏡子未引起患者反應，可以使用其他刺激物，例如顯示患者本人/親屬/個人物品的照片。PICO3是否應該觀察自發(fā)性運動行為來診斷DoC患者的意識體征?推薦意見：盡管缺乏合格的研究，但可以觀察并記錄患者自發(fā)運動行為和無意識運動反應，包括拔管、抓鼻子、抓床單、交叉腿和局部活動，因為這些可能反映了更高水平的殘留意識（極低證據(jù)水平，弱推薦）。PICO4應用CRS-R量表診斷DoC患者的意識水平嗎？推薦意見：由于CRS-R量表可免費獲得，建議使用CRS-R對意識水平進行分類（中等證據(jù)水平，強推薦）。PICO5是否應該重復意識水平的行為評估（如果是的話，多久一次）來診斷DoC患者的意識水平？推薦意見：工作組建議用全面無反應性量表（FOUR評分）來評估ICU中DoC患者的意識水平，而不是GCS（中等證據(jù)水平，強推薦）。PICO6是否應該使用全面無反應性量表（FOUR評分）來診斷ICU內(nèi)DoC患者的意識水平？推薦意見：工作組建議用FOUR評分來評估ICU中DoC患者的意識水平，而不是格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）（中等證據(jù)水平，強推薦）。盡管FOUR評分比CRS-R量表敏感度低，但是因為ICU的時間通常有限，而且患者需要插管，對于ICU中的臨床醫(yī)生和護理人員的頻繁評估而言，F(xiàn)OUR評分更為方便。與GCS評分相比，F(xiàn)OUR評分包括了對眼球運動的評估，可以減少閉鎖綜合征和MCS的誤診，并且可以更準確區(qū)分昏迷患者和蘇醒患者。PICO7經(jīng)修訂的NCS-R（NociceptionComaScale-，NCS-R）是否應該用于診斷DoC患者可能出現(xiàn)的不適或痛感癥狀?推薦意見：建議考慮將NCS-R用于對不適癥狀的定期監(jiān)測（極低證據(jù)水平，弱推薦）。二、功能性神經(jīng)影像學

PICO1-3是指靜息狀態(tài)PET和fMRI，PICO4-6是指被動運動和主動運動fMRI模式。PICO1靜息狀態(tài)PET應用于DoC患者潛在意識的診斷嗎？推薦意見：靜息狀態(tài)FDG-PET可作為對無反應患者進行多峰成像評估的一部分（低證據(jù)水平，弱推薦）。PICO2是否應使用靜息狀態(tài)f-MRI來診斷DoC患者的潛在意識跡象？

推薦意見：如果需要使用標準的臨床（結構）核磁共振資料，則建議在多模式評估中加入靜息狀態(tài)f-MRI序列（低證據(jù)水平，弱推薦）。PICO3是否應該使用默認模式網(wǎng)絡來診斷DoC患者的潛在意識跡象？推薦意見：如PICO2所述，建議在提示標準（結構）MRI時，加入靜息狀態(tài)fMRI序列作為多峰成像評估的一部分；但是，默認模式網(wǎng)絡只是幾種靜息狀態(tài)fMRI網(wǎng)絡中的一種，可用于補充DoC患者的行為評估（低證據(jù)水平，弱推薦）。PICO4是否應該使用被動運動fMRI模式來診斷DoC患者的潛在意識跡象？

推薦意見：鑒于所用模式的效應小且存在異質(zhì)性，僅建議在研究中使用被動fMRI模式（低證據(jù)水平，弱推薦）。PICO5主動運動fMRI模式是否應該用于診斷DoC患者的潛在意識跡象？

推薦意見：建議主動運動fMRI模式應被視為非床旁遵循指令的患者多峰成像評估的一部分（中等水平證據(jù)，弱推薦）。主動運動fMRI可使認知運動分離的的患者遵循指令，重要的是，沒有遵循指令并不能證明無意識存在。因此主動運動fMR對檢測昏迷患者的潛在意識有很高的特異性，但靈敏度很低。PICO6應該使用生理刺激和/或熟悉的生理活動來診斷經(jīng)fMRI檢查的DoC患者的潛在意識跡象嗎？

推薦意見：因此，建議在使用功能磁共振成像（fMRI）對DoC患者進行檢查時，應使用生理刺激（極低證據(jù)水平，弱推薦）。三、基于腦電圖的技術：TMS-EEG和誘發(fā)電位PICO1臨床標準腦電圖大體分析能否區(qū)分昏迷和植物狀態(tài)（VS/UWS）與最小意識狀態(tài)（MCS）？推薦意見：對臨床標準腦電圖進行大體分析，可能會檢測到具有殘存意識的患者，特異性高但敏感性差（低證據(jù)水平，強推薦）。PICO2臨床標準EEG（<32個電極）的非可視（即數(shù)值）分析能否區(qū)分昏迷和VS/UWS與MCS？推薦意見：尚不建議對標準腦電圖進行非視覺（即數(shù)值）分析，以區(qū)分VS/UWS和MCS（極低水平證據(jù)，微弱推薦）。PICO3與臨床檢查相比，睡眠腦電圖（EEG）是否有助于區(qū)分昏迷和VS/UWS與MCS？

推薦意見：睡眠腦電圖作為多峰成像評估的一部分，可用于區(qū)分VS/UWS和MCS（低證據(jù)水平，弱推薦）。圖昏迷蘇醒量表修訂PICO4與臨床檢查相比，高密度EEG（如≥32個電極）能否區(qū)分昏迷和VS/UWS與MCS？

推薦意見：作為多峰成像評估的一部分，應考慮對高密度EEG進行定量分析，以區(qū)分VS/UWS和MCS（中等水平證據(jù)，微弱建議）。高密度EEG和低密度EEG的活動模式可識別認知運動分離的患者，讓其遵循指令。高密度EEG對潛在意識的檢測有很高的特異性，但靈敏度很低。

PICO5與臨床檢查相比，認知誘發(fā)電位能否區(qū)分昏迷和VS/UWS與MCS？

推薦意見：區(qū)分VS/UWS和MCS的認知