新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案-農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍-農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案根據(jù)《XX省衛(wèi)生計(jì)生委XX省財(cái)政廳關(guān)于做好2015年新農(nóng)合籌資工作的通知》（X衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕310號(hào)）文件精神和德陽(yáng)市衛(wèi)生局相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，堅(jiān)持以收定支、收支平衡。為了更好地為我市參合農(nóng)民服務(wù)，確保新農(nóng)合在我市健康、平穩(wěn)運(yùn)行，特制定以下方案：

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)：

農(nóng)民每人自籌XXX元，中央、省、市財(cái)政每人補(bǔ)助XXX元，共計(jì)XXX元。

二、補(bǔ)償模式:

基本補(bǔ)償模式：住院統(tǒng)籌補(bǔ)償單病種定額補(bǔ)償門診統(tǒng)籌補(bǔ)償(含一般診療費(fèi)）特殊慢?。ū壤╅T診補(bǔ)償，原有家庭賬戶基金，由家庭成員繼續(xù)使用。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：按照XX市人民政府和什邡市人民政府議定執(zhí)行。

三、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn):

（一）門診補(bǔ)償

1、普通門診補(bǔ)償：醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例為70%，每次門診最高補(bǔ)償衛(wèi)生站不超過(guò)X元、衛(wèi)生院不超過(guò)XX元，全年累計(jì)門診補(bǔ)償每人不超過(guò)XXX元，家庭成員共享。

2、特殊慢病門診補(bǔ)償：補(bǔ)償比例為75%，按月結(jié)算，逾期不補(bǔ)。17種特殊慢病每月和全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線如下：

（1）高血壓3期（心、腦、腎損害），每月門診補(bǔ)償封頂線為XX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXX元；

（2）2型糖尿?。诜幬镏委煟吭麻T診補(bǔ)償封頂線為XXX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXXX元；1型糖尿?。ㄗ⑸湟葝u素藥物治療），每月門診補(bǔ)償封頂線為XXX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXXX元；

（3）結(jié)核病，每月門診補(bǔ)償封頂線為XXX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXXX元；

（4）精神病，每月門診補(bǔ)償封頂線為XX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXX元；

（5）支氣管哮喘，每月門診補(bǔ)償封頂線XX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXX元；

（6）慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病，每月門診補(bǔ)償封頂線XX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXX元；

（7）風(fēng)濕性心臟病，每月門診補(bǔ)償封頂線XX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXX元；

（8）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，每月門診補(bǔ)償封頂線XXX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXXX元；

（9）擴(kuò)張性心肌病，每月門診補(bǔ)償封頂線XX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXX元；

（10）持續(xù)性心房纖顫，每月門診補(bǔ)償封頂線XX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXX元；

（11）癲癇，每月門診補(bǔ)償封頂線XX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXX元；

（12）帕金森綜合癥，每月門診補(bǔ)償封頂線XX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXXX元；

（13）強(qiáng)直性脊柱炎，每月門診補(bǔ)償封頂線XXX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXXX元；

（14）骨關(guān)節(jié)炎，每月門診補(bǔ)償封頂線XXX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXX元；

（15）重癥肌無(wú)力，每月補(bǔ)償封頂線XX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXX元；

（16）慢性腎臟損害，每月門診補(bǔ)償封頂線150元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXX元；

（17）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，每月門診補(bǔ)償封頂線XXX元，全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為XXX元。

為配合開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，將高血壓、糖尿病、精神病等三種特殊慢病實(shí)行年審管理，由病人戶籍所在地衛(wèi)生院負(fù)責(zé)年審，并按基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的工作要求開展健康體檢和動(dòng)態(tài)管理。

3、特殊疾病門診比例補(bǔ)償：按門診醫(yī)藥費(fèi)用的50%予以補(bǔ)償，實(shí)行季度報(bào)賬制度，每年審核一次。特殊疾病門診比例補(bǔ)償病種及標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）惡性腫瘤，每季度最高補(bǔ)償XXXX元；

（2）血液透析，每季度最高補(bǔ)償XXXX元；

（3）肝硬化（失代償期），每季度最高補(bǔ)償XXX元；

（4）慢性病毒性肝炎（抗病毒治療期間），每季度最高補(bǔ)償XX元；

（5）急性心肌梗塞，每季度最高補(bǔ)償XX元；

（6）腦梗死，每季度最高補(bǔ)償XX元；

（7）血友?。毙园l(fā)作期），每季度最高補(bǔ)償XXX元；

（8）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，每季度最高補(bǔ)償XXX元；

（9）唇腭裂，每季度最高補(bǔ)償XXX元；

(10)艾滋病（抗病毒治療期間），每季度最高補(bǔ)償XXX元。

(11)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，每季度最高補(bǔ)償XXXX元。

4、一般診療費(fèi)補(bǔ)償：參合農(nóng)民在什邡市人民醫(yī)院、什邡市中醫(yī)院發(fā)生的門（急）診診查費(fèi)，新農(nóng)合基金支付為6元/人次/療程；參合農(nóng)民在定點(diǎn)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院發(fā)生的一般診療費(fèi)，新農(nóng)合基金支付確定為10元/人次/療程，全部納入補(bǔ)償范圍；在定點(diǎn)村衛(wèi)生站發(fā)生的一般診療費(fèi)，確定為5元/人次/療程，其中新農(nóng)合將4.5元納入報(bào)銷范圍，個(gè)人負(fù)擔(dān)0.5元。

在同一次門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷中，只享受一次門診補(bǔ)償。如已經(jīng)報(bào)銷了特殊慢?。ū壤┭a(bǔ)償，不同時(shí)享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

（二）住院補(bǔ)償

1、在市內(nèi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院自付100元，可報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷85%；在市內(nèi)定點(diǎn)綜合醫(yī)院和其他醫(yī)院住院自付XXX元(什邡市人民醫(yī)院自付XX元），可報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷70%；在什邡市外德陽(yáng)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院自付XX元，可報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷60%；在XX市外定點(diǎn)醫(yī)院住院自付XXX元，可報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷50%；在什邡市外未定點(diǎn)的醫(yī)院住院自付XX元，可報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷40%。

人民醫(yī)院傳染科、中醫(yī)院、保健院及精神病醫(yī)院納入?？漆t(yī)院管理，起付線為XX元，可報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷75%。

2、中藥飲片、國(guó)家基本藥物在原報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上提高5%報(bào)銷。

3、提高農(nóng)村居民重大疾病保障水平工作按照《四川省衛(wèi)生廳XX省財(cái)政廳XX省民政廳XX省發(fā)展和改革委員會(huì)關(guān)于印發(fā)四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案（試行）的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號(hào)）和《省衛(wèi)生計(jì)生委省財(cái)政廳省發(fā)改委關(guān)于將兒童苯丙酮尿癥納入新農(nóng)合提高重大疾病醫(yī)療保障水平范圍的通知》川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕167號(hào)文件精神執(zhí)行。

4、根據(jù)XX市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《XX市新農(nóng)合市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)工作實(shí)施方案（試行）》的通知（德市衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕540號(hào)文件）精神要求，XX市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：德陽(yáng)市人民醫(yī)院、XX市第二人民醫(yī)院、XX市口腔醫(yī)院、XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、XX五醫(yī)院、XX市第六人民醫(yī)院、XX市精神衛(wèi)生中心、XX眼科醫(yī)院、XX骨科醫(yī)院、德陽(yáng)腫瘤醫(yī)院。

5、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、成都軍區(qū)總醫(yī)院、四川省八一康復(fù)中心。

6、按省、市有關(guān)規(guī)定，在XX市范圍內(nèi)住院的，實(shí)行住院互認(rèn)制度。

7、住院床位費(fèi)按最高10元/天予以報(bào)銷。

（三）專項(xiàng)定額補(bǔ)償

1、住院分娩，每例補(bǔ)償XXX元；

2、白內(nèi)障摘除術(shù)，每例（每只眼睛）補(bǔ)償XXX元；

3、腎功衰血液透析，每次定額補(bǔ)償XXX元；

4、體外沖擊波碎石，每次定額補(bǔ)償XXX元；

5、犬傷門診（使用狂犬疫苗），每療程定額補(bǔ)償XX元。

（四）封頂線和最高補(bǔ)償比例

住院基本補(bǔ)償全年累計(jì)總額每人最高不超過(guò)XXXXXX元；封頂補(bǔ)償額原則上不超過(guò)醫(yī)藥總費(fèi)用的90%（國(guó)家有特殊規(guī)定的除外）。

四、不予報(bào)銷的范圍：

(一)服務(wù)項(xiàng)目類

1、院際會(huì)診費(fèi)、專家門診掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)和費(fèi)用清單費(fèi)等。

2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

3、就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)。

4、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、特需生活服務(wù)費(fèi)。

5、陪住費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)。

6、未經(jīng)物價(jià)部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目費(fèi)用。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定以外的體檢項(xiàng)目。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

3、高新儀器檢查費(fèi)（普通B超、彩色超聲多普勒、CT、心、腦電圖除外），置入材料（心臟起搏、人工關(guān)節(jié)、高新固定材料等）。

4、非一次性使用或選擇性使用的醫(yī)用材料、檢驗(yàn)試劑等。

（四）治療項(xiàng)目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2、除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植術(shù)。

3、近視、失聰、口吃矯正、正頜、鑲牙治療。

4、氣功療法、音樂(lè)療法、心理治療、心理咨詢、工娛治療、行為矯正、運(yùn)動(dòng)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、各種理療等輔助性治療項(xiàng)目。

5、物理治療項(xiàng)目每天超過(guò)一個(gè)計(jì)價(jià)單位的費(fèi)用。

6、除腦癱肢體訓(xùn)練、截癱肢體訓(xùn)練以外的其他康復(fù)類項(xiàng)目費(fèi)用。

7、中醫(yī)及民族醫(yī)診療項(xiàng)目每天超過(guò)兩個(gè)項(xiàng)目及每個(gè)項(xiàng)目超過(guò)兩個(gè)計(jì)價(jià)單位的費(fèi)用。

（五）其他

1、各種不育(孕)、性病及性功能障礙的醫(yī)療費(fèi)用。

2、各種研究性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

3、違法犯罪、斗毆、酗酒、自傷自殘、吸毒、麻醉品成癮、交通事故（如汽車、摩托車、助力自行車等機(jī)動(dòng)、助動(dòng)車輛所致的損傷）、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

4、用血時(shí)所收取的押金、補(bǔ)償金管理費(fèi)等費(fèi)用。

5、工傷醫(yī)療費(fèi)用。

6、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》規(guī)定以外的藥品費(fèi)，不予報(bào)銷。

7、XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室規(guī)定不予報(bào)銷的診療項(xiàng)目及藥品。

五、部分報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用范圍

1、應(yīng)用x—射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、高壓氧艙治療、激光治療（如心臟激光打孔）、射頻治療（如心臟射頻消融、椎間盤突出射頻、消融治療）、免疫治療（如抗腫瘤細(xì)胞免疫療法）、核素內(nèi)照射治療，按醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%納入可報(bào)銷范圍。

2、什邡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室規(guī)定的其它診療項(xiàng)目及藥品。

六、就醫(yī)和報(bào)銷

1、在市內(nèi)就醫(yī)實(shí)行“一證通”，憑《什邡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》就可在市內(nèi)任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院就醫(yī)；若因病情需要或本市醫(yī)院設(shè)備或技術(shù)條件所限轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，應(yīng)由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，在XX市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和四川省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參合患者分別按照各級(jí)相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。在未運(yùn)行即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診患者，出院后憑出院證、費(fèi)用清單、住院發(fā)票原件（報(bào)銷聯(lián)），回戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作醫(yī)療補(bǔ)償結(jié)算處報(bào)銷。

2、在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院的報(bào)銷補(bǔ)償實(shí)行網(wǎng)絡(luò)在線審核、就地結(jié)算報(bào)銷補(bǔ)償制，門診患者繳費(fèi)時(shí)即可報(bào)銷，住院患