DCB使用前后冠狀動脈夾層的評估與處理策略

DCB使用前后冠狀動脈夾層的評估與處理策略目前“介入無植入”理念已被越來越多的臨床醫(yī)生所接受，藥物涂層球囊（DCB）也是這一理念最直觀的展現(xiàn)。近年來，隨著DCB臨床應(yīng)用的增多，其適應(yīng)證相應(yīng)有所調(diào)整，同時(shí)也讓廣大臨床醫(yī)師對于冠脈夾層有了更深入的認(rèn)識。

冠心病介入治療發(fā)展歷程

冠心病介入治療歷經(jīng)數(shù)年發(fā)展，從單純球囊擴(kuò)張時(shí)代、裸金屬支架時(shí)代、藥物洗脫支架時(shí)代到如今的“介入無植入”時(shí)代，器械的更迭與革新均具備每一個時(shí)代最為顯著的特點(diǎn)。DCB作為冠心病介入器械的典型代表之一，目前已成為支架內(nèi)再狹窄（ISR）的首選治療方法。隨著DCB臨床應(yīng)用數(shù)量的增多，其臨床適應(yīng)證也在不斷拓展，相關(guān)研究提出，DCB治療在合并糖尿病及高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者中，可能較藥物洗脫支架（DES）更具優(yōu)勢；在小血管病變、分叉病變、大血管病變等各種原位病變的介入治療中同樣具有廣闊的應(yīng)用前景；除此之外，DCB的廣泛使用也進(jìn)一步加深了醫(yī)生對介入相關(guān)冠狀動脈夾層的理解和認(rèn)識。

DCB使用前預(yù)處理后夾層

冠脈夾層遵循NHLBI標(biāo)準(zhǔn)分為A-F型，其中A型與B型夾層閉塞率與惡化程度較小，C-F型夾層則提示患者病情較為危重，是臨床處理的難點(diǎn)。但近年來隨著器械與技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)生認(rèn)知的提高，冠脈夾層已經(jīng)處于可控狀態(tài)。早期PTCA時(shí)代就已開展了PTCA術(shù)后夾層分型與患者預(yù)后相關(guān)的研究（圖1），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B型夾層與無夾層的患者相比不增加死亡率，且手術(shù)成功率高達(dá)93.7%；而C-F型夾層患者的總體臨床成功率為38%，并極易出現(xiàn)心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。圖1.C-F型夾層患者的總體臨床成功率為38%到支架時(shí)代，RECIPE研究也針對DES植入后未處理夾層的發(fā)生率與轉(zhuǎn)歸展開了研究（圖2），研究表明，植入DES后未處理的夾層可能會對早期和中期隨訪均產(chǎn)生嚴(yán)重不良的臨床影響。圖2.RECIPE研究主要研究結(jié)果而步入DCB時(shí)代后，經(jīng)充分預(yù)處理后，冠脈夾層已處于可控狀態(tài)。2018年發(fā)表于Circulation

上的一項(xiàng)探究DCB前預(yù)處理后夾層和TIMI血流分布情況的研究（圖3）顯示，預(yù)處理后87%患者為A型或B型夾層，13%患者為C-F型夾層，TIMI3級血流率高達(dá)97.5%，再次證實(shí)了夾層的可控性。圖3.TIMI3級血流成功率高達(dá)97.5%而2021年7月發(fā)表的一項(xiàng)研究也證實(shí)DCB治療后管腔擴(kuò)大機(jī)制與OCT下發(fā)現(xiàn)薄纖維帽粥樣硬化斑塊（TCFA）和延伸至中膜的夾層明確相關(guān)，即TCFA斑塊、B型夾層與OCT下夾層延伸至中膜是DCB后管腔擴(kuò)大的預(yù)測因素（圖4）。因此，對于臨床醫(yī)生而言，必須辨證認(rèn)識夾層，并根據(jù)患者的情況合理應(yīng)對。圖4.DCB后管腔擴(kuò)大預(yù)測因素DCB前病變預(yù)處理技術(shù)

病變充分預(yù)處理是DCB介入無植入的關(guān)鍵步驟，但DCB的病變預(yù)處理與DES不同，其原因在于DCB的即刻成功率與遠(yuǎn)期療效與預(yù)處理具有相關(guān)性。因此，DCB臨床應(yīng)用專家共識（德國-意大利-中國-亞太）均明確提出：DCB術(shù)前預(yù)處理應(yīng)滿足（1）殘余狹窄小于30%（2）C型以下夾層（3）TIMI3級血流2015年的一項(xiàng)研究證實(shí)ISR病變前充分預(yù)處理能減少靶病變血運(yùn)重建（TLR）的發(fā)生，這一結(jié)果提示眾多術(shù)者，介入治療時(shí)應(yīng)充分預(yù)擴(kuò)張，支架邊緣處同樣需小心謹(jǐn)慎處理。此外，PASSWORD研究結(jié)果也表明，對于適合DCB的原位病變而言，使用棘突球囊進(jìn)行預(yù)處理后，患者靶病變失?。═LF）率較低。也正是基于這些臨床證據(jù)，2020DCB國際共識第三次報(bào)告中對病變預(yù)處理的建議中提到，處理復(fù)雜病變時(shí)使用特殊球囊以及輔助技術(shù)可以提升預(yù)處理效果，有益于提升手術(shù)效果，改善患者預(yù)后。預(yù)處理后病變評估技術(shù)為更好地把握DCB適應(yīng)證，預(yù)處理后還需認(rèn)真評估造影結(jié)果，因此基于功能學(xué)及影像學(xué)結(jié)果的夾層評估對患者而言同樣至關(guān)重要。尤其對于DCB-onlyPCI患者而言，可考慮在冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，以此來保證手術(shù)安全、可行且有效。OCTOPUS-2四期臨床可行性研究（圖5）評估了FFR指導(dǎo)下使用PCB而不用支架治療原位病變擇期PCI的安全性與可行性，最終結(jié)果表明，對于FFR＞0.8的A型或B型非限制血流小夾層無需植入支架，且6個月臨床結(jié)果良好。但值得注意的是，國外也有相關(guān)研究表明，預(yù)處理后FFR測值與造影病變特征之間存在大量不匹配（圖6），因此，在有條件的情況下，可以在采取DCB-only策略時(shí)、行球囊擴(kuò)張后，在評估造影的基礎(chǔ)上測量FFR，將更為安全有效。圖5.OCTOPUS-2四期臨床可行性研究的研究路徑圖6.FFR測值與造影病變特征之間存在不匹配除造影以及功能學(xué)檢測外，腔內(nèi)影像學(xué)同樣可以幫助優(yōu)化DCB治療，無論是支架內(nèi)再狹窄病變，或是原位病變，腔內(nèi)影像學(xué)都能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供重要信息：例如，DCB后采用OCT可以評估藥物吸附及夾層的變化，或評估ISR病變新生內(nèi)膜的類型與DCB的效果等，有助于手術(shù)的下一步開展。DCB使用后冠脈夾層

DCB使用后的冠脈夾層同樣需密切關(guān)注。對于ISR病變患者而言，DCB使用后冠脈夾層普遍存在，且主要位于術(shù)前病變最嚴(yán)重的位置，但由于這些夾層在冠脈造影下并不明顯，所以未進(jìn)行補(bǔ)救性支架置入，到后期隨訪時(shí)也會發(fā)現(xiàn)，所有這些夾層都已完全愈合，支架內(nèi)恢復(fù)了“近圓形”管腔表面，即造影下未見的夾層往往無需處理，且預(yù)后情況一般較好。一項(xiàng)探究DCB使用后未處理的非限制血流夾層的轉(zhuǎn)歸研究（圖7），結(jié)果表明，93.8%的夾層在隨訪造影時(shí)完全愈合，且不增加晚期管腔丟失（LLL）和靶血管失?。═VF）風(fēng)險(xiǎn)，其中晚期管腔丟失僅為0.14（-0.14-0.42）mm；9個月后復(fù)查也可以觀察到內(nèi)膜愈合、管腔面積增加和斑塊穩(wěn)定性改善的現(xiàn)象。因此，在急性期不出現(xiàn)病情加重與冠脈閉塞情況下，DCB有利于冠脈夾層的修復(fù)。圖7.DCB術(shù)后遺留夾層6個月后造影轉(zhuǎn)歸以及依據(jù)夾層的LLL累積頻率分布曲線總

結(jié)

對